kumpulan askep

Jumat, 18 Desember 2009

askep pd klien dg Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Asuhan Keperawatan pada Tn. K. S

Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Di Ruang Sakura RSUD Sragen

Pengkajian

1. Tanggal Pengkajian : 16 Juni 2009 Pukul : 09.30 WIB

2. Identitas Klien

Nama : Tn. K. S

Umur : 83 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta (petani)

Alamat : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi

Dx. Medis : Dispneu PPOK

Tanggal Masuk : 15 Juni 2009

No. Register : 258164

3. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 38 tahun

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Alamat : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi

Hubungan dg Klien: Anak

Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada perut bagian atas seperti tertarik saat
batuk skala nyeri 6.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan perit sakit dirasakan sejak beberapa hari yang lalu.
Klien adalah pasien pindahan dari ruang Melati dan ICU.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang sama tapi tidak sampai dirawat di RS.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya ada riwayat penyakit hipertensi.

5. Pola Fungsi Kesehatan

Pola Persepsi Kesehatan

Klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika salah satu anggota keluarganya ada yang sakit
Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum sakit : klien mengatakan makan rutin 3x sehari dan minum 7-8 gelas per hari

Selama sakit : klien mengatakan tidak nafsu makan, makanan dari RS hanya habis ½ porsi dan minum 1
gelas air putih hangat serta 1 gelas susu.

Pola eliminasi

Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar dengan BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek,
bau khas, berwarna kuning kecoklatan serta BAK 5x sehari kuning jernih, bau khas.

Selama sakit : klien mengatakan BAK 4x sehari lancar berwarna kuning

jernih, bau khas serta BAB 1x sehari bahkan 2 hari 1x dengan konsistensi padat berwarna kuning
kecoklatan, bau khas.

Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur ±8-10

jam/hari,dengan posisi tidur miring dan terlentang, sering mengalami susah tidur bila malam hari
terbangun.

Selama sakit : klien mengatakan istirahat tidur selama sakit ±5-8 jam/hari, dengan posisi tidur miring dan
terlentang dengan bagian kepala agak ditinggikan, sering terbangun bila merasakan sesak nafas dan
nyeri di perutnya

Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Selama sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas tapi dengan bantuan anaknya/ orang lain

Pola hubungan dan peran

Sebelum sakit : klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik

dengan keluarga, dan tetangga-tetangganya

Selama sakit : klien mengatakan saat sakitpun klien masih mempunyai hubungan yang baik dengan
keluarga, dan tetangga-tetangganya

Pola konsep diri

Body image : klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang

dideritanya

Harga diri : klien mengatakan ingin diperhatikan

Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh

Peran : klien mengatakan perannya adalah sebagai seorang suami,

ayah, dan kakek

Identitas diri : klien mengatakan, klien adalah seorang laki-laki sebagai

seorang petani, sudah menikah, dan mempunyai 3 anak, serta 4 cucu

Pola sensori dan kognitif

Klien sadar/ composmentis, dapat berbicara normal,interaksi sesuai, pendengaran tidak terganggu/
normal, penglihatan normal, klien melakukan masase pada bagian yang nyeri untuk mengurangi rasa
nyeri

Pola reproduksi seksual

Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada kelaminnya, klien menyatakan mengikuti KB, dan
mengatakan hubungan suami istri baik-baik saja

Pola penanggulangan stress

Sebelum sakit : klien mengatakan jika ada masalah kadang bercerita

dengan istri dan anak-anaknya.

