AKTA PERJANJIAN

ANTARA
RUMAH SAKIT ..........................................
DENGAN
PT. SUNDA PRAKRASA NUSANTARA
Nomor : 000/X/RS…../PKS-PT.SPN/X/2019
Nomor : 011/Mou-KSO/X/2019
TENTANG
KERJA SAMA OPERASIONAL PENGGUNAAN ALAT DIAGNOSTIK CT SCAN

Pada hari ini Rabu tanggal 01 Bulan O k t o b e r Tahun dua ribu sembilan
belas (01-10-2019) telah hadir dihadapan saya …………………. Notaris di
………………… bersama para saksi yang tertera di akhir akte ini dan telah
ditandatangani Perjanjian Kerjasama Operasional penggunaan alat
diagnostik CT SCAN antara:

I. Direktur Rumah Sakit : Direktur,berdasarkan Keputusan

……………………………………………………. tentang
Pengangkatan Nama Direktur
Sebagai Direktur Utama Rumah Sakit
………………………………. Bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit
……………………………………………………………………….,
berkedudukan di Jalan
……………………………………………………………..untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU;
II. HENDRA RAJENDRA : Direktur, sesuai dengan akte notaris
No 02 dari notaris HARRIS ADITYA
WARMAN S.H.,M.KN bertindak untuk
dan atas nama PT.SUNDA PRAKARSA
NUSANTARA berkedudukan di Ruko
Perkantoran B8 Jl. ARTERI PRIMER
CIPASIR KAB. BANDUNG untuk
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 1
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut Para
Pihak menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

a. Bahwa dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan terhadap

masyarakat, dipandang perlu untuk menyediakan alat kesehatan yang
modern dengan mempertimbangkan daya beli masyarakat.
b. bahwa PIHAK KEDUA berdasarkan surat Penawaran Nomor 016/SPH-
KSO/SPN/V/2019 tentang Penawaran Kerjasama Oprasional bermaksud
mengajukan penawaran untuk pengadaan alat-alat radiologi berupa CT
SCAN;
c. Bahwa dengan mempertimbangkan prinsip saling menguntungkan dan
berdasarkan hasil laporan negosiasi direksi Rumah Sakit
…………………………………… nomor : 000/TIM/00/2019 tanggal ... Mei 2019
menetapkan PT, SUNDA PRAKARSA NUSANTARA sebagai mitra Kerja
Sama Operasional Alat Kesehatan CT Scan.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak bertindak dalam jabatannya

masing-masing sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama Oprasional
penggunaan alat diagnostik CT SCAN (untuk selanjutnya disebut ”Perjanjian”)
dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

(1) Maksud Perjanjian ini adalah kerjasama dalam bidang operasional Alat
Kesehatan Penunjang Medik berupa alat diagnostik CT SCAN milik PIHAK
KEDUA oleh PIHAK KESATU di tempat PIHAK KESATU untuk pelayanan
kesehatan PIHAK KESATU yang diselenggarakan oleh PIHAK KESATU.

(2) Tujuan Perjanjian ini adalah untuk melaksanakan tertib administrasi, serta
untuk menjamin kepastian hukum bagi Para Pihak.

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 2
 BAB II
SIFAT KERJASAMA dan OBJEK KERJA SAMA OPERASIONAL
Pasal 2

(1) Sifat dari kerjasama ini adalah kerjasama manfaat penggunaan dari objek
kerjasama.
(2) Objek Kerjasama Operasional adalah alat kesehatan milik PIHAK PERTAMA
berupa 1 (satu) set alat diagnostik dan fasilitas pendukungnya
(3) 1 (satu) set alat diagnostik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Alat CT SCAN, Printer dan UPS 80 KVa (detail data terlampir );
(4) 1 (satu) set alat diagnostik dapat berubah berdasarkan kebutuhan Rumah
………………………………………………. atas persetujuan PIHAK PERTAMA.

BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3

Ruang lingkup Perjanjian ini adalah:

(1) Alat kesehatan berupa CT SCAN untuk menunjang pelayanan kesehatan

yang diselenggarakan PIHAK KESATU.
(2) Pemeliharaan Objek Kerjasama oleh PIHAK KEDUA selama jangka waktu
Perjanjian.
(3) Penyediaan ruangan dan fasilitas pendukung untuk penempatan Objek
Kerjasama diselenggarakan Pihak Kesatu.

BAB IV
PELAKSANAAN KERJASAMA OPERASIONAL
Pasal 4

(1) PIHAK KESATU akan menerima Objek Kerjasama dari PIHAK KEDUA
terhitung 1 (satu) bulan setelah ditandatanganinya Perjanjian ini;
(2) Selama 1 (satu) bulan pertama tidak ada target pasien.
(3) Izin Bapeten operasional CT SCAN difasilitasi PIHAK KESATU dengan
biaya ditanggung oleh PIHAK KEDUA;

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 3
(4) PIHAK KESATU menggunakan Objek Kerjasama untuk menunjang
pelayanan kesehatan PIHAK KESATU sesuai dengan kebutuhan PIHAK
KESATU;
(5) Apabila jangka waktu pelaksanaan sudah berakhir maka Objek
Kerjasama tetap menjadi milik PIHAK PERTAMA.

BAB V
JANGKA WAKTU
Pasal 5

(1) Jangka waktu perjanjian ini berlaku selama 120 (seratus dua puluh) bulan
dengan masa pengembalian pokok/BEP selama 96 ( sembilan puluh
enam ) bulan terhitung sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani dan
diterimanya objek perjanjian oleh Para Pihak (detail data terlampir ).
(2) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak jika melakukan one
prestasi dengan pemberitahuan terlebih dahulu dan diajukan secara
tertulis selambat-lambatnya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender.
(3) Perjanjian Kerjasama ini di evaluasi setiap 1 (satu) tahun sekali.

BAB VI
TARIF PEMERIKSAAN
Pasal 6

Tarif Pemeriksaan yang menggunakan objek kerjasama mengacu kepada tarif

yang diberlakukan oleh Pemerintah sesuai ketentuan peraturan perundangan
untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) (detail data terlampir ).

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 4
 BAB VII
POLA KSO & BAGI HASIL
Pasal 7

Pola KSO
No Perihal PT. Sunda Prakarsa
Rumah Sakit
Nusantara
Investasi Alat Termasuk Printer,
1 Injector, UPS 3KVa, UPS System √ -
80 KVa
2 Instalasi Alat √ -
Mentenance dan Service
3 √ −
(Sparepart Non Tube)
4 Pengurusan Izin (BAPETEN) − √
5 Pelatihan/Training √ −
6 Film - √
7 Fee Dokter − √
8 Fee Radiografer − √
9 Fee Adminitrasi - √
10 Fee Marketing − √
11 Referal Fee − √
Peralatan Administrasi (Meja,
12 − √
Kursi, Lemari, PC+Printer Adm)
ATK (From2, Amplop, Alat Tulis,
13 - √
DLL)
14 Biaya Listrik − √
Consumable (Contras, Spuit, −
15 √
Hand Skun, DLL)
16 Gedung dan Sarananya − √
17 Tarif BPJS dan Umum
18 Minimal Pasien per Bulan − 300
19 Pola Bagi Hasil (Dari Bruto) 70% 30%
20 Masa Perjanjian 96 Bulan

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 5
Bagi Hasil dari pelayanan kesehatan yang menggunakan alat kesehatan
dalam Objek Kerjasama ini adalah:

