Isi Borang IGD Juni

Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Kas, 69 th

Diagnosis GEA
Tindakan Medis Infus
Isi Data Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj ranitidine 2x50mg IV
Inj ondansentron 3x4mg IV
PO attapulgite 2 tab/BAB (max 12 tab/hari)
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh diare sejak semalam, hari ini diare 5x
dalam sehari. Mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun, minum
sedikit. Pasien juga mengeluh lemas. Demam (-). Nyeri perut melilit
hilang timbul.
Pemeriksaan fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/80, HR 98, RR 20, Suhu 37,2
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –
Leher: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Thorax:
c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur –
p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel
Extremitas: akral hangat, sianosis -
Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Ai, 25 th
Diagnosis G1P0A0 H 31minggu + PEB + ISK
Tindakan Medis -
Inj ceftriaxone 1 gr
Inj dexamethasone 2X5mg
Inj MgSO4 4 gr
PO nifedipine 3x10mg
Rujuk untuk persiapan NICU
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak 4 hari. Darah dari
jalan lahir (+), flek-flek. Air dari jalan lahir (-). Pasien juga mengeluh BAK
darah 2 hari.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/100, HR 100, RR 20, Suhu 36,4
Thorax:
Abdomen: TFU 25 cm, DJJ 148x/menit, his 2x15’/10 menit
Genital: VT posrtio lunak, eff 75%, preskep
Extremitas: akral hangat, sianosis –
Proteinuri +
Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Bu, 64 th
Diagnosis PPOK, HT
Tindakan Medis infus
Isi Data Penatalaksanaan O2 NRM 10lpm
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
PO captopril 25mg SL extra
PO amlodipine 1x10mg
PO ambroxol 3x30mg
Konsul Sp.P
-Nebu combivent 3x berturut-turut tiap 20 menit selama 1 jam, lanjut
per 8 jam
- O2 NRM 10 lpm (target saturasi 92-96%)
-IVFD RL 10 tpm
- Inj levofloxacine 750mg/24jam
Inj ceftriaxone 2gr/24jam
Inj MP 30mg/8jam
Inj furosemide 1amp/12jam
Inj ranitidine 50mg/12jam
PO ambroxol 3x30mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh batuk 3 bulan, berdahak warna putih.
Pasien mengeluh sesak. Badan dirasa tambah kurus, keringat malam (-),
Pasien riwayat merokok lama.
Pemeriksaan Fisik:
KU: sesak
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 200/120, HR 98, RR 24, Suhu 36,4
Thorax:
Laboratorium:
Hb 11.6
Leu 16200
Tro 425000
LED 40
Hct 37.5
Bas 0,2
Eos 0,7
Neu 90,6
Limf 4,5
Mono 4,0
GDS 123
Rontgen thorax PA
Tidak tampak konsolidasi
Sela iga melebar
Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. K, 44 th
Diagnosis Vulnus amputatum digiti III-IV manus dextra
Tindakan Medis Jahit
Isi Data Penatalaksanaan Jahit situasi
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Inj ketorolac 2x30mg IV
Konsul Sp.B:
inj ceftriaxone 1 gr
Inj ketorolac 30mg
Siapkan operasi repair
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post terkena pemotong rumput pada jari tangan
kanan. Perdarahan banyak. Nyeri (+), mati rasa (-), kesemutan (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/70, HR 82, RR 20, Suhu 36,8
Thorax:
Status lokalis digiti IV manus Dextra : bone exposed (+), bleeding aktif
(+), vulnus amputatum 1 ruas jari
Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Ko, 55 th
Diagnosis Dyspepsia, HT, cephalgia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO antasida 3x1 tab ac
PO omeprazole 2x20mg ac
PO sucralfat syr 3x10cc
PO Amlodipine 1x10mg
PO ondansentron 3x4mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh mual dan muntah setiap makan sejak 3
hari SMRS. Nyeri perut bagian ulu hati (+). Pusing nyut-nyutan. Lemas
karena tidak bisa masuk makanan.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/100, HR 87, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel, NT epigastrium (+)
Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. Sud, 7 th, BB 19kg
Diagnosis Febris + urtikaria
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Vit c 1x1 tab
Stop amoxicillin
Obat PCT dan dexa + ctm lanjut
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien dikeluhkan demam naik turun 2 hari. Mual (+). Nafsu
makan masih baik. Pasien sudah diperiksakan dan mendapat obat
panas, amoxicillin, dexamethasone, dan CTM. Pasien juga dikeluhkan
bentol-bentol di muka setelah minum obat.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 88, RR 20, Suhu 37,6
Thorax:
Abdomen: flat, BU (+) N, hipertimpani, soepel
Edukasi:
-kemungkinan alergi antibiotik
-jika demam tidak turun segera ke dokter
Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Ha, 68 th
Diagnosis BPH
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Ganti DC
PO asam mefenamat 3x500mg prn nyeri
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri pada kelamin yang terpasang selang
kencing. Keluar darah di selang kencing. Air kencing juga rembes dari
selang kencing. Riwayat BPH rencana TURP tgl 8-5-2020. Mual muntah
(-), demam (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/90, HR 88, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Genital : terpasang DC
Tanggal 2-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. NR, 50 th
Diagnosis GEA, dyspepsia, dehidrasi
Tindakan Medis Pasang infus
Isi Data Penatalaksanaan IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
PO attapulgite 2 tab/bab (max 12 tab/hari)
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut bagian ulu hati sejak pagi.
Pasien juga mengeluh mual muntah 3x dalam sehari. Pasien diare 5x
dalam sehari, tidak berlendir dan tidak berdarah
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 94/60, HR 100, RR 18, Suhu 36,5
Thorax:
Tanggal 2-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. D, 74 th
Diagnosis DM, vertigo, dyspepsia
Inj novorapid 16 IU sliding scale
PO dipenhidramin 4x25mg
PO betahistine mesylate 3x12mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh pusing berputar, mual (+), muntah (+).
Perut terasa tidak nyaman. Batuk (-), Sesak (-), Demam (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 152/86, HR 76, RR 20, Suhu 36,3
Thorax:
GDS: 373 mg/dl
Tanggal 2-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Yu, 37 th
Diagnosis GEA
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO attapulgite 2 tab/BAB (max 12 tab/hari)
PO ondansentron 3x2mg prn mual muntah
PO gitas plus 3x1 kaplet
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut sejak sore. Diare 3x sejak sore.
Mual (+), muntah (-). Diare berlendir, tidak berdarah
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 127/89, HR 86, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 2-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Sdr. Am, 23 th
Diagnosis Intoksikasi
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan O2 3 lpm
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj omeprazole 40mg/24jam
Pasang NGT bilas lambung 500cc NaCl
PO Norit (karbon aktif) 125mg x 8 tab
Konsul DPJP
-inj ceftriaxone 1x2gr
-inj ondansentron 2x1
-inj mecobalamin 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post minum air sabun. Pasien mengeluh lemas, mual
muntah (+). Sabun yang diminum (sabun colek + sabun merk rinso +
sabun mandi)
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-4-6
TD 110/70, HR 78, RR 20, Suhu 36
Pupil isokor
Thorax:
Laboratorium:
Hb 16,3
Leu 11500
Tro 337000
LED 27
Hct 48
Baso 0,5
Eos 0,9
Neu 81,3
Limf 12,1
Mono 5,2
GDS 85
Tanggal 2-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Oom, 38 th
Diagnosis athralgia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO analsik 3x1 kaplet
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri pada punggung hingga tidak bisa
tidur sejak kemarin. Riw jatuh (-), nyeri tidak menjalar.
RPD: HT (+) rutin minum obat
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/100, HR 100, RR 20, Suhu 36,8
Thorax:
Tanggal 2-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Sud, 66 th
Diagnosis Obs vomiting
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh mual muntah sejak kemarin. Muntah > 5x
dalam sehari, setiap makan muntah. BAB cair hari ini 1x. Pusing (+),
demam (-), BAK normal.
RPD: DM
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/80, HR 88, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Tanggal 3-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. T, 45 th
Diagnosis KAD
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan O2 NRM 10 lpm
IVFD NaCl loading 500cc
Insulin sliding scale 20 IU
Cek GDS/6jam
Pasang DC
Pasang NGT
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan sesak. Riw DM
Pemeriksaan Fisik:
KU: sesak
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 90/60, HR 88, RR 20, Suhu 36,7
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –, nafas kussmaul
Thorax:
GDS stick: High

Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Sdr. Ja, 22 th
Diagnosis ISPA
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO Vit becom C 2x1 tab
PO Zinc 1x20mg
PO ambroxol 3x30mg
PO paracetamol 3x500mg
Pasien menolak rawat inap

Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh suara serak sejak 2 minggu. Nyeri
tenggorokan (+). Batuk berdahak warna putih kekuningan. Sesak (-).
Pasien sudah berobat namun tidak membaik karena pasien tidak bisa
minum obat tablet. Riwayat bepergian disangkal, riwayat keluarga dari
luar kota disangkal, keringat malam (-), demam (-), BB menurun (-),
batuk darah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/70, HR 86, RR 20, Suhu 37,1
Thorax:
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. SM, 32 th
Diagnosis G3P1A1 uk 40 minggu dengan kala 1 lama
Tindakan Medis -
Konsul Sp.OG
- hasil CTG baik
- pro induksi
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien hamil ke 3, keguguran 1x, hamil usia 40minggu.
Mulas (+), kenceng-kenceng. Keluar air (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: kesakitan
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/70, HR 70, RR 20, Suhu 36,5
Thorax:
Abdomen: his (+) 3x10’x30’’
Genitalia: VT pembukaan 8 cm, portio edem, KK (-), kepala hodge 1,
caput hodge 2
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Hil, 45 th
Diagnosis Trauma genu sinistra
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO asam mefenamat 3x500mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post jatuh dari sepeda motor. Nyeri (+), kesemutan
(-), mati rasa (-), darah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/90, HR 92, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Status lokalis region genu (S)

Hiperemis (-), oedema (-), Hipoestesi (-), ROM terbatas karena nyeri
Rontgen Genu S AP/lat : tidak tampak tanda fraktur
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. MP, 8 th, BB 22 kg
Diagnosis Fever, GEA dengan dehidrasi ringan-sedang
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD Asering 20tpm
Inj paracetamol 3x250mg IV (jika demam)
PO L-bio 1x1 sachet
PO zinc 1x20mg (10 hari)
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh mual muntah 4x, BAB cair 4 hari, demam
4 hari tidak membaik dengan obat. Batuk pilek (-). BAB cair tidak
berdarah, tidak berlendir. BAK tidak ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 132, RR 31, Suhu 37,1
Thorax:
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. RN, 23 th
Diagnosis G1P0A0 uk 7 minggu dengan death conceptus
Tindakan Medis -
Konsul Sp.OG
-USG : GS intrauterine (+), fetal pole (+), pulsasi (-), CRL N 7 +5 W
-IVFD RL 20 tpm
-Inj ceftriaxone 1gr IV
- dilatasi dengan gastrula 3 tab/rektal dan 2 tab/oral
- pro kuretase
- konsul anestesi
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien hamil anak pertama, usia kehamilan 7 minggu.
keluar flek sejak 5 hari. Perdarahan sejak semalam.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/70, HR 90, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Abdomen: fundus uteri tidak teraba
Genitalis: VT belum ada pembukaan
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. FM, 30 th
Diagnosis Fraktur metacarpal III-IV sinistra
Tindakan Medis -
Konsul Sp.OT
- kontrol poli
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post jatuh dari motor menabrak pick up pukul 19.00
(3-6-2020). Nyeri (+), bengkak (+), mati rasa (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 88, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Status lokalis region manus sinistra:
Edema (+), hiperemis (-), bone exposed (-), darah (-), hipoestesi (-),
ROM terbatas karena nyeri.
Rontgen manus sinistra AP/lat

Fraktur metacarpal III-IV
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Ab, 50 th
Diagnosis Cephalgia, HT
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO amlodipine 1x10mg
PO ibuprofen 3x400mg
PO vit B complex 1x1 tab
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri kepala terasa kaku di leher hingga
kepala. Berdenyut (-), berputar (-). Badan terasa pegal-pegal. Nyeri
perut seperti kembung. Demam (-), mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/90, HR 100, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Tanggal 4-6-2020
Diagnosis CHF, HT, DM
Isi Data Penatalaksanaan PO captopril 25mg SL extra
IVFD RL 10 tpm
Inj anitidin 2x50mg IV
Inj furosemide 20 mg I-0-0 (jika diastole >100)
PO candesartan 1x16mg
PO ISDN 3x5mg
PO miniaspi 1x80 mg
PO glimepiride 2 mg 1-0-0
PO metformin 2x500mg
Pasang DC
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh sesak sejak 3 hari. SEsak dirasakan terus
menerus walaupun saat istirahat. Dada berdebar (-), nyeri dada (-),
bengkak kaki (-). Pasien mengatakan jika tidur membutuhkan bantal
yang tinggi agar sesak berkurang.
RPD: HT, DM, CHF
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 207/130, HR 100, RR 28, Suhu 36,9
Thorax:
EKG: ST elevasi v1-2

GDS: 304
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. PH, 64 th
Diagnosis BPPV, HT emergency
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD Asering 16 tpm
Inj omeprazole 2x20mg IV
PO betahistine 3x6mg
PO flunarizine 2x5mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh pusing berputar 2 hari. Muntah (+) mual
(+). Telinga terasa berdenging. Riwayat HT dan HNP.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 190/120, HR 70, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Mu, 45 th
Diagnosis Colic renal, ISK, HT
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri pinggang kiri sejak 2 hari. Nyeri
hilang timbul. BAK sering, hingga 30x dalam sehari. BAK panas (-),
anyeng2an (-), demam (-), mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/100, HR 70, RR 20, Suhu 36,4
Thorax:
Punggung: nyeri ketok CVA -/+
Tanggal 5-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. SH, 49 th
Diagnosis CKD on HD + Anemia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD NaCl 0,9% 8 tpm transfuse set
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh lemas, mudah lelah. Perut terasa sebah.
Mual muntah (-), demam (-), sesak (-), pusing (-), Riwayat CKD rencana
HD besok.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/90, HR 92, RR 20, Suhu 36
Kepala: normocephal, anemis (+), ikterik -, sianosis –
Thorax:
Tanggal 5-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. SA, 8 th
Diagnosis Colic abdomen, GEA
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO paracetamol syr 3x C I
PO curcuma syr 1x C I
Obat anti diare dari dokter dilanjutkan
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien dikeluhkan nyeri perut 3 hari, nyeri perut hilang
timbul. Pasien juga sebelumnya diare namun sudah berobat dan
membaik. Nafsu makan menurun. Diare lender darah (-), demam (-),
mual muntah (-).
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 100, RR 18, Suhu 36,5
Thorax:
Tanggal 5-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. TW, 30 th
Diagnosis Fraktur phalang proximal manus (D)
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Pasang elastic bandage
PO na diklofenak 2x50mg
Saran ke poli ortho
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post KLL motor vs motor pukul 16.00. Pasien
mengeluh nyeri pada jari tengah tangan kanan, punggung hingga
pantat. Kedua kaki bisa digerakkan, nyeri (-), kesemutan (-). Pusing (-),
pingsan (-), mual muntah (-). Pasien menggunakan helm.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 123/75, HR 70, RR 22, Suhu 36
Thorax:
Status lokalis digiti III manus D

