DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pangkat/Golongan Ruang :
Unit Organisasi :
Alamat rumah sekarang :
Alamat rumah sesudah pensiun :

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

Ambon,................................... 2019

MENGETAHUI PENERIMA PENSIUN,

CAMAT,

………………………………… …………………………………
NIP. . NIP.

Catatan:
1. Tulis nama isteri/suami/anak kandung/anak tiri/anak angkat yang masih menjadi
tanggungan dalam daftar gaji.
2. Tulis pekerjaan isteri/suami atau tingkat sekolah anak-anak.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil atas:

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ambon, ................................................2019
.......................................................................

..................................................................
..................................................................
NIP.

Catatan:
*) dibuat oleh serendah-rendahnya pejabat JPT Pratama
SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM
TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil atas:

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau
pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Ambon, ................................................2019
.......................................................................

..................................................................
..................................................................
NIP.

Catatan:
*) dibuat oleh serendah-rendahnya pejabat JPT Pratama
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN BARANG MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut:

a. Bahwa ketika saya diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil terhitung
mulai tanggal .........................., setiap Barang Milik Negara yang saya kuasai atau
gunakan akan saya kembalikan kepada Kepala Satuan Kerja ........................................
sebagai Kuasa Pengguna Barang dan dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima
Barang Milik Negara
b. Bahwa saya akan menhyerahkan dokumen Berita Acara Serah Terima Barang Milik
Negara tersebut dalam rangka pengurusan Surat Keterangan Penghentian Pembayaran
(SKPP) Pegawai Pensiun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dijatuhi sanksi/hukuman sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mengetahui, Ambon, ................................................2019

Kepala Satuan Kerja Yang menyatakan,
...............................................................
Materai
Rp. 6.000,-

.................................................................. ..................................................................
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN BARANG MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut:

a. Bahwa saya sampai dengan diberhentikan sebagai Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan ........................................ terhitung mulai tanggal .........................., tidak
menguasai atau menggunakan Barang Milik Negara
b. Bahwa saya akan menyerahkan dokumen ini dalam rangka pengurusan Surat
Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) Pegawai Pensiun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dijatuhi sanksi/hukuman sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mengetahui, Ambon, ................................................2019

Kepala Satuan Kerja Yang menyatakan,
...............................................................
Materai
Rp. 6.000,-

.................................................................. ..................................................................
NIP. NIP.