WORKSHOP SISTEM MANAJEMEN DOKUMEN

AKREDITASI (SISMADAK) DAN SISTEM DATA

TEKNOLOGI INFORMASI SESUAI SNARS ED 1

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Fakultas Kedokteran Univ Kristen Indonesia,
1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM Jakarta, 1994
Lahir : Magister Hukum Kesehatan
Magelang
5 Nov 1943 Univ Katolik Soegijapranata Semarang, 2013
Ketua Bidang Penelitian & pengembangan KARS sejak th 2014
Ketua Komite Etik-Disiplin KARS sejak th 2014
Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-2015,
2016-2018, 2018-2021 Wakil Ketua KNKP
Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI sejak 2005
KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. Ketua IKPRS-Institut
Keselamatan Pasien RS sejak th 2012
Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International,
sejak 2009
Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS
Mediros, Jakarta, sejak 1996
Surveyor KARS sejak 1995. Konsilor KARS sejak 2012.
PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen
Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 – 2013
Penghargaan :
*Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah Tinggi PPM.
*Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di Indonesia*, 2018, Komisi
Akreditasi Rumah Sakit.
• Pengantar SNARS Ed 1
• Kegiatan Persiapan Akreditasi SNARS Ed 1
• Proses Survei dan Skoring
• Self Assessment Rumah Sakit
 Basic Concepts of Hospital Accreditation
Quality & Safety

Self improvement
PDCA
Learning External Accreditation
evaluation
Self assessment
Process

Core values & Concept

Hosp Accreditation as a learning process
Patient focus
6
Continuous quality improvement
 Proses Akreditasi Rumah Sakit

RS menerapkan-mematuhi standar
Standar
…Berkesinambungan…

•
•
•
SNARS Edisi 1
Peraturan PerUUan
Standar Etika
!!! Siklus :
• Standar Profesi ¤ Survei
• Standar Internasional : ¤ Survei Verifikasi – 2X
ISQua, WHO, dll

Penilaian Akreditasi
Rumah Sakit
 Permenkes 34 / 2017 tentang Akreditasi RS
Pasal 7
(1) Persiapan Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a dilakukan oleh RS yang akan
menjalani prosesAkreditasi, meliputi kegiatan:
a. penilaian mandiri (self assesment);
b. workshop; dan
c. bimbingan Akreditasi.
(2) Penilaian mandiri (self assesment) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a bertujuan
untuk mengukur kesiapan dan kemampuan RS untuk pemenuhan Standar Akreditasi dalam
rangka survei Akreditasi.
(3)Penilaian mandiri (self assesment) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a dilakukan dengan menggunakan instrument Akreditasi.
//
8
 Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1353
 Pola SEMI-A

I. Baca dengan Cermat, Berulang dan Komprehensif :

SEMI-A
S = Standar
E = Elemen Penilaian
M= Maksud & Tujuan
I = Instrumen
A= Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar
Profesi, Standar Internasional.
II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :
1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must have/do
2) Apa yang : Bila ada akan lebih baik - Nice to have/do
3) Adakah Interlink / Horizontal ke Std-EP lain.
 Surveior
Surveior akreditasi terdiri dari :
♦ Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan
♦ Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
♦ Surveior Keperawatan yaitu para perawat.
♦ Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dan lain sebagainya akan
ditugaskan bila ada survei terfokus yang memerlukan keahliannya.
S.Manajemen S.Medis S.Keperawatan
Std EP Std EP Std EP
PKPO 21 84 ARK 23 100 HPK 27 99
PMKP 19 80 AP 39 162 MKE 13 49
TKRS 28 129 PAP 21 81 PPI 29 107
MFK 24 104 PAB 20 70 SKP 10 36
KKS 26 96 Prog.Nas 11 58 MIRM 21 75
IPKP 6 23
Total 118 493 120 494 100 366
Total : 338 Standar – 1353 EP 11
 Sistem Akreditasi
1 Pola Vertikal & Horizontal
Dalam akreditasi maupun ISO dikenal adanya Vertical dan Horizontal audit.
(Hammar, H: ISO 9001 Horizontal audit vs. vertical audit, 9001 Academy, 2010.
Coonen, E: Approaching accreditation of a PGD centre, ESHRE Campus symposium, 2010.)