-edema (-), krepitasi (+), deformitas (+) angulasi, bone exposed (-). ROM
terbatas karena nyeri
Rontgen manus dextra ap/lat: fraktur phalang proximal manus (D)
Tanggal 5-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. LY, 27 th
Diagnosis G1P0A0 uk 40 minggu dengan KPD
Tindakan Medis -
USG poli
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh kenceng-kenceng. Lender darah (-), keluar
air (+) sedikit-sedikit sejak kemarin, gerak janin (+).
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/70, HR 83, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Abdomen: TFU 30 cm, his (-), djj 130x/menit
Genitalia: VT belum ada pembukaan
Tanggal 5-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.S, 65 th
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan Medis -
PO sucralfat syr 3x10 cc ac
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut bagian ulu hati, terasa panas
sejak 3 hari. Mual (+), muntah (-), rasa terbakar di dada (-). Lidah terasa
pahit. Demam (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 90, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Tanggal 5-6-2020
Diagnosis LBP
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO Analsik 3x1 tab
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri pinggang belakang menjalar hingga
ke kaki kanan. Pasien sering mencuci dengan posisi bungkuk.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 92, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Tanggal 5-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. S, 70 th
Diagnosis Koma hipoglikemi, HT
Isi Data Penatalaksanaan O2 Nasal kanul 3 lpm
IVFD D10% 20 tpm + D40% 2 fl (19.25)
Cek GDS ½ jam
Bila GDS < 50 -> D40% 2 fl
Bila GDS > 50 -> D40% 1 fl
GDS > 150 IVFD ganti D5%
Inj Ranitidine 2x50mg IV
Po amlodipine 1x10mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien datang dengan tidak sadarkan diri sejak sore. Riw HT
(+), Riw DM (+) tidak terkontrol. Mual (+). Riw bepergian (-), sesak (-),
batuk (-), pilek (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: sopor, GCS 2-3-3
TD 170/90, HR 73, RR 20, Suhu 36,9
Thorax:
Extremitas: akral hangat, sianosis –, ulkus pedis dextra
GDS 26 mg/dl
Tanggal 6-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. AS, 47 th
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan Medis -
Inj paracetamol 3x500mg IV prn demam, nyeri
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut bagian ulu hati. Tidak bisa
makan, muntah setiap makan. Pasien juga mengeluh badan demam
sejak 2 hari SMRS. Nyeri pada punggung post jatuh 4 hari yang lalu
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/90, HR 100, RR 18, Suhu 36,5
Thorax:
Tanggal 6-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. RS, 9 tahun
Diagnosis Vulnus punctum
Tindakan Medis Rawat luka
Isi Data Penatalaksanaan Rawat luka
Inj tetagam 125 IU
PO paracetamol syr 3xC I
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post terkena paku pada telapak kaki kanan. Pasien
menggunakan sandal namun paku menembus ke kaki. Nyeri (+),
berdarah (+), kejang (-), mengggigil (-). Riwayat imunisasi tidak lengkap.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 88, RR 26, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 6-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. K, 70 th
Diagnosis CHF, HT, dyspepsia
Isi Data Penatalaksanaan IVFD NaCl 0,9% 12 tpm
Inj omeprazole 40mg/24jam IV
Inj furosemide I-I-0
PO sucralfat 3x10cc
PO digoxin 1x0,5mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh sesak nafas jika berjalan, tidur terlentang.
Nyeri bagian ulu hati. Riw HT (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/110, HR 92, RR 22, SpO2 99%, Suhu 36,5
Thorax:
Extremitas: akral hangat, sianosis –, edema (-)
Tanggal 6-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Kh, 53 th
Diagnosis SVT
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan O2 nasal kanul 3 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj ranitidine 2x50mg
Inj digoxin 1mg (extra)
PO propranolol 20mg (extra)
PO diltiazem 30mg (extra)
PO bisoprolol 1x5mg
PO digoxin 1x0,25mg
PO miniaspi 1x80mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan dada berdebar. Sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/90, HR 168, RR 18, Suhu 36,5
Thorax:
Tanggal 7-6-2020
Diagnosis G3P2A0 uk 40 minggu dengan KPD
Tindakan Medis -
Konsul Sp.OG:
Observasi his dan djj per 4 jam
Kalau tidak maju, stimulasi besok pagi
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir,
lender darah (+), kenceng-kenceng (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/80, HR 84, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Abdomen: TFU 31 cm, his 2x25’/10menit, DJJ 136x/menit
Genitalia: Preskep, KK (+), eff 60%, kepala H I
Tanggal 7-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Ab, 62 th
Diagnosis CHF, LBP, UAP
IVFD RL 8 tpm
Inj furosemide 20mg I-0-0 IV
PO ISDN 5 mg extra
PO miniaspi 160mg extra lanjut 1x80mg
PO clopidogrel 300mg extra
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri pada pinggang. Sesak + saat
aktivitas. BAK BAB normal. Nyeri dada (-), berdebar (-), demam (-)
RPD: CHF, HT
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 170/90, HR 120, RR 25, SpO2 98%, Suhu 36,5
Thorax:
Extremitas: akral hangat, sianosis –, pitting oedema pada kedua
extremitas bawah
EKG: ST depresi lead V2-V4
Tanggal 11-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. SN, 48 th
Diagnosis LBP
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD RL 20tpm
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri pada punggung, menjalar hingga
kaki kanan sejak 1 bulan yll. Riwayat angkat berat > 15kg sehari-harinya.
Nyeri pernah dirasakan juga 1 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 77, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 11-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Ka, 43 th
Diagnosis CKR
Tindakan Medis -
Inj citicolin 2x500mg IV
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post KLL motor vs motor, tidak menggunakan helm.
Nyeri kepala (+), mual (+), pingsan (-). Pasien juga mengeluh nyeri pada
pantat. Lemas kaki tangan (-). Muntah (+) 3x
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/75, HR 83, RR 20, Suhu 36,6
Hematome region temporooksipital (D)
Thorax:
Extremitas: akral hangat, sianosis –, tanda fraktur (-)
Tanggal 11-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Da, 75 th
Diagnosis Dyspepsia, cephalgia
PO analsik 3x1 tab
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut sejak 1 minggu. Tidak nafsu
makan, tidak bisa tidur. Mual muntah (-), diare (-), nyeri kepala (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 138/87, HR 87, RR 20, SpO2 98%, Suhu 36,6
Thorax:
Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel, NT epigastrium +
Extremitas: akral hangat, sianosis –,
Tanggal 11-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Rus, 54 th
Diagnosis AUB, HT, ISK
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Menolak rawat inap
PO Amlodipine 1x5mg
PO cefixime 2x100mg
Kontrol ke Sp.OG
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah dan pinggang
kanan. Nyeri dada tembus ke punggung (+). Riw keluar darah dari jalan
lahir 2 minggu, banyak. Pasien sempat pingsan 2x. BAK terasa anyang-
anyangan. Riw menstruasi tidak teratur.
RPD: HT (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 168/118, HR 93, RR 18, Suhu 36
Thorax:
Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel, NT epigastrium (+), NT
suprapubik (+)
Tanggal 11-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Kus, 21 th
Diagnosis Corpal Auris Sinistra
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Ekstraksi corpal
Otopain ear drops 3x4 tetes AS
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan kapas cotton bud tertinggal
di telinga kiri. Nyeri (+). Pasien mengaku sering mengorek telinga. Riw
keluar cairan dari telinga (-), pendengaran menurun (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/70, HR 83, RR 20, Suhu 36,6
Status lokalis Auris Sinistra:
Corpal (+), MT tidak dapat di evaluasi
Post extraksi Corpal:
Corpal (-), serumen (-), darah (-), CAE hiperemis (-), MT intak (+)
Thorax:
Tanggal 12-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. E, 37 th
Diagnosis Dyspepsia
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut dan mual muntah sejak 2
minggu. Tidak bisa masuk makanan. Pasien sudah berobat untuk
keluhan sekarang ini namun tidak membaik. Lidah terasa pahit. Lemas
(+). Badan terasa seperti panas dingin
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 125/80, HR 100, RR 18, Suhu 37,6
Thorax:
Abdomen: flat, BU (+) N, hipertimpani, soepel, NT epigastrium +
Tanggal 12-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. AB, 9 th, 38kg
Diagnosis Closed fracture femur
Tindakan Medis Jahit luka
Isi Data Penatalaksanaan Pasang Gips
IVFD RL 30 tpm makro
Jahit luka kepala
Rujuk
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post ditabrak saat naik sepeda. Pasien mengeluh
nyeri pada kanan, darah (+). Sesak (-), pusing (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 101, RR 22, Suhu 36,6
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –, vulnus laserasi 3 cm
region temporoparietal dextra
Thorax: Jejas (-)
Abdomen: Jejas (-), flat, BU (+) N, timpani, soepel
Status lokalis region femur dextra:

L: deformitas (+) angulasi dan endorotasi, bone exposed (-), perdarahan
aktif (+), oedem (-)
F : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), hipoestesi (-)
M : ROM terbatas karena nyeri
SpO2 digiti pedis (D) 99%
Rontgen femur D ap/lat

Diskontinuitas transversed tulang femur (D) 1/3 medial
Total displaced fracture
Tanggal 12-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. K, 59 th
Diagnosis ISPA, fever, myalgia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO paracetamol 3x500mg
PO ambroxol tab 3x30mg
PO vit B kompleks 1x1 tab
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh batuk berdahak 2 hari. Badan pegal-pegal.
Pusing (+), sesak (-)
RPD: HT, DM, CHF
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 107/74, HR 106, RR 20, Suhu 38
Thorax:
Extremitas: clubbing finger +, akral hangat, sianosis –
Tanggal 12-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. MW, 2.5 th, 12 kg
Diagnosis ISPA
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO Fartolin syr 3x1/3 cth
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien batuk pilek 2 hari. Batuk berdahak. Sesak (-), demam
(-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 92, RR 36, Suhu 36,7
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –, PCH -
Thorax:
Tanggal 12-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. MM, 21 th
Diagnosis G1P0A0 uk 6 minggu dengan Abortus incomplete
Konsul Sp.OG
Infus RL drip oksi 1 amp 20 tpm
Asmef 3x500mg
Besok USG
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut, keluar darah dari jalan lahir
sedikit-sedikit sejak 1 minggu. HPHT 30 april 2020
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/90, HR 98, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Genitalis: VT tidak ada pembukaan, jaringan (+)
Tanggal 13-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Mu, 72 th
Diagnosis Stroke non hemoragik + HT grade II
Inj mecobalamin 1x1 gr IV
PO amlodipine 1x5 mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien dikeluhkan susah bicara tiba-tiba setelah isya.
Keluhan seperti ini sebelumnya tidak ada. Kaki dan tangan kanan lemas.
Mual muntah (-), penurunan kesadaran (-)
RPD: HT tidak rutin berobat
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 175/90, HR 85, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Status neurologis
Parese N.VII tipe sentral
Kekuatan motoric ext atas 333/555
Kekuatan motoric ext bawah 333/555
Tanggal 13-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. AM, 34 th
Diagnosis LBP, ISPA
Tindakan Medis -
PO ambroxol 3x30mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh batuk sejak pagi, tidak berdahak. Demam
(-), sesak (-), nyeri tenggorokan (-). Pasien juga mengeluh nyeri pada
punggung sejak 1 bulan. Riwayat angkat berat (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/80, HR 92, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 13-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. S, 73 th
Diagnosis Retensi urine
Tindakan Medis Pasang DC
Isi Data Penatalaksanaan Pasang DC
PO ciproflokasasin 2x500mg
PO asam mefenamat 3x500mg
Kontrol poli urologi
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien dikeluhkan tidak bisa kencing sejak sore. Kesakitan.
Keluhan sulit kencing sejak bulan puasaPasien lepas pasang kateter di
bidan. Demam (-), mual muntah (-). Riw kencing darah (-), riw kencing
berpasir (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/90, HR 88, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel, VU kesan penuh
Tanggal 14-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. MA, 10 bulan, BB 8,4 kg
Diagnosis Fever
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO Paracetamol syr (120mg/5ml) 3xcth I
PO curcuma syr 1x cth I
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien dikeluhkan demam 2 hari, sudah minum obat namun
tidak membaik. Diare (-), Btuk pulek (-), mual muntah (-). Nafsu makan
menurun.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 123, RR 31, Suhu 38,8
Thorax:
Tanggal 14-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. SK, 66 th
Diagnosis CKD on HD
DC
IVFD RL 8 tpm
Inj furosemide 20 mg III-II-I
Pasang DC
PO captopril 3x25mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh sesak sejak sore, baru pulang dari RS
margono untuk HD. HD rutin tiap rabu. Pasien juga mengeluh bengkak
pada kedua kaki. Mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/80, HR 65, RR 25, SpO2 94%, Suhu 36,7
Kepala: normocephal, anemis +, ikterik -, sianosis –
Thorax:
Extremitas: akral hangat, sianosis –, pitting oedema kedua extremitas
bawah
Tanggal 14-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. ES, 27 th
Diagnosis Colic ureter
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO Gitas plus 3x1 tab
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri mendadak pada buah zakar. Merah
(-), bengkak (-), Demam (-), mual muntah (-). BAK BAB normal. Nyeri
dirasa sudah sering terjadi dan hilang timbul. Pasien masih bisa
berjalan.
RPD: BSK
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/90, HR 90, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Genitalia: skrotum tampak normal, bengkak (-), hiperemis (-), massa (-),
Bising usus (-)
Tanggal 14-6-2020
Diagnosis G5P2A2 uk 33 minggu dengan PPI
Tindakan Medis -
Konsul Sp.OG:
Inj. Dexamethasone 1 amp
Histolan 1 tab
Rujuk
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh keluar air dari jlaan lahir sejak pukul
01.00, Kenceng-kenceng (+), gerak janin (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/90, HR 85, RR 20, Suhu 36,5
Thorax:
Abdomen: His + 2x30’/10 menit, DJJ 148x/menit, TFU 27 cm
Genitalia: VT pembukaan 2 cm, KK (-), kepala hodge I
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.D, 74 th
Diagnosis Vertigo, dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO ondansentron 3x2mg
PO dipenhidramin 4x25mg
Obat rutin dari Sp.S dan SP.PD dilanjutkan
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh pusing berputar. Mual muntah (+) sejak 3
hari yll. Nyeri perut bagian ulu hati (+)
RPD: stroke, BPH, DM
RPO: Harnal, metformin, mecobalamine, spironolactone, digoxin,
candesartan
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/74, HR 93, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Sa, 48 th
Diagnosis OA
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO Na diklofenak 3x50mg
Vit b complex 1x1 tab
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri lutut kanan sejak 6 bulan. Nyeri
terutama dirasakan apabila beraktivitas, dan membaik saat istirahat
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/90, HR 88, RR 18, Suhu 36,7
Thorax:
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. N, 35 th
Diagnosis Abdominal pain susp ileus obstructive
Tindakan Medis -
Inj ketorolac 2x30mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah +- 2 jam SMRS.
Nyeri tidak menjalar. Mual (+), nyeri kepala sebelah (+), badan lemas
(+), post op usus buntu 3 bulan.
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemas
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 125/85, HR 72, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Abdomen: cembung, BU (+) meningkat, hipertimpani, soepel, NT
kuadran kanan bawah (+)
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. RF, 10 th, BB 38kg
Diagnosis Trauma oculi sinistra, ulkus kornea
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm transufi set
Inj ranitisin 2x25mg IV
Inj cefotaxime 2x250mg IV
Tetes mata pantocaine 2 gtt
Irigasi Nacl 250cc
Gentamisin salep mata
Tutup kassa
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien dikeluhkan mata kiri terkana panah bamboo pukul
12.00 siang ini. Mata kiri mengeluarkan darah, pandangan kabur.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 88, RR 18, Suhu 36,7
Status lokalis OS:
Ulkus kornea (+), konjungtiva hiperemis (+), Lensa tidak dapat
diidentifikasi
Thorax:
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Kh, 54 th
Diagnosis HT emergency, UAP
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO captopril 25 mg SL extra
Po miniaspi 320 mg extra
PO ISDN 10 mg SL extra > lanjut 3x5mg
IVFD RL 8 tpm
PO Amlodipin 1x10mg
PO Bisoprolol 1x15mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh lemas, nyeri perut bagian ulu hati sejak 1
minggu, Dada terasa berdebar, kadang dada terasa nyeri saat
beraktivitas. Riwayat hipertensi namun tidak pernah berobat lagi
karena merasa sudah sembuh. Lemas dan pandangan kunang-kunang.
Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 237/157, HR 120, RR 20, Suhu 36
Thorax:
c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur –, ictus cordis teraba di ICD VI
MAL (S)
EKG: ST depresi lead II, III, avF, V4-V6
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Wa, 35 th
Diagnosis Prolonged hiccups, dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO metochlopramide 3x10mg
PO antasida 3x1 tab ac
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh cegukan 7 hari tidak sembuh-sembuh.
Mual muntah + tiap makan. Tenggorokan terasa nyeri karena sering
muntah.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 100/70, HR 90, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Nn. AW, 20 th
Diagnosis Corpal telinga
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Ekstraksi corpal
Otopain ear drops 3x4 tetes AS
Ke poli THT jumat
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh kapas cotton bud tertinggal di telinga kiri.
Nyeri (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 83, RR 20, Suhu 36,6
Status lokalis auris (S):
CAe hiperemis (+), corpal (+) letak dalam. MT tertutup corpal
Thorax:
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. AZ, 4 th, BB 14 kg
Diagnosis Fever
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO paracetamol syr 3xcth I
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien dikeluhkan demam 2 hari naik turun. Batuk pilek (-),
nyeri tenggorokan (-), mual muntah (-), diare (-). BAK BAK normal
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 100, RR 24, Suhu 37,3
Thorax:
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien By. Ny. SN, usia 2 hari, BB 2800 gr, PB 47 cm
Diagnosis Asfiksia
Tindakan Medis -
IVFD KAEN 1B 8 tpm mikro
ASI on demand
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien dibawa ke RS dengan keluhan penurunan reflex.
Pasien lahir spontan di bidan. AS 8/9. Tidak mau minum
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: alert
HR 134, RR 44, SpO2 97% on nasal kanul, Suhu 36,7
Thorax:
Reflex grasp (-)

