SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : CICA, S.Pd

2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pangkat/Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga
10.Masa Kerja Golongan
11.Gaji Pokok
12.Alamat/Tempat Tinggal
: 19770808 201412 2 001
: Donggala, 8 Agustus 1977
: Perempuan
: Islam
: Kawin
: Guru Kelas V
: Penata Muda, III/a
: SD Inpres Pesaku
: 05 Tahun 09 Bulan
: Rp. 2.830.900,-
: Desa Rarampadende Kec. Dolo Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………...........................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp …………………………
b. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp.…………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami
Pekerjaan (Suami, Istri,
. & Anak Lahir Nikah
AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6
1 AKRADIN 02-12-1969 13-06-1993 Petani Suami
2 SISI ANDRILAM 13-05-1998 - Mahasiswi AK
3 FATUR ADHA 20-02-2003 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3. Orang (2. Orang yang menjadi tanggungan termasuk
yang masuk dalam daftar gaji).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pesaku, 16 September 2019

Mengetahui
Kepala SD Inpres Pesaku Yang Menerangkan

KASMAN YUDJI, S.Pd CICA, S.Pd

NIP. 19601108 198512 1 001 NIP. 19770808 201412 2 001

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ISMIATI IU. DATUPALINGE, A.Ma.Pd

2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pangkat/Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga
10.Masa Kerja Golongan
11.Gaji Pokok
12.Alamat/Tempat Tinggal
: 19670312 198512 2 001
: Pesaku, 12 Maret 1967
: Perempuan
: Islam
: Kawin
: Guru Kelas I
: Penata Tkt. I, III/d
: SD Inpres Pesaku
: 24 Tahun 00 Bulan
: Rp. 4. 370. 900,-
: Desa Pesaku Kec. Dolo Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………..
b. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp. …………………………………………………..
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Istri/Suami
No. Pekerjaan (Suami, Istri,
& Anak Lahir Nikah
AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6
1 NURFIN 17-03-1963 24-07-1987 Petani Suami
2 MOH. RIFALDI 07-07-1994 - Mahasiswa AK
3 MOH. ARDIANSYAH 23-02-1996 - Mahasiswa AK
4 MOH. FAUZI 13-03-1999 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak

tertanggung dalam daftar).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pesaku, 16 September 2019

Mengetahui
Kepala SD Inpres Pesaku Yang Menerangkan

KASMAN YUDJI, S.Pd ISMIATI IU. DATUPALINGE, A.Ma.Pd

NIP. 19601108 198512 1 001 NIP. 19670312 198512 2 001

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RAEHAN, S.Pd

2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pangkat/Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga
10.Masa Kerja Golongan
11.Gaji Pokok
12.Alamat/Tempat Tinggal
: 19670310 200007 2 001
: Donggala, 10 Maret 1967
: Perempuan
: Islam
: Kawin
: Guru Kelas III
: Penata, III/a
: SD Inpres Pesaku
: 14 Tahun 00 Bulan
: Rp. 3.204.700,-
: Desa Sibonu Kec. Dolo Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………….
b. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp. ………………………………………………….
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Istri/Suami &
No. Pekerjaan (Suami, Istri,
Anak Lahir Nikah
AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6
1 K.S. RAHMAT 03-09-1962 03-07-2005 Petani Suami
2 SANTI NUR RAHMA 17-12-2005 - Pelajar AK
3 SINTA NURUL HIKMA 24-04-2007 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak

tertanggung dalam daftar).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pesaku, 16 September 2019

