SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………….
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..
NIK : ………………………..
Hubungan Keluarga : ………………………..

2. Nama : ……………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………….
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..
NIK : ………………………..
Hubungan Keluarga : ………………………..

3. Nama : ……………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………….
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..
NIK : ………………………..
Hubungan Keluarga : ………………………..

4. Nama : ……………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………….
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..
NIK : ………………………..
Hubungan Keluarga : ………………………..

5. Nama : ……………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………….
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..
NIK : ………………………..
Hubungan Keluarga : ………………………..

1
 6. Nama : ……………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………….
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..
NIK : ………………………..
Hubungan Keluarga : ………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a. Kami yang tersebut di atas semuanya adalah benar sebagai Ahli Waris dari :
 Nama : Sri Fujiati
 Semasa hidup bertempat tinggal di : Kp. Sadang RT 003 RW 002
Ds. Sadang Kec. Sadang Kab. Garut
 Meninggal dunia di : Kabupaten Garut
 Pada tanggal : 04 Agustus 2017
 Berdasarkan Surat : Surat Keterangan Meninggal Dunia
 Nomor, Tanggal : 474.3/008/XXI/Ds-22018
b. Kami seluruh Ahli Waris tersebut menyatakan bahwa kecuali nama-nama tersebut di
atas, tidak ada lagi Ahli Waris lain, dengan status atau cara lain yang menimbulkan
hubungan mewaris apapun dengan Pewaris/ Almarhum di atas.
c. Apabila ternyata dikemudian hari terdapat tuntutan/ gugatan dari pihak manapun atas
seluruh atau sebagian dari Surat Pernyataan tersebut di atas, Ahli Waris seluruhnya
tersebut di atas menanggung seluruh akibat atas tuntutan/gugatan dari manapun
tersebut dan membebaskan ………………….., dari segala tuntutan/gugatan serta
kerugian berupa apapun.
d. Surat Pernyataan ini hanya dibuat dengan tujuan untuk
mengurus/mencairkan/menerima/mengambil/memindahbukukan Harta Peninggalan
Almarhum tersebut di atas berupa ;

…………………………………………….
Pada ………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, ……………………

Yang Membuat Pernyataan