ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

TETRALOGI OF FALLOT (TOF)

STASE ANAK

Disusun Oleh:

Muhammad Asrul Kiyas

(20901900063)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2020
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Identitas Klien
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 3 tahun 1 bulan
Pendidikan :-
Alamat : Pegandon
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 14 Juni 2020
No. CM :-
Penanggung jawab
Nama Ayah/Ibu : Tn. M
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Agama : Islam
Alamat : Pegandon
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang pada tanggal 14 Juni 2020 pukul 17.00 WIB, pasien datang ke
UGD RSUD “X” diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak napas dan
sakit pada daerah dada.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan klien mengalami kelainan sejak lahir
c. Riwayat keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa ayah klien menderita hipertensi
 d. Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki sudah meninggal
Klien
Tinggal serumah

3. Basic Promoting Of Health

a. Aktivitas dan Latihan
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya lebih banyak berbaring dan
tidak melakukan aktivitas fisik yang banyak.
b. Tidur dan Istirahat
Ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya tidak ada masalah tidur, ibu
pasien mengatakan anaknya rewel saat ingin tidur.
c. Kenyamanan dan Nyeri
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya tidak mengeluh nyeri
d. Nutrisi
Ibu pasien mengatakan anaknya anaknya hanya mengonsumsi asi eksklusif.
e. Cairan dan Elektrolit
Ibu pasien mengatakan anaknya minum Asi eksklusif setara dengan 3 botol
150cc /hari.
f. Oksigenasi
Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami seperti sesak napas.
g. Eliminasi Fekal/Bowel
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek, bau khas, warna kekuningan, dan tidak bercampur darah.
h. Eliminasi Urin
 Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya BAK 5- 6 x sehari dengan bau
khas, warna kuning jernih.
i. Sensori,persepsi dan kognitif
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mengalami gangguan panca
indranya,pasien dapat melihat ,mendengar,dan mencium dengan baik.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
CM (Compos Mentis)
b. Kesadaran
GCS : E : 4 , V : 5 , M : 6
c. Tanda- tanda Vital
Suhu = 36 C
Nadi = 70 x / menit
Respirasi = 50 x / menit
Tekanan darah = 100/75 x / menit
d. Antropometri
BB = 10 kg
TB = 75 cm
LD = 26 cm
LK = 25 cm
LL = 10 cm
e. Kepala
Bentuk kepala mesocepale, rambut hitam, tidak ada lesi dikulit kepala.
f. Mata
Bentuk simetris, reflek berkedip lemah, warna sclera agak kuning bersih,
gerajab bola mata normal.
g. Hidung
Hidung bersih, terpasang ngt, tidak terdapat lesi.
h. Mulut
Mukosa bibir kering, bibir tanpak sedikit pucat, tidak tampak stomatitis.
i. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi
j. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, reflek menelam masih lemah.
k. Dada
Tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan
l. Paru-paru
Inspeksi : penggunaan nafas perut
Palpasi : pengembangan paru kanan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuker
m. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba di interkosta V
Perkusi : suara jantung redup
 Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 normal dan bunyi jantung 2 tunggal
dan keras
n. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran organ lain
Perkusi : tymphani
o. Punggung
Tidak ada kelainan ditulang belakang
p. Genetalia
Bersih, tidak ada kelainan, warna kulit gelap dari warna kulit sekitarnya, anus
bersih.
q. Ekstremitas
Tidak terdapat edema pada bagian ekstremitas atas dan bawah pasien
Sianosis pada ektermitas atas dan bawah.
CRT: < 2 dtk
j. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil

EKG Pada EKG sumbu QRS hampir selalu
berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi
ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P
pulmonal.

ECG Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding

aorta dengan dilatasi ventrikel
kanan,penurunan ukuran arteri pulmonalis &
penurunan aliran darah ke paru-paru.

