STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN IKTERUS NEONATORIUM

A. DEFINISI
Ikterus adalah gejala kuningan pada sclera kulit dan mata akibat bilirubin yang berlebihan di
dalam darah dan jaringan. Normalnya bilirubin serum kurang dari 9 µmol/L (0,5 mg%).
Ikterus nyata secara klinis jika kadar bilirubin meningkat diatas 35 µmol/L (2 mg%). (Wim de
Jong et al. 2005)

Klasifikasi Ikterus :
a. Prahepatik
Kelainan hemolitik, seperti sferositosis, malaria tropika berat, anemia permisiosa, atau
trnsfusi darah yang tidak kompatibel
b. Hepatic
- Hepatisi A, B, C, D, atau E, leptospirosis, mononucleosis
- Sirosis hepatis
- Kolestasis karena obat (klorpromazin)
- Zat yang meracuni hati seperti fosfor, kloroform, anestetik lain, karbontetraklorid
- Tumor hati multiple (kadang)
c. Pascahepatik
Obstruksi saluran empedu didalam hepar
- Sirosis hepatis
- Abses hati
- Hepatokolangitis
- Tumor maligna primer atau sekunder
Obstruksi didalam lumen saluran empedu
- Batu, askaris
Kalainan didinding saluran empedu
- Atresia bawaan
- Struktur traumatic
- Tumor saluran empedu
Kempaan saluran empedu dari luar
- Tumor kaput pancreas
- Tumor ampula vater
- Pancreatitis
- Metastatis kekelenjar limf dilegamentum hepatoduodenale

B. MANIFESTASI KLINIK
1. Ikterus terjadi 24 jam pertama
2. Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg% atau lebih setiap 24 jam
3. Konsentrasi bilirubin seru sewaktu 10 mg% pada neonates kurang bulan dan 12,5 mg%
pada neonates cukup bulan
 4. Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitis darah, defisiensi enzim G-6-PD
dan sepsis)
5. Ikterus yang disertai keadaan sebagai berikut :
- Berat lahir < 2000 gram
- Masa gestasi < 36 minggu
- Asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernapasan
- Infeksi
- Trauma lahir pada kepala
- Hipoglikemia, hiperkarbia
- Hiperosmolalitas darah

C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1. Kekurangan volume cairan b.d tidak adekuatnya intake cairan, dan diare
2. Ketidakefektifan termoregalusi b.d efek fototerapi
3. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d diskontinuitas pemberian asi (indikasi fototerapi,
reflex menghisap menurun)
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d reflex hisap menurun
5. Ikterik neonatus b.d bilirubin takterkonjugasi didalam sirkulasi
6. Kerusakan integritas kulit b.d hiperbilirubinemia dan diare
7. Resiko cidera b.d efek fototerapi

D. DISCHARGE PLANING
1. Pelajari cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan daya tahan tubuh
2. Berikan ASI terus menerus (2 tahun) apabila sudah tidak ikterik. Namun bila
penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya
3. Kenali komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat
4. Berikan imunisasi
5. Tanyakan tentang pengobatan yang diberikan dan tindakan selanjutnya

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b.d tidak adekuatnya intake cairan, dan diare

Definisi :
Penurunan cairan intravascular, interstisal, dan atau intraseluler. Ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saa tanpa perubahan pada natrium.

Batasan Karakteristik :
 Perubahan status mental
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan tekanan nadi
 Penurunan volume nadi
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan turgor lidah
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisian vena
  Membrane mukosa kering
 Kulit kering
 Peningkatan hematokrit
 Peningkatan suhu tubuh
 Peningkatan frekwensi nadi
 Peningkatan kosentrasi urin
 Penurunan berat badan
 Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
 Haus
 Kelemahan

Faktor yang berhubungan :

 Kehilangan cairan aktif
 Kegagalan mekanisme regulasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Fluid management
 Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika
 Hydration diperlukan
 Nutritional status : Food and Fluid - Pertahankan catatan intake dan output
Intake yang akurat
- Monitor status hidrasi (kelembaban
Kriteria Hasil : membrane mukosa, nadi adekuat,
 Mempertahankan urine output sesuai tekanan darah ortostatik), jika
dengan usia dan BB, BJ urine normal, diperlukan
- Monitor vital sign
HT normal
- Monitor masukan makanan / cairan dan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam hitung intake kalori harian
batas normal - Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Tidak ada tanda dehidrasi, - Monitor status nutrisi
 Elastisitas turgor kulit baik, membran - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus - Dorong masukan oral
- Berikan penggantian nesogatrik sesuai
yang berlebihan
output
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
- Kolaborasi dengan dokter
- Atur kemungkinan transfuse
- Persiapan untuk transfuse
- Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk intake
dan output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 - Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah intake
oral
- Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
- Monitor adanya tanda gagal ginjal