Reflex hisap (-)
Reflex rooting (-)
Reflex Babinski (+)
Reflax moro (-)
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. MZ, 8 bulan, BB 8,6 kg
Diagnosis DCA + dehidrasi
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD Asering 10 tpm makro
Inj paracetamol 3x125 mg IV (jika demam)
PO zinc syr 1x20mg (10 hari)
PO interlac 1x1 sach
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien dikeluhkan muntah dan diare sejak semalam.
Muntah > 5x dalam sehari. Diare > 5x. Tidak bisa masuk makanan dan
minuman. 4 hari yang lalu pasien sempat demam dan sudah berobat,
demam membaik. Diare cair tidak berlendir, tidak berdarah. BAK
berkurang.
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: Alert
HR 87, RR 25, Suhu 37
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –, ubun-ubun cekung
Thorax:
Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel, turgor < 2 detik
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. AAM, 8 th, BB 21 kg
Diagnosis Susp ileus obstruksi dd paralitik
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD Asering 15 tpm
Inj paracetamol 3x250mg IV
Puasa
Rujuk
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut sejak 2 hari SMRS. Muntah
tiap makan, minum sedikit. Tidak BAB dan kentut 3 hari. BAK (-) 3 hari.
Pasien post jatuh 3 hari yang lalu, setelah itu gejala muncul. Perut
dirasa membesar. Riw pijat perut disangkal, demam (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 100, RR 24, Suhu 36,6
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –, mukosa bibir
tampak kering
Thorax:
Abdomen: distended, BU (-), hipertimpani, NT mcburney (-), psoas sign
(-), rebound tenderness (-), turgor < 2 detik
Rontgen BOF supine/LLD
Gambaran gas usus meningkat, air fluid level (+)
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. RK, 8 th, BB 30 kg
Diagnosis Otitis externa
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Lanjutkan otopain 3x3 tetes
PO paracetamol Forte syr 3x cth I
PO amoxicillin syr 3xcth I
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri telinga kanan 3 hari, nyeri
berdenyut hilang timbul. Keluar cairan (-), nyeri kepala (-), betuk pilek
(-). Pasien dikatakan sering mengorak telinga dengan cotton bud sejak
lama
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 98, RR 20, Suhu 36,3
Status lokalis Auris dextra:
NT tragus (+), Nyeri Tarik auricular (+), MT intak, benjolan (-), vesicle (-),
OAE hiperemis, darah (+)
Thorax:
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. IL, 32 th
Diagnosis GERD, insomnia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO sanmol F 3x650mg
PO lansoprazole 2x30mg ac
PO alprazolam 1x0,25 mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu.
Mual muntah (-), demam (-). Pasien juga mengeluh tidak bisa tidur
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/90, HR 80, RR 20, Suhu 36
Thorax:
EKG: sinus takikardi
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. Bas, 3 bulan, BB 8 kg
Diagnosis Dyspnea susp pneumoni
Tindakan Medis -
Konsul Sp.A:
IVFD D5 ½ NS 10 tpm makro
Inj Bactesin 3x300mg IV
Inj dexamethasone 2x1 mg IV
Fartolyn syr 3x2ml
Nebulisasi/12 jam : ventolin I + Flexotide I + 4 ml Nacl 0.9%
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien dikeluhkan demam 3 hari SMRS, sesak 1 hari, batuk
darah 3 hari.
Pemeriksaan Fisik:
KU: sesak
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 110, RR 30, Suhu 36,7
Thorax: retraksi (+)
p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh +/+, wh -/-
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Tu, 44 th
Diagnosis DM hiperglikemi
Isi Data Penatalaksanaan IVFD NaCl 0.9% loading 500 cc
Inj novorapid 20 U sliding scale
Cek GDS/8jam
Po mecobalamin 3x500mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh lamas, mual muntah 2 hari. Muntah 2x
dalam sehari. Nyeri perut (+), Badan terasa panas. Sesak (-)
RPD: DM
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/90, HR 120, RR 18, Suhu 36
Thorax:
GDS: high
GDS post loading NaCl : 480 mg/dl
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. AK, laki-laki, 3 th
Diagnosis Fever
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Pamol supp 160 mg extra
Diazepam supp 10 mg
KIE: diazepam supp untuk di rumah apabila kejang
Jaga suhu tubuh anak tidak terlalu tinggi untuk mencegah kejang
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien demam 2 hari, riwayat sering kejang saat panas.
kejang (-), diare (-), batuk pilek (-). BAK BAB normal
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 82, RR 22, Suhu 39
Thorax:
Tanggal 19-6-2020
Diagnosis Superficial Injury of hand and wrist
Isi Data Penatalaksanaan Hecting luka
ATS inj (skin test) 1500 IU
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post terkena seng pada jempol tangan kiri saat
sedang membetulkan rumah. Seng berkarat. Darah (+), Nyeri (+), mati
rasa (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/90, HR 88, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Status lokalis digiti I (s) :

Vulnus laceratum 3 cm
Darah (+), bone exposed (-), nyeri tekan (+), edema (-)
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn Ra, 51 th
Diagnosis Afasia susp stroke dd SOL, HT
IVFD RL 10 tpm
Inj ondansentron 3x4 mg IV
Inj mecobalamin 1x1 gr UV
Po amlodipine 1x5mg
Pasang DC
