PENGURUS DAERAH OKU RAYA

Kesatuan Aksi Mahasiswa Muslim Indonesia

(The Unity Action of Indonesian Moslem Students)
Jalan Gotong Royong, Lor. H. A Kadir. Baturaja OKU. Sumatera Selatan
Telp. 0821-8612-7787 email : kammdaokuraya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Univ/Fak/Jur/Angk :
Jabatan di KAMMI :

Dengan sadar dan hanya untuk mengharap ridlo Allah swt, pada hari ini (tanggal, bulan,
dan tahun) ______________________ menyatakan bersedia mengikuti dan melaksanakan
sepenuh hati Dauroh Marhalah 2 OKU Raya pada bulan Februari 2018 dengan tindak lanjut dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Aktif dalam kepengurusan KAMMI, minimalnya di kepengurusan KAMMI

Komisariat maupun KAMMI Daerah.
2. Mengikuti Madrasah Kammi 2 (MK2) ( .... kali)
3. Mengikuti Suplemen Kaderisasi KAMMI
4. Menyelesaikan Mantuba 5 Buku (Sebutkan Buku) :
o ......
o ......
o .......
o ......
o .......

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun yang mempengaruhi pernyataan ini dan supaya dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Baturaja, 2019

(...................................)