(1) Kesepakatan Tarif per tindakan untuk pasien BPJS sesuai dengan tarif
INA CBG’S Rp. 900.000.000,-
(2) Kesepakatan Tarif per tindakan untuk pasien UMUM dengan tarif sebagai
berikut :
MSCT-Scan Non Kontras pasien umum Rp. 1.200.000,-
MSCT-Scan Kepala Dengan Kontras pasien Umum Rp. 2.500.000,-
Kesepakatan Tarif tindakan MSCT-Scan Abdomen dengan kontras
pasien umum Rp. 3.700.000,-
(3) Kesepakatan Pembagian hasil dihitung dari pendapatan kotor yang
diterima dengan komposisi 70% untuk PIHAK KEDUA dan 30% untuk
PIHAK KESATU.
(4) Kesepakatan Pendapatan Kotor sebagaimana dimaksud pada ayat 1
(satu) adalah pendapatan yang diterima sesuai tarif yang diberlakukan
oleh Pemerintah pada Jaminan Kesehatan Nasional.
(5) Biaya Operasional meliputi Biaya Barang Habis Pakai, Biaya Sumber
Daya Manusia, dan Biaya Utilitas.
(6) Biaya Barang Habis Pakai meliputi Biaya Film, Bahan Kontras, dan Alat
Tulis Kantor.
(7) Biaya Sumber Daya Manusia meliputi Jasa Medis dokter spesialis
radiologi, radiographer, dan fisikawan medik.
(8) Biaya Utilitas termasuk biaya listrik dan biaya air.
(9) Kesepakatan Total Nilai Kontrak KSO untuk alat CT Scan Rp.
3.500.000.000,- ( Tiga Milyar Lima Ratus Juta Rupiah )

BAB VIII
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 8

Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU meliputi:

(1) Berhak secara leluasa dari waktu ke waktu menggunakan dan
mengoperasikan Objek Kerjasama untuk menunjang pelayanan
kesehatan PIHAK KESATU sesuai dengan kebutuhan PIHAK KESATU;

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 6
(2) Berhak mendapatkan jaminan legalitas/keabsahaan kepemilikan PIHAK
KEDUA atas Objek Kerjasama serta jaminan bebas sitaan atau tuntutan
dari pihak mana pun;
(3) Berhak memperoleh data dan informasi yang akurat dari PIHAK KEDUA
mengenai:
a. Spesifikasi Objek Kerjasama;
b. Bukti kelayakan alat (salinan hasil kalibrasi);
c. Cara dan mekanisme penggunaan Objek Kerjasama;
d. Cara pemeliharaan Objek Kerjasama;
e. Berhak memperoleh izin operasional objek dari BAPETEN
(4) Berhak untuk menunjuk dan menentukan dokter spesialis dan tenaga
medis yang ditugaskan dan bertanggungjawab untuk menajemen medis
dalam pelayanan pengoperasian Objek Kerjasama.
(5) Berhak menentukan besaran tarif pemeriksaan yang menggunakan alat
sesuai kesepakatan PARA PIHAK.
(6) Berhak untuk mendapatkan bagi hasil dari pendapatan hasil pemeriksaan
dengan Objek Kerjasama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.
(7) Berhak mendapatkan pendampingan dan pelatihan teknis penggunaan
Objek Kerjasama dari PIHAK KEDUA kepada 2 (dua) orang tenaga medis
PIHAK KESATU tanpa beban biaya tambahan dari PIHAK KEDUA;
(8) Berhak memperoleh jasa pemeliharaan rutin sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sekali dan/atau berdasarkan permintaan PIHAK KESATU tanpa
beban biaya tambahan;
(9) Berhak memperoleh jasa perbaikan dari PIHAK KEDUA atas Objek
Kerjasama jika mengalami kerusakan tanpa beban biaya tambahan
dalam waktu maksimal 2x24 Jam;
(10) Berhak mendapatkan buku pedoman, standar prosedur operasional alat.
(11) Berhak mendapatkan jaminan kelayakan teknis Objek Kerjasama untuk
menunjang pelayanan kesehatan Rumah Sakit PIHAK KESATU selama
berlakunya Perjanjian ini;
(12) Wajib menyediakan sarana dan prasarana bagi operasional Objek
Kerjasama terdiri dari tempat/ruangan CT SCAN, Listrik beserta Panelnya
Penerangan (Lampu), AC, Grounding , tenaga medis/Operator, Alat Tulis
Kantor meliputi formulir, amplop/map/ dan kertas sesuai kebutuhan
(detail data terlampir );
(13) Wajib mengoptimalkan penggunaan Objek Kerjasama;
PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara
Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 7
(14) PIHAK KESATU wajib mengoperasikan Objek Kerjasama sesuai dengan
petunjuk standar operasional prosedur yang ditetapkan oleh PIHAK
KEDUA;
(15) Pihak Kesatu tidak diperkenankan mengirim pasien untuk Pemeriksaan
CT SCAN ke Rumah Sakit lain kecuali Objek Kerjasama dalam keadaan
Rusak atau adanya indikasi medis tertentu diluar kemampuan Objek
Kerjasama;
(16) PIHAK KESATU Wajib membayarkan pembagian pendapatan Bagi Hasil
atas tindakan CT SCAN yang dilakukan kepada PIHAK KEDUA selambat-
lambatnya 14 hari kalender setelah invoice/tagihan diterima oleh PIHAK
KESATU.

