FORMULIR LAMARAN

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM
MAGISTER (S2)
TAHUN AKADEMIK 20.........../20............

PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN (PMM)

PROGRAM MAGISTER EKONOMI (PME)
PROGRAM MAGISTER AKUNTANSI (PMA)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER (S2)

1. Nama Lengkap : ____________________________________________________________

2. Tempat & Tanggal Lahir : ______________________________tgl. bln . thn.
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Golongan Darah : A B O AB
5. Alamat Rumah : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
No. Telp._________________ No. HP._____________________________
6. Alamat di Surat : ____________________________________________________________
_____________________________________________________________

No. Telp._________________ E-mail ______________________________

7. Instansi : ____________________________________________________________
8. NIP/NIK/SK Yayasan : _____________________________________________________________
9. Pangkat/Golongan : _____________________________________________________________
10. Alamat Instansi : ____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________________No. Telp._____________________________

11. Pengalaman Pendidikan :

PerguruanTinggi Fakultas Jurusan Tanggal Lulus SKS IPK

__________________________ ________________ _________________ ___________ ______ _____

12. Program Studi Pilihan : Program Magister Manajemen

Program Magister Ilmu Ekonomi
Program Magister Akuntansi

13. Kelas : Reguler 1 Reguler 2

14. Sumber Biaya : Sendiri Instansi BPPS/BAPPENAS

Lain-Lain, sebutkan

15. TPA / TOEFL : /

____________ - - - -

______________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN
PASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________
NIP : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Instansi : _____________________________________________

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Magister ____________
Program Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya Tahun Akademik
_____/_____maka,

 Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas
Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya.

 Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas
Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya.

 Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor.

_______________  -  - 

Menyetujui,
Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pendaftar,

_______________________________ ____________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : Beri tanda  pada pilihan Anda

Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK
PROGRAM MAGISTER

1. Nama Lengkap : ________________________________________________________

2. Program Studi : _______________________________________________________
3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama _______ tahun
- sebagai bawahan selama ________ tahun
- sebagai kolega selama ___________ tahun
4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
 Hal-hal yang dianggap kuat

 Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan,

 Berhasil dengan memuaskan
 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar,
 Bersedia memberikan pertimbangan
 Tidak bersedia memberikan pertimbangan
7. Identitas pemberi rekomendasi
Nama lengkap : ___________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat : __________________________No. Telp. ___________________________________

________________ -  - 

______________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK
PROGRAM MAGISTER

1. Nama Lengkap : ________________________________________________________

2. Program Studi : ________________________________________________________
3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama _______ tahun
- sebagai bawahan selama ________ tahun
- sebagai kolega selama ___________ tahun
4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
 Hal-hal yang dianggap kuat

 Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan,

 Berhasil dengan memuaskan
 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar,
 Bersedia memberikan pertimbangan
 Tidak bersedia memberikan pertimbangan
8. Identitas pemberi rekomendasi
Nama lengkap : ___________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat : __________________________No. Telp. ___________________________________

________________ -  - 

______________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM MAGISTER (S2)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : __________________________________
NIP. : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Instansi : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

Menugaskan kepada:

Nama : __________________________________
NIP. : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Instansi : __________________________________________________________
__________________________________________________________

Untuk mengikuti pendidikan program Magister (S2) di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan
Bisnis Universitas Brawijaya Malang.

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

_________________,  -  - 

_________________________
TandaTangan, NamaTerang & Cap stempel
 Lampiran formulir Lamaran :
1. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 (4 lembar berlatar belakang warna biru)
2. Salinan ijazah S1 yang telah disahkan/dilegalisir
3. Salinan daftar nilai/transkrip nilai S1 yang telah disahkan, , IPK minimal 3,00.
4. Riwayat hidup/curriculum vitae
5. Surat keterangan kesehatan, termasuk bebas narkoba dari yang berwenang
6. Foto copy sertifikat TPA OTO-BAPPENAS dan sertifikat TOEFL dari lembaga yang
telah diakui oleh Pascasarjana FEB UB.
7. Foto copy E-KTP (Kartu Tanda Penduduk) yang masih berlaku
8. Menyerahkan bukti print Out Kartu pendaftaran online dari Selma.ub.ac.id

Keterangan :
Formulir & seluruh lampiran persyaratan di copy rangkap 2 (dua) kecuali Skripsi
Disusun berdasarkan urutan