Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN PENDIDIKAN HAJI NOOR HASYIM

SEKOLAH WIRA BUANA


Jl. Camat Kanang Pintu Air No.13 Ds .Pabuaran Kec. Bojonggede Kab. Bogor 16320
Telp. (021) 87984656, Web:http://sekolahwirabuana.sch.id

FORMULIR CALON PEGAWAI TETAP


SEKOLAH WIRA BUANA
Pas foto

A. DATA PRIBADI
Nama : …………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………………………..
NIY : …………………………………………………………………………………………..
NUPTK : ………………………………………. , Sekolah Induk :………………………
Sertfikasi : Sudah Belum Dalam Proses
Nomor HP / WA : ………………………………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………………………………….
Unit Kerja : SMP WB SMK WB 1 SMK WB 2 Yayasan
Mulai bekerja : …………………………………………………………………………………………
Mata Pelajaran : 1 ……………………………………………
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….

Hari Mengajar Pagi : Setiap hari Kamis


Senin Jumat
Selasa Sabtu
Rabu Minggu

Hari MengajarSiang : Setiap hari Kamis


Senin Jumat
Selasa Sabtu
Rabu Minggu

Tugas tambahan : Struktural sebagai………………………………………………….


Wali Kelas, dikelas ………………………………………………….
Guru Piket
Pembina/Pelatih Ekskul
Tugas Lainnya………………………………………………………..
Mengajar/Bertugas di Sekolah/Lembaga lain : ya Tidak
Nama Sekolah/Lembaga : ……………………………………………………………………………………
Jabatan di Sekolah Lain : ………………………………………………………………………………….
Jam Kerja di Sekolah Lain : ………………………………………………………………………………….
Jika sebagai Guru/Pendidik
Mata pelajaran/Kompetensi : 1. .................................................................................
2. .................................................................................
Jumlah Jam Mengajar : .................. jam

Hari di sekolah/lembaga lain : Setiap hari Kamis


Senin Jumat
Selasa Sabtu
Rabu Minggu

B. DATA KELUARGA
Nama Istri / Suami : …………………………………………………………………………………
No Telephon : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan Istri/ Suami : …………………………………………………………………………………
Jumlah anak/ Tanggungan : …………………………………………………………………………………
Demikian data ini saya buat dengan serbenar-benarnya.
Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan bahwa :
1. Semua informasi yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.
2. Bersedia mematuhi ketentuan/tata tertib Pegawai teyap Yayasan Haji Noor Hasyim
dan sekolah Wira Buana.

Bojonggede, …………………..2019 Mengesahkan


Calon Pegawai Tetap Ketua Yayasan

____________________________ H. Sumaryo, SH
NIY : 1.0708.001
CATATAN YAYASAN :______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Dikembalikan ke Yayasan / Pak Hendro, selambat-lambatnya tanggal 21 Desember 2019


WA : 08119003993 , Email : syamtohendro@yahoo.com