Rontgen Ditemukan atrium dan ventrikel yang

membesar
 A. ANALISA DATA

Tgl / jam Data Fokus Etiologi Problem TTD

15/6/202 DS :   Retraksi dada Gangguan
0 - Ibu klien mengatakan Kebutuhan
09.00 klien sesak nafas Oksigen
WIB DO :
- RR :48x/ menit, pasien
tampak dispnea

DS : Menurunnya Gangguan
15/6/202 - Ibu klien mengatakan suplai O2 ke otak Perfusi Jaringan
0 klien emas
09.00 DO :
WIB - Konjungtiva anemis

DS : - ketidakseimbanga Intoleransi
DO : n antara suplai dan Aktivitas
15/6/202 - RR : 48x/menit kebutuhan oksigen
0
09.00
WIB

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan kebutuhan oksigen b.d retraksi dada
2. Gangguan perfusi jaringan b.d menurunnya suplai o2 ke otak
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 C. PLANNING / INTERVENSI

Tgl / jam Diagnosa Tujuan & Planning TTD

Keperawat Kriteria Hasil
an
15/6/2020 Dx. 1 Setelah dilakukan tindakan - Observasi
Jam 08.00 keperawatan selama 3 x 24 jam TTV
diharapkan sesak nafas - Batasi
pengunjung
berkurang dengan kriteria
yg dalam
hasil : satu ruangan
- RR dalam batas normal - Atur posisi
- Kebutuhan oksigen pasien
terpenuhi dengan
- Tidak sesak nafas posisi semi
- Irama nafas reguler fowler
- Kolaborasi
dengan
dokter untuk
pemberi O2

15/6/2020 Dx. 2
Jam 08.00 Setelah dilakukan tindakan - Observasi
keperawatan selama 3 x 24 jam TTV
- Atur posisi
diharapkan kebutuhan suplai
tidur pasien
O2 ke otak terpenuhi dengan senyaman
kriteria hasil : mungkin
- Lemas berkurang - Hindari
- TTV dalam batas klien dari
normal kerumunan
orang
- Kolaborasi
dalam
pemberian
obat

15/6/2020 Dx. 3 - Observasi

Jam 08.00 TTV
Setelah dilakukan tindakan
- Catat irama
keperawatan selama 3 x 24 jam jantung,
diharapkan aktivitas klien tekanan
terpenuhi dengan kriteria hasil : darah &
- TTV dalam batas nadi
normal sebelum,
- Kebutuhan O2 selama &
sesudah
terpenuhi
melakukan
 aktivitas.
- Anjurkan pd
pasien agar
lebih
banyak
beristirahat
terlebih
dahulu.
- Bantu anak
dlm
memenuhi
kebutuhan
ADL &
dukung
kearah
kemandirian
anak sesui
dgn indikasi
- Jadwalkan
aktivitas
sesuai dgn
usia, kondisi
&
kemampuan
anak.

D. IMPLEMENTASI

Tgl / jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

keperawata
n
15/6/2020 Dx1 - Mengobservasi TTV S: keluarga pasien
Jam 08.00 - Membatasi pengunjung mengeluh pasien
yg dalam satu ruangan masih sesak.
- Mengatur posisi pasien
O:RR: 50x/menit
dengan posisi semi
fowler
- Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
O2

15/6/2020 Dx2 - Mengobservasi TTV

S: Keluarga pasien
Jam 08.00 - Mengatur posisi tidur mengeluh masih
pasien senyaman pusing
mungkin
- Menghindarkan klien O: RR: 50x/menit
dari kerumunan orang
- Berkolaborasi dalam
pemberian obat
 - Mencatat irama
15/6/2020 Dx3 jantung, tekanan darah S: keluarga pasien
Jam 08.00 dan nadi sebelum, mengatakn pasien
selama dan sesudah masih lemas
Melakukan aktivitas.
- Menganjurkan pada O: RR: 50x/menit
pasien agar lebih
banyak beristirahat
terlebih dahulu.
- Menunjukan pada
pasien tentang tanda-
tanda fisik bahwa
aktivitas melebihi batas
- Membantu anak dalam
Memenuhi kebutuhan
ADL dan dukung
kearah kemandirian
anak sesui dengan
indikasi
- Menjadwalkan aktivitas
sesuai dengan usia,
kondisi dan
kemampuan anak.

E. EVALUASI
Tgl / jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
keperawatan
16/6/2020 Dx1 S: Keluarga pasien mengeluh pasien masih sesak
O: RR: 44x/menit
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

16/6/2020 Dx2 S: keluarga pasien mangatakan pasien masih pusing

O: RR: 44x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Dx3
16/6/2020 S: Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas
O: RR: 44x/menit
A: masalah belum teratasi
 P: lanjutkan intervensi

17/6/2020 S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak

Dx1
sesak napas
O: RR: 20x/menit
A: masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan

17/6/2020 S: keluarga pasien mangatakan pasien sudah mulai

Dx2
melakukan aktivitas
O: RR: 20x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

17/6/2020 S: Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas

Dx3 O: RR: 20x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi