PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Pahlawan No.4 SIDOARJO Telepon (031) 8921219 - 8051993
Fax. (031) 8051962 – Kode Pos 61213
Website : www.dispendiksidoarjo.net, e-mail : pendidikan@sidoarjokab.go.id

INSTRUMEN VERIFIKASI RKAS

TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Nama Sekolah : SD NEGERI MINDI I
Nama Kepala Sekolah : SAYYIDATUL UYUN, M.Pd
Alamat Sekolah : KH. MARZUKI NO. 5 KEL. MINDI
Kabupaten : SIDOARJO

Ada
Perlu Tidak
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR CATATAN
Baik Perbai Ada
kan
Halaman Judul (terdapat logo sekolah)
Halaman Pengesahan
1 Menetapkan : oleh Kepala Sekolah
2 Menyetujui : oleh Komite Sekolah
3 Diverifikasi oleh Pengawas
4 Mengesahkan :
 Untuk Sekolah Negeri jenjang SD oleh Kepala
UPT Cabang Dinas DIKBUD Kecamatan
 Untuk Sekolah Negeri jenjang SMP oleh Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
 Untuk Sekolah Swasta oleh Ketua Yayasan
Kata Pengantar
Data Sekolah
BAB I : Pendahuluan
1 Latar Belakang
2 Visi Sekolah
3 Misi Sekolah
4 Tujuan Sekolah
5 Sasaran
 BAB II : Analisis Kondisi Riil Sekolah
(Berdasarkan Laporan Hasil EDS : Rekomendasi
dan Program Prioritas)
BAB III : Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah
Rekapitulasi Pemasukan dan Pengeluaran/RAPBS
(BOS K-1)
BOS K.2 dan Rincian Detail Rencana Kegiatan /
Belanja.
BAB IV : PENUTUP
LAMPIRAN berisi:
1 Hasil Verifikasi oleh Pengawas Sekolah
2 Foto copy surat pendirian sekolah (bagi sekolah
Negeri) atau akte pendirian yayasan (bagi sekolah
swasta)
3 Fotocopy surat keputusan pembentukan Komite
Sekolah beserta susunan pengurus komite sekolah
4 Fotocopy surat keputusan pengangkatan Kepala
Sekolah, sebagai bukti status Kepala Sekolah
yang definitif
5 Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Tim
Penyusun RKAS serta uraian tugasnya
6 Foto copy data sekolah mengacu pada
Lembar/Identitas Sekolah/Madrasah (LISM)
CATATAN:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

REKOMENDASI :
1. RKAS Perlu Revisi/Perbaikan sesuai dengan catatan pada instrumen di atas sebelum
mendapatkan Pengesahan dari Kepala Dinas/Kepala UPT Cabang Dinas atau Yayasan
2. RKAS telah diverifikasi dan dapat memperoleh Pengesahan dari Kepala Dinas/Kepala UPT
Cabang Dinas atau Yayasan
*) Lingkari nomor 1 atau 2 sesuai hasil verifikasi
 Sidoarjo, Juli 2017
Mengetahui:
Kepala Sekolah, Verifikator/Pengawas Sekolah

SAYYIDATUL UYUN, M.Pd ALFINI, S.Pd, M.Pd

NIP: 19750826 199912 2 001 NIP: 19601123 198010 2 002