SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (Orangtua)
NIK
TempaU Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

Memberikan Kuasa sepenuhnya kepada

Nama ( yang diberikan kuasa)

NIK
Tempal/ Tanggal Lahir
Pekerjaan

Untuk bertindak sebagai kuasa Pelaporcn Kelahiran kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Cirebon atas Kelahiran :

Nama
NIK
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Jenis Kelatriran : Tunegal / Kembar
Urutan Anak

Dengan melengkapi Pereyaratan sebagai berikut :

tr Asli Surat Keterangan Kelahiran dari Dolter/ Bidarl Penolong Kelahiran dan keterangan dari Desal
Kelurahan.
il Fotokopi KTP dan KK orang tua
E Fotokopi KTP Pelapor dan SuratKuasa
il Fotokopi KTP dua orang saksi saat melahirkan
tr Fotokopi Akta Nikah/ perkawinan dilegalisir dengan menunjukan aslinya
il SuratPemyataan seorang ibu
il Surat Keterangan pernah nikah dari KUA bag yang tidak memiliki Akta Nikal/ Perkawinan
ll Berita Acara Pemeriksaan dari Kepolisian ( unluk anak yang tidak diketahui asal usulnya )

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengam sesungguhnyatafipa ada unsur paksaan- dari pihak nraflapufl.
Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan Hukum yang
berlaku
Cirebon,--- ... .,. -.,201..

Yangdiberi Kuasa Yangmemberi Kuasa

Materai
Rp.6000,-