Pasal 9

Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA meliputi:

(1) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan ijin penempatan Objek Kerjasama
pada wilayah PIHAK KESATU;
(2) PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran bagi hasil pendapatan atas
tindakan CT SCAN yang dilakukan PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KEDUA berhak memberikan masukan baik secara lisan maupun
tulisan kepada PIHAK KESATU tentang tata cara penggunaan Objek
Kerjasama;
(4) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pemeliharaan Objek Kerjasama
selama jangka waktu perjanjian;
(5) PIHAK KEDUA wajib menyerahkan peralatan dan kelengkapannya kepada
PIHAK KESATU Paling lambat 120 (seratus dua puluh) hari kalender
setelah ditandatanganinya perjanjian ini;
(6) PIHAK KEDUA wajib menanggung resiko pengangkutan Objek Kerjasama
sampai di tempat PIHAK KESATU;
(7) PIHAK KEDUA wajib memberikan kepada PIHAK KESATU jaminan
legalitas/keabsahaan kepemilikan PIHAK KEDUA atas Objek Kerjasama
serta jaminan bebas sitaan atau tuntutan dari pihak mana pun;
(8) PIHAK KEDUA wajib melakukan instalasi, kalibrasi dan uji fungsi alat
sebelum objek kerjasama diserahterimakan penggunaannya kepada
PIHAK KESATU;

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 8
(9) PIHAK KEDUA wajib memberikan data dan informasi yang akurat kepada
PIHAK KESATU mengenai:
a. Spesifikasi Objek Kerjasama;
b. Bukti kelayakan alat (salinan hasil kalibrasi);
c. Cara dan mekasnime penggunaan Objek Kerjasama;
d. Cara pemeliharaan Objek Kerjasama;
e. Memberikan izin operasional objek dari BAPETEN
(10) PIHAK KEDUA wajib memberikan pedoman, standar prosedur dan
pelatihan untuk pelaksanaan pengecekan alat dan operasionalisasi yang
aman bagi pasien dalam bentuk buku dan/atau secara digital;
(11) PIHAK KEDUA wajib memberikan pendampingan dan pelatihan teknis
penggunaan Objek Kerjasama dari PIHAK KEDUA kepada 2 (dua) orang
tenaga medis PIHAK KESATU tanpa beban biaya tambahan.
(12) PIHAK KEDUA wajib memberikan jasa pemeliharaan rutin sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sekali dan/atau berdasarkan permintaan PIHAK
KESATU tanpa beban biaya tambahan termasuk penggantian spare part
dan tube;
(13) PIHAK KEDUA wajib memberikan jasa perbaikan atas Objek Kerjasama
jika mengalami kerusakan paling lama 2 (dua) x 24 (dua puluh empat)
jam tanpa beban biaya tambahan dan apabila dalam kurun waktu yang
ditetapkan belum juga diperbaiki maka segala biaya yang muncul atas
kerugian tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA;
(14) PIHAK KEDUA wajib menanggung biaya persiapan/pra-operasional CT
SCAN;
(15) PIHAK KEDUA wajib memberikan jaminan kelayakan teknis Objek
Kerjasama untuk menunjang pelayanan kesehatan PIHAK KESATU
selama berlakunya Perjanjian ini;
(16) PIHAK KEDUA wajib mengasuransikan Objek Kerjasama sebelum
diserahkan kepada PIHAK KESATU;
(17) PIHAK KEDUA menjamin ketersediaan Barang Pakai Habis meliputi
Consumable Film untuk dipergunakan oleh PIHAK KESATU dalam
operasional alat CT SCAN;
(18) PIHAK KEDUA wajib menggunakan rekening pada bank yang ditunjuk
oleh PIHAK KESATU.