• Standar “fokus” pada unit pelayanan : a.l. IGD,

Sistem ICU, IBS, IRN, IRJ, Lab, Radiologi dsb
Akreditasi • Survei sesuai dgn pola standar, secara vertikal
Vertikal “masuk” mendalami masing2 unit, telusur &
penilaian bersifat vertikal
• Standar ditekankan pada proses pelayanan yg
diterima pasien
• Survei menelusuri proses2 a.l.
Sistem
o pada pasien dan kegiatan pelayanannya
Akreditasi
o pada kegiatan penerapan standar
Horizontal
manajemen
• Dibantu dengan ReDOWSKo, Skenario, Ceklis
yang bersifat horizontal 12
 Sistem Pokja Akreditasi 15/16 Pokja
2 “Pathway” Akreditasi : Pola Vertikal dan Horizontal
Pola Vertikal
Pokja : anggotanya sebanyak mungkin dari unit2 terkait bab,
mendalami/menguasai Bab (Std-EP), pola vertikal, menjadi Nara Sumber di RSnya

Unit

Unit Unit Unit

RS Unit
Unit

Pola Horizontal
-Pola pikir Pokja harus juga Horizontal
-Std-EP link Horizontal ke Std-EP/Bab
Bab Bab.. lain
Bab dst
PMKP -Penerapan Bab/Std tersebar secara
Bab Prog
ARK Bab.. Horizontal di unit2, terintegrasi, dgn
Bab Nas
SKP
koordinasi, utk mencapai keseragaman
yan
 *Standar ARK 2.
RS menetapkan regulasi yg mengatur proses pasien masuk RS utk rawat inap dan
proses pendaftaran rawat jalan.
Elemen Penilaian ARK 2.
1. Ada regulasi ttg proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat,
proses penerimaan pasien GD ke unit rawat inap, menahan pasien utk observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yg dituju maupun diseluruh RS. (R)
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien ranap dan pendaftaran rajal. (D,W)
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien GD ke unit ranap. (D,W)
4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien utk observasi. (D,W)
5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pd unit yg dituju maupun
diseluruh RS. (D,W)
6. Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai regulasi. (D,W)
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rajal dan ranap secara online. (D,W) (lihat Std MIRM 1)

Std-EP : Interlink, Horizontal

ARK 3.3
Proses
Transfer, Info, ARK 1.3
Form Penundaan, ARK 5 Proses
Kelambatan Rujuk 14
Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika
ada nyeri dilakukan asesmen
Elemen Penilaian AP 1.5.
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dgn umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP
6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

Standar PAP.6.
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien
untuk mengatasi nyeri.

@Standar HPK 2.5 : RS mendukung hak

pasien terhadap asesmen dan manajemen
nyeri yang tepat.
 Pola Asuhan Pasien Terintegrasi
3 Integrasi Horizontal & Vertikal

Integrasi Intra-Inter PPA

(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Integrasi Horizontal & Vertikal

1. Patient Engagement & Empowerment

2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
 CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS
SEBELUM SURVEI

1. Persiapan Akreditasi
a. Pembentukan 16 Pokja dgn 3 Koordinator
• Pokja (Manajemen) : PMKP, TKRS, PKPO, MFK, KKS dgn Koord Bid
Manajemen
• Pokja (Medis) : ARK, AP, PAP, PAB, ProgNas, IPKP dgn Koord Bid Medis
• Pokja (Keperawatan) : HPK, MKE, PPI, SKP, MIRM dgn Koord Bid
Keperawatan
• Direksi menempati posisi koordinator/ Direktur membawahi ketiga
koordinator
b. Pokja bertugas memahami/menguasai standar akreditasi per bab dalam
proses vertikal, dgn pola pikir horizontal
c. Pengkajian regulasi utk menyesuaikan dgn standar akreditasi

17
 d. Pengkajian struktur, proses dan hasil dalam bidang pelayanan klinis &
bidang manajemen utk menyesuaikan dgn standar – elemen penilaian
akreditasi, dgn mengikuti pola R-D-O-W-S
e. Lakukan Gap Analysis
f. Monev penerapan standar akreditasi dalam aspek struktur, proses dan
hasil
g. Self Asessment dgn Instrumen oleh Pokja sebagai Champion, Nara
Sumber / sbg Asesor Internal
h. Benchmarking
2. Workshop Akreditasi : WS SNARS, WS Asesor Internal, WS-WS spesifik
3. Bimbingan Akreditasi
4. Survei Simulasi
5. Survei : Reguler, Progsus, Terfokus, Verifikasi (antara)

18
 Bentuk 16 Pokja Akreditasi
Pengelompokan dan Koordinasinya

Koordinator kelompok 1. PKPO

4. MFK
Manajemen 2. PMKP
5. KKS
Wadir 3. TKRS
Koordinator kelompok 1. ARK 4. PAB
Direktur

Medis 2. AP 5. ProgNas
Wadir 3. PAP 6. IPKP
Koordinator
1. HPK 4. SKP
Kelompok keperawatan
2. MKE 5. MIRM
Wadir
3. PPI

