YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUS SALAM

M. NURUS SALAM
Jl. Sumber Tengah No. 01 Sambian Bungatan Kec. Bungatan Kab. Situbondo

No :
Perihal : Surat Penonaktifan

Kepada
Yth. : ………………………………………
Di_
Tempat
Assalamualaikum Wr. Wb
Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita semua selalu dalam
lindungan Allah SWT, Amin ya Rabbal ‘alamin.
Berdasarkan hasil keputusan Rapat Rutin Dewan Guru pada tanggal
14 April 2012 tentang Kedisiplinan Pendidik (Guru) dan Tenaga
Kependidikan di MA. Nurus Salam Bungatan dan Rapat Dewan Guru
bersama Yayasan Nurus Salam Bungatan tentang Peraturan dan Sanksi
Dewan Guru, Diantaranya adalan menonaktifkan guru yang tidak
melaksanakan kewajibannya karena mempunyai kesibukan/aktifitas diluar
sekolah.
Dengan demikian maka terhitung mulai tanggal [..........] bulan
[...................] tahun [.................] hubungan kerja dengan Sdr.
[.............................................] dinyatakan berakhir.
Pihak Lembaga mengucapkan banyak terimakasih atas loyalitas
Saudara selama ini dan jika dikemudian hari Saudara sudah siap
melaksanakan kewajibannya dilembaga kami, maka kesempatan untuk
saudara agar bisa bergabung lagi akan selalu terbuka.
Situbondo, 07 Mei 2012
Ketua Yayasan

SYAMSUDIN, S.Ag
Surat Pemutusan Hubungan Kerja ini telah dibaca, dimengerti dan diterima.

………………………………
Guru
Ket : 1 Lembar untuk arsip sekolah

1
YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUS SALAM
M. NURUS SALAM
Jl. Sumber Tengah No. 01 Sambian Bungatan Kec. Bungatan Kab. Situbondo

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan Surat Pemutusan Hubungan Kerja dari Lembaga

MA. Nurus Salam tertanggal [ tanggal, bulan, tahun] , maka dengan ini
saya :

Nama :............................................

Saya menerima dan menyetujui semua keputusan lembaga dan untuk itu
Saya menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun atas dasar dan
dalih apapun di forum manapun dikemudian hari terhadap Lembaga MA.
Nurus Salam setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani.
Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani
di ............................................. pada hari……………..
tanggal……………………., dalam 1 halaman dengan bermaterai cukup
dibuat sebanyak 1(satu) lembar.

Guru

……………..

2
YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUS SALAM
M. NURUS SALAM
Jl. Sumber Tengah No. 01 Sambian Bungatan Kec. Bungatan Kab. Situbondo

SURAT REFERENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa ;

Nama : .............................................
Alamat : .............................................
Jabatan : .............................................

Adalah Guru pada MA. Nurus Salam Jl. Sambian Bungatan Kec.
Bungatan Kab. Situbondo Mulai bekerja tanggal [ tanggal, bulan, tahun]
sampai dengan [ tanggal, bulan, tahun]. Selama bekerja yang
bersangkutan telah menunjukkan dedikasi dan loyalitas untuk lembaga,
maka perusahaan mengucapkan terimakasih.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana

mestinya.

Situbondo, [ tanggal, bulan, tahun]

Situbondo, 07 Mei 2012
Ketua Yayasan

…....................................