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien dikeluhkan tidak sadar dan tidak respon bicara sejak
pukul 15.00. Sebelumnya pasien mual muntah 2 hari, dan mengeluh
pusing. Bicara sebelumnya normal. Tidak ada kelamahan kaki dan
tangan sebelumnya.
RPD: tumor cerebri temporal dextra sudah operasi di RSPAD Gatot
Subroto
Pemeriksaan Fisik:
KU: gelisah
Kes: apatis, GCS 3-X-5
TD 160/100, HR 93, RR 21, Suhu 37,2
Thorax:
Status neurologis: tidak ada lateralisasi
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien tn. WK, 25 th
Diagnosis GEA
Tindakan Medis -
PO attapulgite 2 tab/BAB (max 12 tab/hari)
PO Scopma plus 3x1 tab
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh mual muntah berkali-kali. BAB cair sehari
> 5x. lender (-), darah (-). Pasien mengeluh badan nggreges dan lemas
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 90/60, HR 100, RR 18, Suhu 37,3
Thorax:
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Fi, 23 th
Diagnosis Headache
Tindakan Medis -
PO Tablet tambah darah 1x1 tab
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh pusing keliyengan. Tidak berputar, mual
(+), muntah (-). Pasien sedang menyusui.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 113/70, HR 73, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Am, 64 th
Diagnosis Retensi urine
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Pemasangan DC
Kontrol poli urologi sesuai jadwal
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh BAK tidak lancer sejak siang. Pasien
riwayat BPH dengan pengobatan, belum di operasi
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/110, HR 83, RR 18, Suhu 36,2
Thorax:
Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel, NT suprapubik (+), VU kesan
penuh
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. HK, 62 th
Diagnosis TB paru, Anemia susp CKD
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD NaCl 0,9% 12 tpm (transfusi set)
Inj omeprazole 1x40mg IV
PO vit B6 1x1 tab
OAT dilanjutkan
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh lemas, kedua kaki bengkak. Mual muntah
(+), pasien tidak mau makan. Riw TB paru, pengobatan OAT bulan ke I
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/70, HR 90, RR 20, Suhu 36
Thorax:
p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh +/+, wh -/-
Extremitas: akral hangat, sianosis –, pitting oedema kedua extremitas
bawah
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn Ma, 70 th
Diagnosis HT, Closed fracture scaphoideum manus (s)
Tindakan Medis -
Po amlodipin 1x10mg
Imobilisasi
Kontrol poli Sp.OT
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post jatuh dari motor. Nyeri pada tangan kiri.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 200/100, HR 70, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Status lokalis region manus (S):

Nyeri gerak (+), ROM terbatas karena nyeri
Rontgen manus (S): Fracture schapoideum

Tanggal 20-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. WTH, 33 th
Diagnosis Asma
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Nebulisasi ventolin 1 amp + flexotide 1 amp
PO salbutamol 3x4mg
PO metilprednisolone 2x4mg
Po N-asetilsistein 3x200 mg
PO cetirizine 1x10mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh sesak nafas sejak kemarin, memberat hari
ini. RPD: asma, kambuh bila hawa dingin
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/90, HR 90, RR 24, Suhu 36
Thorax: retraksi (-)
p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh +/+, wh +/+
Tanggal 20-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. AR, 51 th
Diagnosis Psoriasis, melena
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Pasien menolak rujuk
PO lansoprazole 2x30mg ac
Po sucralfat syr 3x10cc
PO asam tranexamat 3x500mg
PO domperidone 1x10mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut, mual muntah 3 hari. Muntah
darah (-), mutah hitam (-). Pasien juga mengeluh BAB hitam 3 hari,
sebelumnya sering BAB hitam hilang timbul
RPD: psoriasis
RPO: metilprednisolone
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/90, HR 90, RR 20, Suhu 36,7
Kepala: konjungtiva mata hiperemis, normocephal, anemis -, ikterik -,
sianosis –
Thorax:
Skin flake seluruh tubuh
Tanggal 21-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Su, 60 th
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO ondansentron 3x2mg
PO antasida 3x1 tab ac
Po omeprazole 2x20mg ac
Obat oral dari Sp.PD dilanjutkan
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut bagian ulu hati, mual (+), tidak
sampai muntah. Makan hanya bisa sedikit-sedikit sejak 1 minggu
RPD: HT
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 156/87, HR 76, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 21-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn Su, 48 th
Diagnosis Closed flacture humerus dextra
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Pasang spalk
IVFD RL 20 tpm
Inj ceftriaxone 1 gr IV
Inj asam tranexamat 3x500mg IV
Persiapan operasi
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post KLL motor vs motor sekitar 20 menit yang lalu.
Nyeri pada lengan kanan atas, bengkak, perdarahan aktif. Kesemutan
(-), jari-jari masih bisa digerakkan.
Pemeriksaan Fisik:
KU: kesakitan
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 100/70, HR 76, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Status lokalis humerus (D)