2. Ketidakefektifan termoregalusi b.d efek fototerapi

Definisi
Fruktuasi suhu diantara hipotermi dan hipertermia.
Batasan Karakteristik
 Dasar kuku sianostik
 Fruktuasi suhu tubuh diatas dan dibawah kisaran normal
 Kulit kemerahan
 Hipertensi
 Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
 Peningkatan frekwensi pernapasan
 Sedikit menggigil, Kejang
 Pucat sedang
 Piloereksi
 Penurunan suhu tubuh dibawah kisaran normal
 Kulit dingin, Kulit hangat
 Pengisian ulang kapiler yang lambat, Takikardi

Faktor yang berhubungan :

 Usia yang ekstrem
 Fluktuasi suhu lingkungan
 Penyakit
 Trauma

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Temperature regulation (pengaturan suhu)
 Hidration - Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Adherence behavior - Rencanakan monitoring suhu secara
 Immune status kontinyu
 Risk control - Monitor TD, nadi, dan RR
  Risk detektion
Kriteria Hasil :
 Keseimbangan antara produksi panas,
panas yang diterima, dan kehilangan
panas
 Seimbang antara produksi panas, panas
yang diterima, dan kehilangan panas
selama 28 hari pertama kehidupan
 Keseimbangan asam basa bayi baru
lahir
 Temperature stabil : 36,5-37°C
 Tidak ada kejang
 Tidak ada perubahan warna kulit
 Glukosa darah stabil
 Pengendalian risiko: hipertermia
 Pengendalian risiko: hyporthermia
 Pengendalian risiko: Proses menular
 Pengendalian risiko: paparan sinar
matahari
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
- Beritahu tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
pananganan yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu

3. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d diskontinuitas pemberian asi (indikasi fototerapi,

reflex menghisap menurun)

Definisi :
Ketidakpuasan pasien atau kesulitan ibu, bayi, anak menjalani proses pemberian ASI

Batasan Karakteristik :
 Ketidakadekuatan suplai ASI
 Bayi melengkung menyesuaikan diri dengan payudara
 Bayi menangis pada payudara
 Bayi menangis dalam jam pertama setelah menyusu
 Bayi rewel dalam jam pertama setelah menyusu
 Ketidakmampuan bayi untuk latch-on pada payudara ibu secara tepat
 Menolak latching on
 Tidak responsive terhadap kenyamanan lain
 Ketidakcukupan pengosongan setiap payudara setelah menyusui
 Ketidakcukupan kesempatan untuk mengisap payudara
 Kurang menambah berat badan bayi
 Tidak tampak tanda pelepasan ositosin
 Tampak ketidakadekuatan asupan susu
 Luka putting yang menetap setelah minggu pertama menyusui
 Penurunan berat badan bayi terus menerus
 Tidak mengisap payudara terus menerus
 Faktor yang berhubungan :
 Deficit pengetahuan
 Anomaly bayi
 Bayi menerima makanan tambahan dengan putting buatan
 Diskontinuitas pemberian ASI
 Ambivalen ibu
 Ansietas ibu
 Anomaly payudara ibu
 Keluarga tidak mendukung
 Pasangan tidak mendukung
 Reflek menghisap buruk
 Prematuritas
 Pembedahan payudara sebelumnya
 Riwayat kegagalan menyusui sebelumnya
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Breastfeeding ineffective
 Breathing pattern ineffective
 Breasfeeding interupted
Kriteria Hasil :
 Kemantapan pemberian ASI : Bayi :
perlekatan bayi yang sesuai pada dan
proses menghisap dari payudara ibu
untuk memperoleh nutrisi selama 3
minggu pertama pemberian ASI
 Kemantapan pemberian ASI : IBU :
kemantapan ibu untuk membuat bayi
melekat dengan tepat dan menyusu
dari payudara ibu untuk memperoleh
nutrisi selama 3 minggu pertama
pemberian ASI
 Pemeliharaan pemeberian ASI :
keberlangsungan pemberian ASI untuk
menyediakan nutrisi bagi bayi/toddler
 Penyapihan pemberian ASI :
Diskontinuitas progresif pemberian ASI
 Pengetahuan pemberian ASI : tingkat
pemahaman yang ditunjukan mengenai
Rencana Tindakan
NIC
Breastfeeding Assistence
- Evaluasi pola menghisap / menelan bayi
- Tentukan keinginan dan motivasi ibu
untuk menyusui
- Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat
menyusui dari bayi (misalnya reflex
rooting, menghisap dan terjaga)
- Kaji kemampuan bayi untuk latch on dan
menghisap secara efektif
- Pantau keterampilan ibu dalam
menempelkan bayi ke putting
- Pantau integritas kulit putting ibu
- Evaluasi pemahaman tentang sumbatan
kelenjar susu dan mastitis
- Pantau kemampuan untuk mengurangi
kongesti payudara dengan benar
- Pantau berat badan dan pola eliminasi
bayi
Breast Examination
Lactation Supresion
- Fasilitasi proses bantuan interaktif untuk
membantu mempertahankan
keberhasilan proses pemberian ASI
 laktasi dan pemberian makan bayi
melalui proses pemberian ASI
 Ibu mengenali isyarat lapar dari bayi
dengan segera
 Ibu mengindikasikan kepuasan
terhadap pemberian ASI
 Ibu tidak mengalami nyeri tekan pada
putting
 Mengenali tanda-tanda penurunan
suplai ASI
- Sediakan informasi tentang laktasi dan
teknik memompa ASI (secara manual
atau dengan pompa elektrik), cara
mengumpulkan dan menyimpan ASI
- Ajarkan pengasuh bayi mengenai topic-
topik, seperti penyimpanan dan
pencairan ASI dan penghindaran
member susu botol pada dua jam
sebelum ibu pulang
- Ajarkan orang tua mempersiapkan,
menyimpan, menghangatkan dan
kemungkinan pemberian tambahan susu
formula
- Apabila penyapihan diperlukan,
informasikan ibu mengenai kembalinya
proses ovulasi dan seputar alat
kontrasepsi yang sesuai