Mengetahui
Kepala SD Inpres Pesaku Yang Menerangkan

KASMAN YUDJI, S.Pd RAEHAN, S.Pd

NIP. 19601108 198512 1 001 NIP. 19670310 200007 2 001

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : EKSAN, S.Pd

2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pangkat/Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga
10.Masa Kerja Golongan
11.Gaji Pokok
12.Alamat/Tempat Tinggal
: 19681209 199203 1 008
: Pewunu, 9 Desember 1968
: Laki-laki
: Islam
: Kawin
: Guru Kelas III
: Penata Tkt. I, III/d
: SD Inpres Pesaku
: 20 Tahun 00 Bulan
: Rp. 4.108.100,-
: Desa Rarampadende Kec. Dolo Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………….
b. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp. ………………………………………………….
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami &
Pekerjaan (Suami, Istri,
. Anak Lahir Nikah
AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6
1 RESTIN 12-07-1970 30-10-1991 URT Istri
2 MOHAMMAD AL-IHSAN 30-06-2001 - Mahasiswa AK
3 AHMAD MUBARAK 23-03-2005 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak

tertanggung dalam daftar).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pesaku, 16 September 2019

Mengetahui
Kepala SD Inpres Pesaku Yang Menerangkan

KASMAN YUDJI, S.Pd EKSAN, S.Pd

NIP. 19601108 198512 1 001 NIP. 19681209 199203 1 008

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perlu

-
SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SYAFRUDIN

2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pangkat/Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga
10.Masa Kerja Golongan
11.Gaji Pokok
12.Alamat/Tempat Tinggal
: 19680704 199008 1 001
: Pesaku, 4 Juli 1968
: Laki-laki
: Islam
: Kawin
: Guru Kelas II
: Pengatur, II/d
: SD Inpres Pesaku
: 29 Tahun 0 Bulan
: Rp. 3. 590.300,-
: Desa Kotapulu Kec. Dolo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………
b. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp. …………………………………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami
Pekerjaan (Suami, Istri,
. & Anak Lahir Nikah
AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6
SYARIFAH NANANG
1 28-05-1968 04-12-2005 PNS Istri
AHZANI
MOH. HAYKAL
2 09-11-2006 - Pelajar AK
RAISYAWAL
JAVIER BAIL
3 14-09-2008 - Pelajar AK
ATHAYASYAWAL

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak

tertanggung dalam daftar).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pesaku, 16 September 2019

Mengetahui
Kepala SD Inpres Pesaku Yang Menerangkan

KASMAN YUDJI, S.Pd SYAFRUDIN

NIP. 19601108 198512 1 001 NIP. 19680704 199008 1 001

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : FADLINA, S.Pd

2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pangkat/Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga
10.Masa Kerja Golongan
11.Gaji Pokok
12.Alamat/Tempat Tinggal
: 19780711 200904 2 002
: Towera, 11 Juli 1978
: Perempuan
: Islam
: Kawin
: Guru Kelas VI
: Penata ,III/c
: SD Inpres Pesaku
: 06 Tahun 00 Bulan
: Rp. 3.021.300,-
: Desa Balaroa Pewunu Kec. Dolo Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………
b. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp. …………………………………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami &
Pekerjaan (Suami, Istri,
. Anak Lahir Nikah
AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6
1 GUNTUR 24-11-1974 02-07-1996 Petani Suami
2 LISA ANGGRAINI 30-08-1996 - Mahasiswi AK
3 DIMAZ DWI WAHYU 01-10-2000 - Mahasiswa AK

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak

tertanggung dalam daftar).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pesaku, 16 September 2019

Mengetahui
Kepala SD Inpres Pesaku Yang Menerangkan

KASMAN YUDJI, S.Pd FADLINA, S.Pd

NIP. 19601108 198512 1 001 NIP. 19780711 200904 2 002

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : DARSUN

2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pangkat/Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga
10.Masa Kerja Golongan
11.Gaji Pokok
12.Alamat/Tempat Tinggal
: 19591008 198307 1 001
: Pesaku, 8 Oktober 1959
: Laki-laki
: Islam
: Kawin
: Guru Mata Pelajaran PAI
: Penata Muda Tkt. I, III/b
: SD Inpres Pesaku
: 15 Tahun 09 Bulan
: Rp. 4.150.100,-
: Desa Pesaku Kec. Dolo Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………
b. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp. …………………………………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Keterangan