Selama sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS permasalahan

kesehatan yang dialaminya sedikit demi sedikit teratasi meskipun kadang-kadang rasa sesak dan nyeri
hilang timbul. Klien juga mengatakan sangat diperhatikan oleh keluarganya

Pola nilai dan kepercayaan

Klien mengatakan beragama Islam, tidak ada larangan pada pasien untuk ttap beribadah selama dirawat
di RS.
Pemerikasaan Fisik

1. Keadaan Umum : Klien tampak pucat

2. TTV

TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 28 x/menit

S : 360C

3. Kepala : rambut beruban, pendek, lurus, tidak ada lesi

4. Wajah : keriput, pucat

5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

6. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,bentuk mata bulat,

7. Hidung : tidak ada polip, lurus, bersih

8. Mulut : kering, simetris, tidak sumbing, bersih

9. Telinga : tidak ada serumen, simetris

10. Dada :

a. Paru-paru

§ Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada kiri

§ Palpasi : vocal fremitus simetris

§ perkusi : sonor-sonor

§ Auskultasi : ada suara tambahan, wheezing (+)

b. Jantung

§ Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak

§ Palpasi : ictus cordis tidak teraba

§ Perkusi : batas jantung tidak melebar

§ Auskultasi : tidak ada bising

c. Abdomen

§ Inspeksi : perut lebih rendah daripada dada, bersih

§ Auskultasi :suara peristaltic usus 7x/ menit

§ Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut bila bersamaan

dengan batuk

§ Perkusi : turgor kulit baik

11. Genetalia : tidak terpasang DC

12. Muskuloskeletal

- Ekstremitas atas : tangan kanan terpasang infuse, tidak ada oedem

- Ekstremitas bawah: kaki dapat digerakkan, kekuatan otot 5

13. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 12 Juni 2009

No.

Pemeriksaan Lab

Hasil

Normal

Keterangan

1.

Glukosa Sewaktu

180

2.

SGOT
36

L : <37 u/l

W : < 31 u/l

Normal

3.

SGPT

37

L : <42 u/l

W : <32 u/l

Normal

4.

Ureum
98,6

10-50 mg %

Meningkat

5.

Kreatinin

1,08

L : 0,6 - 1,1 mg %

W : 0,5 – 0,9 mg %

Meningkat

6.

WBC

18

4,8 - 10,8 X 103/ ul

Meningkat

7.

HGB

11

14 – 18 g/dl

Menurun

14. Terapi

Infus RL 20 tetes/menit (mikro) + II ampul Aminophilin

Injeksi :

- Dexamethasone 3x1 ml

- Ranitidin 2x2 ml

- Metoclopramide 1x2 ml
- Gentamicin 2x80 mg

- Cefotaxim 1x1 gr

O2 : 3-4 liter/menit

No

Tgl/ jam

Data Fokus

Problem

Etiologi

TTD

1
16/6/2009

09.45 WIB

DS :

- Klien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak

DO :

TD: 130/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR :28 x/menit

S : 360C

- Adanya penggunaan otot bantu perut dalam bernafas

- Batuk produktif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Adanya penumpukan sekret

16/6/2009

10.30 WIB

DS :

- Klien mengatakan nyeri pada perut bagian atas

DO :

- Wajah klien tampak pucat

- P : Batuk

- Q : Seperti tertarik

- R : pada perut bagian atas

- S : Skala nyeri 6
- T : Saat batuk

Nyeri akut

Retraksi otot abdominal

I. Analisa Data

II. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya penumpukan secret ditandai dengan batuk produktif

2. Nyeri akut b.d retraksi otot abdominal ditandai dengan penggunaan otot bantu perut untuk usaha
bernapas

III. Intervensi

Tanggal : 16/6/2009 jam : 10.45 WIB

No

Dx

Tujuan dan KH
Intervensi

Rasionalisasi

TTD

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam sesak nafas klien berkurang, dengan KH :

- RR : 16-20 x/ menit

- Sianosis tidak ada

- Suara tambahan berkurang

- Dahak pasien berkurang

- Jalan nafas paten

1. Observai TTV
2. Beri O2 (melalui kanul O2, 3-5 l/ menit)

3. Ajarkan batuk efektif & postural drainage

4. Kolaborasi dengan dokter

1. Untuk mengetahui status TTV pasien

2. Untuk mengetahui pemenuhan oksigenasi

3. Untuk mengurangi secret

4. Untuk mengetahui terapi yang dibutuhkan pasien

II

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri pasien berkurang, dengan KH :