Lactation Counseling
- Sediakan informasi tentang keuntungan
dan kerugian pemberian ASI
- Demonstrasikan latihan menghisap, jika
perlu
- Diskusikan metode alternative
pemberian makan bayi

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d reflex hisap menurun

Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Batasan karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
  Kesalahan informasi
 Mambran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA (recommended daily allowance)
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan

Faktor-faktor yang berhubungan :

 Kram abdomen
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient
 Ketidak mampuan untuk mencerna makanan
 Ketidak mampuan menelan makanan
 Faktor psikologis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Nutritional Status
 Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : netrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Rencana Tindakan
NIC
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C Berikan substansi
gula
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kanduncen
kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
 mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau selama
makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

5. Ikterik neonatus b.d bilirubin takterkonjugasi didalam sirkulasi

Definisi
Kulit dan membram mukosa neonatus berwarna kuning yang terjadi setelah 24 jam
kehidupan sebagai akibat bilirubin tak-terkonjugasi ada didalam sirkulasi.

Batasan karakteristik :
 Profil darah abnormal (hemolisis; bilirubin serum total >2mg/dl; biiirubin serum total
pada rentang resiko tinggi menurut usia pada nomogram spesifik-waktu)
 Memar kulit abnormal
 Membram mukosa kuning
 Kulit kuning sampai orange
 Sclera kuning

Faktor-faktor yang berhubungan :