No. Istri/Suami & Pekerjaan (Suami, Istri,
Lahir Nikah
Anak AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6
1 RAODHA 05-06-1968 15-10-1992 URT Istri

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak

tertanggung dalam daftar).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pesaku, 16 September 2019

Mengetahui
Kepala SD Inpres Pesaku Yang Menerangkan

KASMAN YUDJI, S.Pd DARSUN

NIP. 19601108 198512 1 001 NIP. 19591008 198307 1 001

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : IDHAM, S.Pd

2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pangkat/Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga :
10.Masa Kerja Golongan
11.Gaji Pokok
12.Alamat/Tempat Tinggal
: 19680208 200701 1 018
: Kaleke, 8 Februari 1968
: Laki-laki
: Islam
: Kawin
: Guru Mata Pelajaran PJOK
: Pengatur Muda Tkt. I, II/b
SD Inpres Pesaku
: 14 Tahun 07 Bulan
: Rp. 2.613.200,-
: Desa Kaleke Kec. Dolo Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
………………………………………………………………..
b. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp.
………………………………………………………………..
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami
Pekerjaan (Suami, Istri,
. & Anak Lahir Nikah
AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6
15-03- 13-09-
1 NISFAN URT Istri
1977 1995
13-09-
2 MOH. RAMDAN - - AK
1996
29-06-
3 FAHRU RAZIB - Pelajar AK
1999
26-09-
4 MOH. RUHYAT - Pelajar AK
2010

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak

tertanggung dalam daftar).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sigi, 22 Agustus 2016

Mengetahui
Kepala SD Inpres Pesaku Yang Menerangkan

KASMAN YUDJI, S.Pd IDHAM, S.Pd

NIP. 19601108 198512 1 001 NIP. 19680208 200701 1 018

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perl

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MUHDALIF, A.Ma

2. NIP : 19730703 201409 1 002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Donggala, 3 Juli 1973
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Mata Pelajaran PJOK
8. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda, II/a
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga : SDN AMPERA
10.Masa Kerja Golongan :
11.Gaji Pokok : Rp.
12.Alamat/Tempat Tinggal : Desa Pesaku Kec. Dolo Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………
b. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp. ……………………………………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami &
Pekerjaan (Suami, Istri,
. Anak Lahir Nikah
AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6
1 FITRIANI 10-04-1978 18-04-1999 URT Istri
2 FIRDA 21-07-1999 - Pelajar AK
MOH. DAFID
3 25-10-2004 - Pelajar AK
RAMADAN
4 FADEL MUHAMAD 15-06-2008 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak

tertanggung dalam daftar).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pesaku, 07 September 2017

Mengetahui
Kepala SDN AMPERA Yang Menerangkan

Hj.RATNA, S.Pd MUHDALIF, A.Ma

NIP. 19640112 198310 2 001 NIP. 19730703 201409 1 002

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ASRI, S. Pd

2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pangkat/Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga
10.Masa Kerja Golongan
11.Gaji Pokok
12.Alamat/Tempat Tinggal
: 19731217 201409 1 001
: Donggala, 17 Desember 1973
: Laki-laki
: Islam
: Kawin
: Guru Mata Pelajaran PJOK
: Penata Muda, III/a
: SD Inpres Pesaku
: 07 Tahun 09 Bulan
: Rp. 2. 696.200
: Desa Pesaku Kec. Dolo Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………
b. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp. …………………………………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami &
Pekerjaan (Suami, Istri,
. Anak Lahir Nikah
AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6
1 FITRIANI 18-11-1974 02-08-1999 URT Istri
2 WINNI AFIANI 28-07-2000 - Pelajar AK
3 ASYAM HANAN 09-01-2006 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak

tertanggung dalam daftar).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pesaku, 16 September 2019