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 9
 BAB IX
TATA CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
Pasal 10

Bagi hasil Pendapatan atas tindakan CT-Scan dilaksanakan dengan

mekanisme sebagai berikut:
(1) PIHAK KESATU melakukan rekapitulasi pasien yang menggunakan alat
CT-Scan obyek kerjasama setiap bulannya sebagai dasar pembayaran
bagi hasil kepada PIHAK KEDUA;
(2) Pembayaran bagi hasil sebagaimana dimaksud pada pasal 7 ayat (1) oleh
PIHAK KESATU kepada KEDUA dibayarkan setiap tanggal 10 bulan
berjalan sesuai dengan kewajiban.
(3) Pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan melalui transfer bank ke
rekening PIHAK KEDUA sebagai berikut:

Nama Bank : Bank BCA

Rekening atas nama : PT. Sunda Prakarsa Nusantara
Nomor Rekening :

(4) Pembayaran dari Pihak ke satu untuk Pihak ke dua dilakukan melalui :

Nama Bank : Bank …………………… Cabang ……………………

Rekening atas nama : Rumah Sakit
Nomor Rekening : …………………………..

(5) Kewajiban atas pajak, bea materai, dan kewajiban kepada negara lainnya
ditanggung oleh masing-masing pihak sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

BAB X
PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN
Pasal 11

(1) PIHAK KEDUA akan melakukan pemeliharaan Objek Kerjasama selama

Jangka waktu perjanjian.
(2) Pemeliharaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA meliputi:

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 10
 a. Pemeliharaan Preventive, melaksanakan pemeriksaan kelayakan
pemakaian alat satu kali setiap tiga bulan
b. Pemeliharaan Corrective/ON Call Service, melaksanakan perbaikan
atas permintaan PIHAK KESATU yang disebabkan adanya suatu
kelainan, gangguan atau kerusakan atas Objek Kerjasama dengan
ketentuan sebagai berikut:
1) Permintaan pemeriksaan atau perbaikan atas Objek Kerjasama
yang dikarenakan adanya suatu gangguan atau kerusakan tersebut
dapat dilakukan setiap hari kerja mulai Senin sampai dengan
Jum’at antara pukul 8:30 sampai 17:00 WIB;
2) Permintaan perbaikan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
antara pukul 8:30 sampai 14:00 akan ditanggapi oleh PIHAK KEDUA
pada hari yang sama;
3) Permintaan perbaikan oleh PIHAK KESATU yang diterima oleh
PIHAK KEDUA antara pukul 14:00 sampai 17:00 akan ditanggapi
PIHAK KEDUA pada keesokan harinya pada jam kerja.
(3) PIHAK KEDUA tidak bertanggungjawab atas kerusakan Objek Kerjasama
atau kesalahan hasil pemeriksaan selama jangka waktu perjanjian ini
yang diakibatkan dari penggunaan yang tidak benar seperti kecerobohan,
tidak normal, kesalahan penanganan atau kejadian lain diluar kekuasaan
PIHAK KEDUA (seperti kerusakan listrik atau pengaliran air). Bila terjadi
PIHAK KEDUA wajib membuktikan bahwa kerusakan atau kesalahan
fungsi tersebut memang kesalahan PIHAK KESATU.
(4) Apabila terbukti bahwa kesalahan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3)
pasal ini adalah kesalahan PIHAK KESATU, maka PIHAK KESATU wajib
membayar biaya perbaikan dan penggantian suku cadang.