Perdarahan aktif, deformitas (+) angulasi, krepitasi (+), ROM terbatas
karena nyeri, pulsasi arteri radialis (+), hipoestesi (-)
Rontgen humerus D ap/lat:

Fracture segmental os humerus 1/3 medial dextra
Tanggal 23-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Mas, 62 th
Diagnosis PPOK, dyspepsia
Tindakan Medis -
Nebul ventolin/8jam
PO caps batuk 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluhkan sesak sejak 3 hari. Batuk kering 3 hari.
Demam (-). Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-). Pasien mengaku
mempunyai riwayat merokok lama
RPD: PPOK, HT
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/100, HR 86, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh +/+
Tanggal 23-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Dar, 65 th
Diagnosis Stroke, AF
Tindakan Medis -
Inj mecobalamin 1x1 gr IV
Inj citicoline 2x500mg IV
PO digoxin 1x0,25 mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh jatuh setelah makan. Kaki dan tangan kiri
lemas mendadak. Bibir mencong ke kiri. Mual (-), muntah (-), nyeri
kepala (-), dada berdebar (-), sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 128/90, HR 102, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
c/ S1S2 ireguler, pulsus deficit (+), efusi -, gallop -. Murmur –
Kekuatan motoric ext atas 555/222

Parese N. VII tipe sentral
EKG: AF
Tanggal 23-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Sam, 56 th
Diagnosis Fever
Tindakan Medis -
Inj ondansentron 3x4mg IV (jika mual muntah)
Inj paracetamol 3x1 gr (jika suhu > 38,5)
PO paracetamol 3x500mg (jika suhu 37,6-38,5)
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh badan terasa panas, nggreges sejak
lebaran. Pasien sudah berobat namun tidak membaik. Mual muntah (-),
batuk (-), sesak (-), diare (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 138/93, HR 85, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 23-6-2020
Diagnosis Snake bite
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Pasien menolak rawat inap
Inj ATS 1500 iU (skin test)
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post tergigit ular pada jari tangan kiri pukul 09.00.
nyeri (+) seperti pegal, bengkak (-). Ular warna kuning
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/90, HR 72, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Status lokalis digiti II manus sinistra:

Oedem (-), hiperemis (-), bite marks (+)
Tanggal 23-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Rah, 50 th
Diagnosis Vulnus laceratum
Isi Data Penatalaksanaan Jahit luka
PO amoxicillin 3x500mg (3 hari)
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post terkena cangkul pada jari kelingking tangan kiri.
Bengkak (-), perdarahan aktif (+), nyeri (+), kebas (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: kesakitan
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 100/70, HR 76, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Status lokalis digiti V manus sinistra:

Darah (+), hipoestesi (-), vulnus laceratum (+)
Tanggal 23-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Rol, 75 th
Diagnosis HIL inkarserata sinistra
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD NaC; 0,9% 16 tpm transfuse set
Saran pasang NGT
Konsul Sp.B : rujuk
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh muntah darah 3x sejak semalam. BAB (-) 3
hari. Kentut (-) 3 hari. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan di lipat
paha kiri. Awalnya benjolan dapat keluar masuk, namun sekarang
benjolan tidak bisa masuk kembali. Setiap makan muntah.
RPD: hernia inguinalis lateralis D, sudah operasi
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/60, HR 82, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Benjolan +- 3 cm, BU (+)
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Sdr. RA, 21 th
Diagnosis Fever
Tindakan Medis -
Inj paracetamol 3x1 gr (jika demam > 38,5)
PO paracetamol 3x500mg (jika demam 37,6-38,5)
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh demam 5 hari. Sudah berobat namun
demam naik lagi. BAB BAK normal. Batuk pilek (-), nyeri tenggorokan (-),
diare (-), nyeri BAK (-), mual muntah (-), sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 77, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Sdr. RM, 18 th
Diagnosis CKR + multiple vulnus ekskoriasi + hematoma periorbita (S)
Tindakan Medis -
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post jatuh dari motor saat membonceng. Nyeri
kepala (+), sempat pingsan. Mual muntah (-), nyeri perut (-). Pasien
tidak ingat kejadian.
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/80, HR 84, RR 20, Suhu 36
Hematoma periorbita (S)
Tanda fraktur (-), vulnus ekskoriasi multiple
Thorax:
Extremitas: akral hangat, sianosis –, tanda fraktur (-)
Rontgen cranium ap/lat : normal
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Tar, 79 th
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan Medis -
PO domperidone 3x10mg (jika mual muntah)
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut bagian ulu hati sejak 3 hari.
Mual (+) tidak sampai muntah. Nyeri dada (-), berdebar (-). Pasien
mengaku sering telat makan
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/91, HR 90, RR 18, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Te, 56 th
Diagnosis Tonsillitis bakterialis
Tindakan Medis -
PO amoxicillin 3x500mg (5 hari)
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri saat menelan. Sulit makan. Minum
air putih juga terasa nyeri. Demam (-), mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 115/89, HR 88, RR 20, Suhu 37
Leher:
deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
tonsil hiperemis (+), detritus (+)
Thorax:
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Nn. Dina, 20 th
Diagnosis Faringitis, fever
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Pasien menolak rawat inap
PO domperidone 3x10mg
Po antasida 3x 2 cth ac
PO amoxicillin 3x500mg
PO vit C 1x250mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh badan panas naik turun 1 minggu. Nyeri
kepala berputar, mual, badan lemas, nafsu makan menurun. Pasien
riwayat pulang dari Jakarta 1 bulan yang lalu.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/80, HR 77, RR 20, Suhu 37,1
Thorax:
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. So, 64 th
Diagnosis Susp tetanus, paraparese
Tindakan Medis -
IVFD RL 16 tpm
Drip diazepam 10 mg dalam RL 500 cc -> 16 tpm
Inj ceftriaxone 1x2gr IV
Saran rujuk
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien demam tinggi 2 hari, 1 hari yang lalu mengeluh kaku
selutuh tubuh. Pasien mengatakan post menginjak paku di kaki kiri 16
hari yll, 2 hari yll terinjak paku di kaki kanan. Kedua kaki tidak bisa
digerakkan.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 145/88, HR 78, RR 20, Suhu 37,1
Kepala: trismus (-), normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –
Thorax:
Kekuatan motorik ext atas 555/555
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Mah, 55 th
Diagnosis HT urgency, Inkontinensia urine
Tindakan Medis -
IVFD Asering + drip neurosanbe 1 amp 10 tpm
PO irbesartan 1x150mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh tidak bisa menahan kencing sejak 4 hari.
Kencing 3-4x dalam sehari. Riwayat jatuh disangkal. Nyeri punggung (-),
mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 190/100, HR 80, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Ras, 57 th
Diagnosis HT urgency + UAP + vertigo
Inj dipenhidramin 3x10mg IV
PO captopril 25mg SL extra
PO betahistine mesylate 3x6 mg
PO ISDN 5 mg extra
PO miniaspi 160mg extra
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri dada hilang timbul sejak 1 bulan.
Pusing berputar, bertambah bila menggerakkan kepala. Dada berdebar
kadang-kadang. Sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 77, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
c/ S1S2 ireguler, efusi -, gallop -. Murmur –
EKG: sinus aritmia, ST depresi V2-V6
Tanggal 25-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Sa, 87 th
Diagnosis HT urgency + dyspepsia + vertigo
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD Nacl 0,9% 10 tpm
PO captopril 25 mg SL extra
PO dipenhidramin tab 3x25 mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh mual muntah sebanyak 4x hari ini. Pasien
hanya makan 1x. nyeri kepala (+) terasa berputar. Nyeri ulu hati (+0,
sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-)
RPD: HT tidak terkontrol
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 190/120, HR 82, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Tanggal 25-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Su, 65 th
Diagnosis CKR
Isi Data Penatalaksanaan Hecting luka kepala 3 jahitan
Observasi 6 jam
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post kecelakaan saat mengendarai motor. Pasien
tidak ingat kejadian. Nyeri kepala (+), mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 169/100, HR 98, RR 20, Suhu 37
Vulnus laserasi (+) region parietal dextra
Hematoma (-), os nasal tidak ada krepitasi
Leher: cervical spine stabil, deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Thorax: pergerakan nafas simetris, tanda fraktur costae (-)
Extremitas: akral hangat, sianosis –, sensibilitas baik
Rontgen cranium ap/lat: normal