- Nyeri pasien berkurang, skla nyeri 1-2

- Wajah pasien tampak rileks

1. Observasi TTV

2. Kaji lokasi & skala nyeri (PQRST)

3. Ajarkan teknik relaksasi

4. Kolaborasi dengan dokter

1. Untuk mengetahui status TTV pasien

2. Untuk mengetahui lokasi & skala nyeri

3. Untuk mengurangi nyeri

4. Untuk mengetahui terapi yang dibutuhkan pasien

IV. Implementasi

No

Tgl/ jam
Dx

Tindakan

Respon Klien

TTD

16/6/2009

Jam 10.00

Mengukur TTV

DS : klien mengatakan bersedia untuk diukur TTVnya

DO :

KU :Composmentis
TD : 150/ 70 mmHg

RR : 24x/menit

N : 96 x/ menit

S : 36oC

Jam 10.10

Melakukan postural drainage

DS : klien mengatakan lega karena dahak dapat keluar

DO : dahak klien keluar

Jam 10.20

Memberi O2 3-5 l/ menit dengan kanul

DS : Klien mengatakan lega atau mudah dalam bernafas

DO : klien tampak nyaman

Jam 10.30

II

Mengkaji skala

DS :klien mengatakan perutnya seperti tertindih

DO :skala nyeri 4-6

Jam 10.45

Memberi posisi nyaman (memberi stimulasi & kompresisasi)

DS : klien mengatakan nyeri di perutnya berkurang

DO : klien tampak nyaman

Jam 11.00

Mengajarkan teknik relaksasi

DS : klien mengatakan nyeri di perutnya berkurang

DO : klien tampak rileks

Jam 12.15

Memberi injeksi Ranitidin 2x2 ml

DS : klien mengatakan bersedia untuk diinjeksi

DO : klien kooperatif

Jam 14.10

OPERAN JAGA

Jam 14.20

Mengukur TTV

DS : klien mengatakan bersedia untuk diukur TTVnya

DO :

RR : 22 x/menit
S : 37oC

TD : 110/80 mmHg

N : 96 x/menit

Jam 15.30

II

Memberi makan bubur dan minum air putih hangat

DS : klien mengatakan nafsu makan tidak berubah yakni klien dapat menghabiskan 1 porsi makan yang
diberikan RS

DO : klien menghabiskan 1 porsi makanannya & 1 gelas air hangat

Jam 16.00

Memberi injeksi Ranitidin 2x2 ml

DS : klien mengatakan bersedia untuk diinjeksi

DO : klien kooperatif

V. Evaluasi

No

Tanggal/jam

Dx

Catatan Perkembangan
TTD

16/6/2009

Jam 16.00

S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas

berkurang

O:

TD : 150/70 mmHg, S :36oC

RR : 22 x/menit, N : 96 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV

- Observasi kebutuhan O2

- Beri posisi postural drainage (bila perlu)

- Ajarkan batuk efektif

- Kolaborasi dengan dokter

17/6/2009

Jam 05.00

S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas

berkurang

O:
TD : 110/80 mmHg, N : 104 x/menit

RR : 22 x/menit, S : 37oC

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilajutkan

- Observasi TTV

- Observasi kebutuhan O2

- Beri posisi postural drainage (bila perlu)

- Ajarkan batuk efektif

- Kolaborasi dengan dokter

Jam 10.30

II

S : klien mengatakan nyeri di perutnya sudah

berkurang

O : klien tampak rileks, skla nyeri 1-2

A : masalah teratasi

P : intervensi dipertahankan

- Observasi TTV

- Beri posisinyaman

- Ajarkan teknik relaksasi

- Kolaborasi dengan dokter

KUMPULAN ASKEP di 04.54

96 komentar:

erik julianto17 Maret 2016 06.22