• Pilih anggota Pokja, dari unit2 terkait, dgn tupoksi sesuai bab ybs
• A.l. anggota unit/komite/panitia terkait : misal Pokja PPI : IPCN, Komite PPI;
Pokja PAB dari IBS/OK dsb
I Baca dengan Cermat, Berulang-ulang, dan Keseluruhannya

SEMI-A
S = Standar, E = Elemen Penilaian
M = Maksud & Tujuan, I = Instrumen
A = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar Profesi,
Standar Internasional.

Tentukan substansinya :
II 1.Apa yang : Harus ada-dilakukan / Must Do
2.Apa yang : Lebih baik bila ada / Nice to have/do
20
 Skoring

Pengertian :
Teknik Skoring adalah tata cara bagi Surveior untuk menilai
Elemen Penilaian dengan :
• melakukan asesmen dan mencatat Fakta & Analisis,
• menetapkan Skor, dan
• memberikan (uraian) Rekomendasi untuk perbaikan /
peningkatan yang adekuat dan relevan untuk EP ybs.

Baca cermat & berulang SEMI-A

 Elemen Penilaian
Bentuk
1.Struktur : Regulasi, Program, Pedoman, Panduan
2.Proses : Kegiatan, Implementasi SPO, “look back”
3.Hasil / Outcome : Hasil kegiatan, pencapaian target, hasil pengukuran
dgn indicator. “look back”

Pembuktian melalui : “ReDOWSKo”

R : Regulasi
D : Dokumen implementasi
O : Observasi
W : Wawancara
S : Simulasi, peragaan
Ko : Konfirmasi

22
 Proses survei
Rekomendasi
Pemberian
Skor

Fakta &
Analisis

Telusur D, O, W, S

Telaah Regulasi

Standar
EP
 Langkah Pengisian Laporan
1
1. Pahami ELEMEN PENILAIAN
1. Pahami Substansinya
2. Tetapkan bentuknya tergolong sebagai
• Regulasi,
• Proses,
• Hasil

2 2. Temukan Faktanya Buat catatan & uraian :

FAKTA & ANALISIS (F-A)

1. Harus relevan dgn EP :

• Substansi & bentuknya : Regulasi, Proses, Hasil
2. Proporsi : sedapatnya ratio / %
3. Bahasa : fakta, keadaan, kondisi
4. Skor 0 & 5 : harus ada F-A
5. Skor 10 : tanpa F-A
3 3. Tetapkan : SKOR

1. Dasar : Fakta-Analisisnya
2. Sesuai Kriteria
a. Skor 10
b. Skor 5
c. Skor 0

10 5 0
100% 80% 20%
4
4. Buat Uraian : REKOMENDASI

1. Harus relevan dgn EP :

• Substansi & bentuknya : Regulasi, Proses, Hasil
2. Harus relevan dgn Fakta-Analisisnya :
• Substansi & bentuknya : Regulasi, Proses, Hasil
3. Bahasa : anjuran perbaikan, langkah-langkah
4. Skor 10 : tidak ada rekomendasi !!
 Prinsip Dasar Skoring

5
5. KONSISTEN

Konsisten dgn penilaian terhadap std/EP

yg terkait : Fakta – Analisis, Skor,
Rekomendasi
 Asesmen Capaian
Capaian
Rumah Sakit RS
16 Bab
• Paripurna
• Utama
Ketua Eksekutif • Madya
Dewan Penilai • Dasar
Capaian % Bila ada
Bab Konsilor diskrepansi
Rekomendasi
Laporan
Survei
Fakta
Analisis Skor

ReDOWSKo
Standar
EP Asesmen Surveior
 PENDAFTARAN Pendaftaran Rajal, Ranap
*Standar ARK 2.
RS menetapkan regulasi yg mengatur proses pasien masuk RS utk rawat inap dan
proses pendaftaran rawat jalan.
Elemen Penilaian ARK 2.
1. Ada regulasi ttg proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien GD ke unit rawat inap, menahan pasien utk observasi
dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yg dituju maupun diseluruh
RS. (R)
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien ranap dan pendaftaran rajal. (D,W)
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien GD ke unit ranap. (D,W)
4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien utk observasi. (D,W)
5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pd unit yg dituju
maupun diseluruh RS. (D,W)
6. Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai regulasi. (D,W)
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rajal dan ranap secara online. (D,W) (lihat Std MIRM
1)
28
ARK.2
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, 10 TL
pendaftaran pasien rawat jalan, pasien pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses 5 TS
rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat 0 TT
penerimaan pasien gawat darurat ke unit inap, menahan pasien untuk observasi dan
rawat inap, menahan pasien untuk mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
observasi dan mengelola pasien bila pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah
tidak tersedia tempat tidur pada unit sakit, termasuk EP 7.
yang dituju maupun di seluruh rumah
sakit. (R)
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL
pasien rawat inap dan pendaftaran rawat pasien rawat inap dan rawat jalan 5 TS
jalan. (D,W) W • Staf medis, Staf keperawatan, Pasien 0 TT

3. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL

pasien gawat darurat ke unit rawat inap. pasien gawat darurat ke unit rawat inap. 5 TS
(D,W) W • Staf medis, Staf keperawatan, Pasien 0 TT
4. Ada pelaksanaan proses menahan D Bukti tentang penetapan dan pelaksanaan 10 TL
pasien untuk observasi. (D,W) menahan pasien untuk observasi termasuk 5 TS
edukasinya,perhatikan juga ARK 1.2. 0 TT
29
W • Staf medis, Staf keperawatan, Pasien
 ARK.2
Elemen Penilaian
5. Ada pelaksanaan proses
mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit. (D,W)
6. Staf memahami dan
melaksanakan semua proses
sesuai dengan regulasi.
(D,W)
7. Ada pelaksanaan sistem
pendaftaran rawat jalan dan
rawat inap secara online.
(D,W) (lihat juga MIRM 1)
Telusur Skor
D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan 10 TL
pengelolaan pasien apabila tempat tidak 5 TS
tersedia. Perhatikan tentang kebutuhan 0 TT
kelompok pasien untuk rawat inap biasa dan
rawat intensif.
W • Staf medis, Staf keperawatan,
Pasien/keluarga
D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai 10 TL
dengan EP 5 dan EP 7. 5 TS
W • Staf medis, Staf keperawatan, Staf admisi, 0 TT
Pasien/keluarga
D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran 10 TL
rawat jalan dan rawat inap secara online. 5 TS
W • Staf admisi 0 TT
• Pasien/keluarga
30
 Std ARK.2
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang J R • Regulasi tentang pendaftaran... 10
2. Ada pelaksanaan proses.. D, W • Bukti tentang proses pelaksanaan... 10
3.Ada pelaksanaan prosesJ. D,W • Bukti tentang proses pelaksanaan... 5
4. Ada pelaksanaan prosesJ D,W • Bukti tentang penetapan dan pelaksanaanJ 5
5. Ada pelaksanaanJ. (D,W) D Bukti tentang... 10
W • Staf medis, Staf keperawatan
6. Staf memahamiJ (D,W) D Bukti tentang pelaksanaanJ. 5
W • Staf medis, Staf keperawatan, J.
7. Ada pelaks systemJ (D,W) D Bukti tentang pelaks.... 10
W • Staf admisi, Pasien/keluarga

Skor Total Skor ARK 2 = 55

utk EP 10 5 0 Nilai : 55/70 = 79 %
100% 80% 20%
Nilai Std ARK 2 = 79 %

Bab ARK : 23 Standar & 100 Elemen Penilaian.

Total skor EP=825 Capaian Nilai Bab ARK : 825 / 1000 = 82,50 %
31
 Nilai Bab

Nilai
utk Bab
%
100% 80% 60% 20%

Remedial / ISR-International Specific Reassessment:

*Hospital may proceed for remedial (“re-survei”) 3 – 6 months, for
Chapters that has minimal 60 % or more
*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.
 Program Chapter Status Criteria

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Paripurna 15 Ch
Excellence @>80%
2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan
(ARK)
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4. Asesmen Pasien (AP) 12 Ch
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) Utama @>80%
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Advance 3 Ch @ >
Regular

7. Pelayanan Kefarm & Penggunn Obat(PKPO)

8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
20%
9. Peningkatn Mutu &Keselmtn Pasien (PMKP) 8 Ch @ >
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Madya 80%
Intermediate 7 Ch @ >
12. Manajemen Fasilitas &Keselamatan (MFK)
13. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 20%
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
15. Program Nasional 4 Ch @ >
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Dasar 80%
RS (IPKP) Basic 11 Ch
@>20%
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
2019 Perdana 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Perdana 4 Ch @ >
/Khusus 3. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) Beginner 80% 33
4. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
 PENENTUAN KELULUSAN RS
DALAM AKREDITASI RS