Tanggal 25-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Is, 29 th
Diagnosis G2P1A0 uk 38 minggu dengan KPD + oblique
Tindakan Medis -
Konsul Sp.OG:
Inf RL 20 tpm
Induksi misoprostol 25mcg/vag/6jam tab 1 seri 1
Obs his djj tiap 6 jam
Cefadroxil 2x500mg
Motivasi SC emergency
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien hamil anak ke 2, usia kehamilan 38 minggu. Pasien
mengeluhkan keluar air dari jalan lahir pukul 20.00, banyak, warna
jernih, tidak berbau. Kenceng-kenceng (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 100, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Abdomen: TFU 30 cm, DJJ 128x/menit, his +
Genitalis: VT pembukaan 1 cm, kepala hodge 1 oblique
Tanggal 25-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. M.F, 39 th
Diagnosis Superficial injury, fracture clavicula 1/3 medial sinistra
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Rawat luka
Pasang elastic bandage
Saran ke poli Sp.OT
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien post KLL tunggal, tergelincir saat mengendarai
motor. Nyeri pada bahu kiri, bengkak. Nyeri kaki dan tangan (-), nyeri
kepala (-), pingsan (-), mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 90, RR 20, Suhu 36
Thorax: edema bahu kiri (+)
Rontgen clavicula S : fracture clavicula 1/3 medial sinistra
Tanggal 25-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Lu, 17 th
Diagnosis HNP torakal
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD Rl 20 tpm
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri pada punggung dan bahu kiri +- 4
bulan, pasien sudah berobat namun tidak membaik. Jika batuk dan
bernafas punggung terasa sakit. Riw jatuh (-), sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 90, RR 20, Suhu 36
Thorax: bahu tampak asimetri
Rontgen vertebrae cervical-thoracal AP/lat: penyempitan celah sendi

thorakal VI-VII
Tanggal 26-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Ur, 54 th
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO domperidone 3x10mg
Po omeprazole 2x20mg ac
Po sanmol forte 3x650mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut bagian ulu hati sejak pukul
23.00. Terasa sesak di dada. Mual muntah (-). Pasien sudah sering
mengalami gejala seperti ini. BAB BAK normal. Dada berdebar (-), nyeri
menjalar (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 129/98, HR 78, RR 20, Suhu 37
Thorax:
Tanggal 26-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Sul, 62 th
Diagnosis Vertigo
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan PO flunarizine 2x5mg
PO betahistine mesylate 3x12 mg
PO ondansentron 3x2mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien mengeluh pusing berputar sejak pukul 03.00. Pasien
terbangun karena merasa mual. Muntah 1x di IGD. Pusing dirasa
bertambah parah bila tiduran. Pasien juga merasa sering haus dan
sering kencing malam hari.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 117/75, HR 71, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
GDS: 133 mg/dl
Tanggal 26-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. SR, 33 th
Diagnosis DOA
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan RJP 5 siklus
Inj epinephrine 1 mg IV (2x)
Rawat jenazah
Isi Data Ringkasan Penyakit Anamnesis: Pasien dibawa keluarga dengan keadaan tidak bernafas.
Awalnya pasien mengeluh sesak
Pemeriksaan Fisik:
KU: meninggal
TD tidak terdeteksi
Nadi carotis tidak teraba
Nafas –
Pupil midriasis maksimal
Keluar busa dari hidung
EKG: asystole
Tanggal
Isi Data Dasar Pasien
Diagnosis
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan
Isi Data Ringkasan Penyakit
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis

Isi Borang IGD Juni

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Isi Borang IGD Juni

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tanggal 1-6-2020

Isi Data Dasar Pasien Tn. Kas, 69 th

GDS: 373 mg/dl

GDS stick: High

Pasien menolak rawat inap

Status lokalis region genu (S)

Rontgen Genu S AP/lat : tidak tampak tanda fraktur

Rontgen manus sinistra AP/lat

EKG: ST elevasi v1-2

Status lokalis digiti III manus D

Rontgen manus dextra ap/lat: fraktur phalang proximal manus (D)

EKG: ST depresi lead V2-V4

Status lokalis region femur dextra:

Rontgen femur D ap/lat

EKG: ST depresi lead II, III, avF, V4-V6

Reflex grasp (-)

EKG: sinus takikardi

Status lokalis digiti I (s) :

Status lokalis region manus (S):

Rontgen manus (S): Fracture schapoideum

Skin flake seluruh tubuh

Status lokalis humerus (D)

Rontgen humerus D ap/lat:

Kekuatan motoric ext atas 555/222

Status lokalis digiti II manus sinistra:

Status lokalis digiti V manus sinistra:

Rontgen cranium ap/lat : normal

EKG: sinus aritmia, ST depresi V2-V6

Rontgen cranium ap/lat: normal

Rontgen clavicula S : fracture clavicula 1/3 medial sinistra

Rontgen vertebrae cervical-thoracal AP/lat: penyempitan celah sendi

GDS: 133 mg/dl

Anda mungkin juga menyukai