FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH F-PTK

SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 DIKMEN
(TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS) V.1.1 REV

DATA PRIBADI KLIK UNTUK MENGOSONGKAN FORM

NO KTP / NIK 3 2 7 5 0 8 6 4 0 6 5 8 0 0 0 9

NAMA (Tanpa Gelar) ROSENNY PURBA GELAR DEPAN DRA GELAR BLKNG
*) (Tingkat
TEMPAT LAHIR Kab/Kota)
SIMALUNGUN TGL LAHIR 24/06/1958 *) HH/BB/TTTT JENIS KELAMIN PEREMPUAN

NAMA IBU KANDUNG KORLINA SARAGIH AGAMA KRISTEN/PROTESTAN STATUS KAWIN KAWIN
*) Jalan/
ALAMAT RUMAH Komplek DUTA INDAH KENANGA XII BLOK K8/9 RT/RW 06 / 15 DESA/KELURAHAN JATIMAKMUR

KECAMATAN PONDOK GEDE KOTA BEKASI

PROVINSI JAWA BARAT KODE POS 17314 NO HP 081299303769 EMAIL

DATA INSTANSI INDUK NSS 3 0 1 0 1 6 4 0 3 0 4 0 NPSN 2 0 1 0 3 3 1 1

NAMA INSTANSI INDUK SMA NEGERI 53 JAKARTA JENJANG SMA STATUS NEGERI

JML ROMBEL 21 JML MURID 770 JML GURU 59 DAERAH KHUSUS Bukan Daerah Khusus
*) Jalan/
ALAMAT INSTANSI Komplek JALAN CIPINANG JAYA II B RT/RW 09 / 09 DESA/KELURAHAN CIPINANG BESAR SELATAN

KECAMATAN JATINEGARA KOTA JAKARTA TIMUR

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KODE POS 13410 NO TELP 021 - 8194415 EMAIL sman53_jkt@yahoo.com

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

NUPTK 3 9 5 6 7 3 6 6 3 8 3 0 0 0 1 2 STATUS PEGAWAI PNS STATUS GURU GURU TETAP

NIP 1 9 5 8 0 6 2 4 1 9 8 6 0 2 2 0 0 1 TMT PNS 01/02/1988 TMT GOLONGAN 01/04/2002 *) HH/BB/TTTT

TMT DI SEKOLAH 01/02/1986 STATUS INPASSING GURU BUKAN PNS NO SK INPASSING TGL SK INPASSING *) HH/BB/TTTT

*) Sesuai dengan SK
GOL IV/a MASA KERJA 15 Tahun 8 Bulan terakhir/SK Inpassing GAJI POKOK 1.042.200 STATUS AKTIF AKTIF

IJAZAH AKHIR S1/D4 JURUSAN BIOLOGI THN LULUS 1984 LEMBAGA PENDIDIKAN IKIP MEDAN

SEDANG KULIAH JURUSAN SEMESTER P'GURUAN TINGGI

JABATAN GURU MATA PELAJARAN TUGAS TAMBAHAN

*)Jam/Minggu,
MAPEL DIAMPU Biologi BEBAN KERJA DI INST. INDUK 9 DI INST. LAIN 18 Murid Untuk Guru BK
*)Jam/Minggu,
MAPEL DIAMPU LAIN BEBAN KERJA DI INST. INDUK DI INST. LAIN Murid Untuk Guru BK

JENIS PENGAWAS BEBAN KERJA PENGAWAS *)Sekolah Binaan *)Guru Binaan

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK (bagi yang sudah) P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA UNJ

NO PESERTA 0 8 0 1 6 4 1 9 0 1 1 9 8 5 NO SERTIFIKAT 0 9 0 8 1 9 0 1 5 2 4 8 TGL SERT. 31/12/2008

BIDANG STUDI SERTIFIKAT BIOLOGI NRG 0 8 5 6 2 9 0 5 0 0 0 7 *) HH/BB/TTTT

DATA BANK
NAMA BANK DKI CABANG BANK KLENDER

NAMA DI REKENING ROSENNY PURBA DRA NO REKENING 501.23.00723.1

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 (TELITILAH)
2) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form ->internet email -> OK->
ketik "NUPTK" anda) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda) Contoh 1234123412341234
Mengetahui, ....................................., ..................20......
3) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com Kepala Sekolah/Instansi (Atasan) Pendidik dan Tenaga Kependidikan
atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up Pengelola
Tunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270
4) Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012
5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK
Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 082 123 345636
6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia ...................................................... .........................................................
7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan
- fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir,
- Surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan)
- fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening *DITP2TKDIKMEN2013*