Mengetahui
Kepala SD Inpres Pesaku Yang Menerangkan

KASMAN YUDJI, S.Pd ASRI, S. Pd

NIP. 19601108 198512 1 001 NIP. 19731217 201409 1 001

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ARZAN

2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pangkat/Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Gaji Pokok
12. Alamat/Tempat Tinggal
: 19750227 201409 1 001
: Donggala, 27 Februari 1975
: Laki-laki
: Islam
: Kawin
: Tenaga Administrasi
: Juru, I/c
: SD Inpres Pesaku
:
: Rp……………………………………………….
: Desa Rarampadende Kec. Dolo Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

e. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

…………………………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………………………..
f. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp. ………………………………………………………………..
g. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami &
Pekerjaan (Suami, Istri,
. Anak Lahir Nikah AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6
1 ZAINAB, S.Pd 25-05-1971 07-06-2006 PNS Istri
2 PRATIWI 20-6-2007 - Pelajar AK

h. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak tertanggung
dalam daftar).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Pesaku;……April 2017
Mengetahui
Kepala SD Inpres Pesaku Yang Menerangkan

KASMAN YUDJI, S.Pd A R Z A N

NIP. 19601108 198512 1 001 NIP. 19750227 201409 1 001

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : KASMAN YUDJI, S.Pd

2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pangkat/Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga
10.Masa Kerja Golongan
11.Gaji Pokok
12.Alamat/Tempat Tinggal
: 19601108 198512 1 001
: Pesaku, 8 November 1960
: Laki-laki
: Islam
: Kawin
: Kepala Sekolah
: Pembina, IV/a
: SD Inpres Pesaku
: 28 Tahun 00 Bulan
: Rp. 4.699.300,-
: Desa Pesaku Kec. Dolo Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………
b. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp. …………………………………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No
Nama Istri/Suami & Anak Pekerjaan (Suami, Istri,
. Lahir Nikah
AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6

1 NURMINA S. LAMASANJI 11-11-1959 19-11-1986 PNS Istri

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak

tertanggung dalam daftar).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pesaku, 16 September 2019

Mengetahui
Kepala UPTD DIKBUD Kec. Dolo Barat Yang Menerangkan

MOHAMAD KAIFAR, S.Pd, KASMAN YUDJI, S.Pd

NIP.19700322 199211 1 001 NIP. 19601108 198512 1 001

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP.4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NURMINA S LAMASANJI

2. NIP : 19591111 197910 2 006
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pewunu, 11 November 1959
4. Jenis Kelamin : Pereempuan
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga : SDN No.1 Pesaku
10.Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 06 Bulan
11.Gaji Pokok : Rp. 4. 762.000
12.Alamat/Tempat Tinggal : Desa Pesaku Kec. Dolo Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………
b. Menpunyai Pensiun/Pensiun Janda *) Rp. …………………………………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami &
Pekerjaan (Suami, Istri,
. Anak Lahir Nikah
AK, AT, AA)
1 2 3 4 5 6

1 Kasman Yudji, S.Pd 08 November 1960 09-11-1986 PNS Suami

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak

tertanggung dalam daftar).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pesaku, 16 September 2019

Mengetahui
Kepala SDN No.1 Pesaku Yang Menerangkan

BASWAN BUDOHASAN, S. Pd NURMINA S LAMASANJI

NIP. 19600507 198103 1 011 NIP. 19591111 197910 2 006

Catatan :

- AK : Anak Kandung
- AT : Anak Tiri
- AA : Anak Angkat
- *) : Coret yang tidak perlu
1. Nama Lengkap : NURMINA S LAMASANJI
2. NIP : 19591111 197910 2 006
3. Pangkat /Gol : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Guru SDN No. 1 Pesaku

1. Nama Lengkap : BASWAN BUDOHASAN, S. Pd

2. NIP : 19600507 198103 1 011
3. Pangkat /Gol : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Kepala Sekolah SDN No. 1 Pesaku

1. Nama Lengkap : MOHAMAD KAIFAR, S. Pd

2. NIP : 19700322 199211 1 001
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt.I, III/d
4. Jabatan : Kepala UPTD DIKBUD Kec. Dolo Barat