BAB XI
PELAPORAN DAN PENGAWASAN
Pasal 12

(1) Pelaporan:
a. PIHAK KESATU sebagai pengelola manajemen keuangan pelayanan
CT SCAN harus membuat laporan tertulis tentang kegiatan pelayanan
sesuai dengan akuntansi PIHAK KESATU yang ditujukan ke PIHAK
KEDUA;
PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara
Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 11
 b. Laporan diberikan bersamaan dengan penyampaian dokumen
pembayaran bagi hasil oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

(2) Pengawasan:
a. PIHAK KEDUA dengan seizin PIHAK KESATU dapat menugaskan
secara berkala satu orang petugas untuk memantau kegiatan
pelayanan CT SCAN dengan beban ditanggung PIHAK KEDUA;
b. PARA PIHAK bersama-sama melakukan pengawasan kegiatan
pelayanan CT SCAN dan melakukan evaluasi setiap bulannya serta
melaporkan hasilnya kepada PARA PIHAK;
c. Apabila hasil evaluasi pelaksanaannya tidak sesuai dengan perjanjian,
PARA PIHAK dapat memutuskan perjanjian ini diluar proses pengadilan
setelah melakukan teguran lisan dan tertulis.

BAB XII
SANKSI
Pasal 13

(1) Apabila selama jangka waktu Perjanjian PIHAK KEDUA tidak memenuhi
kewajiban sebagaimana dimaksud pada Pasal 9, maka PIHAK KESATU
berhak menegur PIHAK KEDUA, dan apabila teguran tersebut tidak
diindahkan, PIHAK KESATU berhak untuk mengakhiri Perjanjian;
(2) Apabila PIHAK KESATU selama jangka waktu perjanjian tidak memenuhi
kewajiban sebagaimana dimaksud pada pasal 8, maka PIHAK KEDUA
berhak menegur dan berhak untuk mengakhiri perjanjian.

BAB XIII
JAMINAN
Pasal 14

(1) PIHAK KEDUA dengan ini menjamin bahwa pada saat ditandatanganinya
Perjanjian ini Objek Kerjasama seluruhnya adalah milik PIHAK KEDUA
yang sah sepenuhnya dan bebas dari segala jaminan, gadai, atau fiducia
dengan pihak mana pun(detail data terlampir ).

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 12
(2) PIHAK KEDUA dengan ini membebaskan PIHAK KESATU dari segala
tuntutan hukum atau gugatan dari pihak ketiga atas Objek Kerjasama.
(3) PIHAK KESATU dengan ini menjamin dan bertanggung jawab bahwa
obyek perjanjian berupa alat kesehatan seperti tertuang dalam pasal 2
diatas tidak akan berpindah tempat atau berpindah tangan tanpa seijin
dan sepengetahuan PIHAK KEDUA.