BILA TAK
PENILAIAN OLEH ADA PERBEDAAN DIUMUM
KONSILOR KAN
PENILAIAN 0LEH
SURVEIOR (MELALUI
SISTEM IT KARS. BILA ADA
(DI UPLOAD PERBEDAAN
KONSILOR TIDAK DIUMUM
DALAM SISTEM DEWAN
TAHU NAMA RS KAN
I.T KARS PENILAI
DAN
SURVEIORNYA)

34
 Web based
Process of Determination Accreditation Award
“Two tiers method”

Surveyors Survey
Web
MJ, MD, PW Reports Upload Councilor process :
- Offline / Online
- Review reports
- Submit
Councilor Coordinator :
- Review
- Verify
- Submit

Exec Councillor – MJ
Secretariate
Chairman: Councillor –
Surveyor approval Counc
cetak Coordinator MD
Coord
Councillor –
Bila perlu PW
1. Surat Pernyataan Koordinator
Dewan penilai Konsilor
(Jangkar) 2. Surveior membaca kembali
hasil Konsilor utk pembelajaran
 Elemen Penilaian
Bentuk
1.Struktur : Regulasi, Program, Ijazah
2.Proses : Kegiatan, Implementasi SPO, Pedoman, Panduan
3.Hasil / Outcome : Hasil kegiatan, pencapaian target, hasil
pengukuran dgn indikator

Pembuktian melalui : “ReDOWSKo”

R : Regulasi
D : Dokumen implementasi
O : Observasi
W : Wawancara
S : Simulasi, peragaan
Ko : Konfirmasi

36
 PENENTUAN KELULUSAN RS
DALAM AKREDITASI RS

BILA TAK
PENILAIAN OLEH ADA PERBEDAAN DIUMUM
KONSILOR KAN
PENILAIAN 0LEH
SURVEIOR (MELALUI
SISTEM IT KARS. BILA ADA
(DI UPLOAD PERBEDAAN
KONSILOR TIDAK DIUMUM
DALAM SISTEM DEWAN
TAHU NAMA RS KAN
I.T KARS PENILAI
DAN
SURVEIORNYA)

37
Program Chapter Status Criteria

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Paripurna 15 Ch

2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK) Excellent @>80%
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4. Asesmen Pasien (AP)
12 Ch
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
Utama @>80%
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Advance 3 Ch @ >
Regular

7. Pelayanan Kefarm & Penggunn Obat(PKPO)

8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 20%
9. Peningkatn Mutu &Keselmtn Pasien (PMKP) 8 Ch @ >
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Madya 80%
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Intermediate 7 Ch @ >
12. Manajemen Fasilitas &Keselamatan (MFK) 20%
13. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) 4 Ch @ >
15. Program Nasional Dasar 80%
Basic 11 Ch
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan RS (IPKP)
@>20%
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Perdana 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Perdana 4 Ch @ >
/Khusus 3. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) Initial 80%
4. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 38
39
 Laporan Survei

Sta EP Elemen Self Surveyor Assessment Councilor Assessment

nda Penilaian Assessm
r Measurable
ent
Elements
Skor Fakta dan Rekomendas Skor Fakta dan Rekomendas Pesan untuk
Analisis i Analisis i Surveyor
Skor Facts-Analysis Recommend Facts- Recommend Notes for
ation Analysis ation Surveyor

PAP.2 1 Rencana pelayanan

. diintegrasikan dan
dikoordinasikan
diantara berbagai unit
kerja dan pelayanan
(lihat juga APK.2, EP
3)

2 Pelaksanaan
pelayanan
terintegrasikan dan
terkoordinasikan antar
unit kerja,
departemen dan 40
pelayanan
 BAB 1. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (ARK)

No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 ARK.1. 6 14 ARK.4.1 2
2 ARK.1.1. 5 6
15 ARK.4.2.
3 ARK.1.2. 4
16 ARK.4.2.1 4
4 ARK.1.3 2
17 ARK.4.3. 4
5 ARK.2 7
18 ARK.4.4 5
6 ARK.2.1 4
3 19 ARK.4.4.1 3
7 ARK.2.2
8 ARK.2.3 4 20 ARK.5. 4
9 ARK.3 2 21 ARK.5.1 5
10 ARK.3.1 6 22 ARK.5.2 4
11 ARK.3.2 4 23 ARK 6. 4
12 ARK.3.3 8 23 Std 100 EP
13 ARK. 4. 4
41
1. ARK
2. AP
3. PAP
4. KKS
5. TKRS

42
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

43