BAB XIV
PEMUTUSAN DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 15

(1) PIHAK KESATU dapat memutuskan secara sepihak Perjanjian ini

dengan mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, setelah PIHAK KESATU
memberikan peringatan atau teguran tertulis 3 (tiga) kali berturut-turut
dalam tenggang waktu masing-masing 14 (empat belas hari kalender)
atas penyimpangan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA tidak mengindahkan teguran atau
peringatan tersebut berkaitan dengan PIHAK KEDUA tidak melaksanakan
kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8;
(2) PIHAK KEDUA dapat memutuskan secara sepihak Perjanjian ini
dengan mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, setelah PIHAK KEDUA
memberikan peringatan atau teguran tertulis 3 (tiga) kali berturut-turut
dalam tenggang waktu masing-masing 14 (empat belas hari kalender)
atas penyimpangan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU tidak mengindahkan teguran atau
peringatan tersebut berkaitan dengan PIHAK KESATU tidak melaksanakan
kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9;
(3) Perjanjian ini berakhir karena:

a. telah berakhir jangka waktu Perjanjian

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5;

b. Para Pihak sepakat untuk mengakhiri

Perjanjian;

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 13
 c. adanya kebijakan Pemerintah baik pusat
maupun daerah yang memerlukan tanah tersebut untuk
kepentingan lain;

d. hal-hal lain yang menyebabkan tanah dan

fasilitasnya musnah, sehingga tidak dapat berfungsi lagi
karena keadaan kahar (force majeure).

BAB XV
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)
Pasal 16

Para pihak tidak dapat diminta pertanggunganjawabannya atas tidak dapat

dipenuhinya kewajiban berdasarkan Perjanjian ini sepanjang ketidakmampuan
pemenuhan kewajiban tersebut disebabkan oleh suatu keadaan kahar yang
terjadi di luar kehendak dan kemampuan para pihak seperti bencana alam,
huru hara, pemogokan pekerja secara masal, peperangan, peledakan,
sabotase, kebijaksanaan pemerintah di bidang moneter/politik atau krisis
moneter/politik atau keadaan darurat, dengan ketentuan bahwa pihak yang
tidak dapat memenuhi kewajibannya tersebut telah mengambil tindakan yang
diperlukan, baik untuk mengatasi maupun untuk menghilangkan keadaan
kahar tersebut.

BAB XVI
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 17

(1) Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul berkenaan

dengan pelaksanaan Perjanjian ini, maka para pihak sepakat
akan menyelesaikannya secara musyawarah dan mufakat.
(2) Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka para pihak sepakat
untuk memilih domisili hukum yang tetap di Kantor Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Sukabumi.

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 14
 BAB XVII
EVALUASI ATAS PELAKSANAAN PERJANJIAN
Pasal 18

Apabila diperlukan para PIHAK dapat melaksanakan evaluasi atas

pelaksanaan perjanjian setiap tahunnya dalam kerangka perbaikan bagi
pelaksanaan perjanjian pada tahun-tahun berikutnya.

BAB XVIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19

Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini
akan diatur kemudian oleh para pihak dalam Tambahan Perjanjian
(addendum) atau Perubahan Perjanjian (amandemen) yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 15
 PENGESAHAN dan PENANDATANGANAN

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Jakarta
pada hari dan tanggal tersebut di atas dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga),
bermeterai cukup disimpan oleh masing-masing pihak untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT.SUNDA PRAKARSA NUSANTARA RUMAH SAKIT

DIREKTUR, DIREKTUR UTAMA,

Hendra Rajendra Nama Direktur RS

Mengetahui :
Notaris

Nama Notaris)

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 16
Para Saksi :
1.

2.

Lampiran
LEGALITAS PIHAK KESATU

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 17
 Lampiran
LEGALITAS PIHAK KEDUA

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 18
 Lampiran
Dokumen Perijinan Alat

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 19
 Lampiran
Sket Tata Ruang dan Letak Alat

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 20
 Lampiran
Dokumen Rekapitulasi Penjualan,Penagihan dan Pembayaran

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 21
 Lampiran
Tata cara/Flow Chart Penagihan/Pembayaran

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 22
 Lampiran
Lain-lain

PKS Rumah Sakit Dengan PT.Sunda Prakarsa Nusantara

Kerjasama Tentang Kerjasama Operasional
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penggunaan Alat Diagnostik CT SCAN 2019-2028

Page 23