 Penurunan berat badan abnormal (>7-8% pada bayi baru lahir yang menyusui ASI;
15% pada bayi cukup bulan)
 Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
  Bayi menunjukkan kesulitan dalam transisi ke kehidupan ekstrauterin
 Usia neonatus 1-7 hari
 Feses (mekonium) terlambat keluar
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Breasfeeding Inefektif
 Breasfeeding Interupted
 Liver Function, Risk of Impaired
 Blood Glucose, Risk for Unstable
Kriteria Hasil :
 Menyusui secara mandiri
 Tetap mempertahankan laktasi
 Pertumbuhan dan perkembangan bayi
dalam batas normal
 Mengetahui tanda-tanda penurunan
suplai ASI
 Ibu mampu mengumpulkan dan
menyimpan ASI secara aman
 Penyapihan pemberian ASI
diskontinuitas progresif pemberian ASI
 Kemampuan penyedia perawatan
untuk mencairkan, menghangatkan,
dan menyimpan ASI secara aman
 Menunjukkan teknik dalam memompa
ASI
 Berat badan bayi masa tubuh
 Tidak ada respon alergi sistemik
 Respirasi status : jalan nafas,
pertukaran gas, dan ventilasi nafas bayi
adekuat
 Tanda-tanda vital bayi dalam batas
normal
 Penerimaan: kondisi kesehatan
 Dapat mengontrol kadar glukosa darah
 Dapat memanajemen dan mencegah
penyakit semakin parah
 Tingkat pernahaman untuk dan
pencegahan komplikasi
 Dapat meningkatkan istirahat
Rencana Tindakan
NIC
Phothoterapy :Neonate
- Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk
faktor risiko untuk hiperbilirubinemia
(misalnya, ketidakcocokan Rh atau ABO,
polisitemia, sepsis, prematuritas, mal
presentasi)
- Amati tanda-tanda ikterus
- Agar serum billirubin tingkat sebagai
protokol per yang sesuai atau
permintaan praktisi primer
- Melaporkan nilai laboratoriurn untuk
praktisi primer
- Tempat bayi di Isolette
- Instruksikan keluarga pada prosedur
fototerapi dan perawatan
- Terapkan tambalan untuk menutup
kedua mata, menghindari tekanan yang
berlebihan
- Hapus tambalan mata setiap 4 jam atau
ketika lampu mati untuk kontak
orangtua dan makan
- Memantau mata untuk edema, drainase,
dan warna
- Tempat fototerapi lampu di atas bayi
pada ketinggian yang sesuai
- Periksa intensitas lampu sehari-hari
- Memonitor tanda-tanda vital per
protokol atau sesuai kebutuhan
- Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau
protokoi
- Memantau tingkat bilirubin serum per
protokol atau permintaan praktisi
- Mengevaluasi status neurologis setiap 4
jam atau per protokol
- Amati tanda-tanda dehidrasi (misalnya,
depresi fontanel, turgor kulit mengerut,
kehilangan berat badan)
- Timbang setiap hari
- Mendorong delapan kali menyusui per
hari
- Dorong keluarga untuk berpartisipasi
dalam terapi cahaya
  Status nutrisi adekuat - Instruksikan keluarga pada fototerapi di
 Control resiko proses infeksi rumah yang sesuai

6. Kerusakan integritas kulit b.d hiperbilirubinemia dan diare

Definisi
Perubahan / gangguan epidermis dan / atau dermis.

Batasan karakteristik :
 Kerusakan lapisan kulit (dermis)
 Gangguan permukaan kulit (epidermis)
 Invasi struktur tubuh

Faktor yang berhubungan :

 Eksternal
- Zat kimia, Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembapan
- Hipertermia, Hipotermia
- Faktor mekanik (mis.,gaya gunting [shearing forces]
- Medikasi
- Lembab
- Imobilitasi fisik
 Internal
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmintasi
- Perubahan turgor
- Faktor perkembangan
- Kondisi ketidak seimbangan nutrisi (mis.,obesitas, emasiasi)
- Penurunan imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Kondisi gangguan metabolik
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulang

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Pressure Management
 Tissue Integrity : Skin and Mucous - Anjurkan pasien untuk menggunakan
Membranes pakaian yang longgar
 Hemodyalis akses - Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
 Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
Insision site care
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisl pasien)
setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
- Membersihkan, mementau dan
meningkatkan proses penyembuhan
pada luka yang ditutup dengan jahitan,
klip atau straples
- Monitor kesembuhan area insisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi pada
area insisi
- Bersihkan area sekitar jahitan atau
staples, menggunakan lidi kapas steril
- Gunakan preparat antiseptic, sesuai
program
- Ganti balutan pada interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai program
- Dialysis Acces Maintenance

7. Resiko cidera b.d efek fototerapi

Definisi :
Beresiko mengaiami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan berinteraksi deangan
sumber adaptif dan sumber defensif individu.

Faktor resiko :
 Eksternal
- Biologis (mis.,tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)
- Zat kimia (mis.,racun, polutan, obat, agenens farmasi, alkohol, nikotin,
pengawet, kosmetik, pewarna)
- Manusia (mis.,agens nosokomial, pola ketegangan, atau faktor koknitif, afektif,
dan psikomotor)
- Cara pemndahan /transpor
- Nutrisi (mis.,desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan, dan /atau
peralatan)
 Internal
- Profil darah yang abnormal ( mis leukositosis / leukopenia, gangguan faktor
Koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan hemoglobin)
 - Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integratif
- Malnutrisi
- Fisik (mis.,integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)
- Psikologis (orientasi afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
 Mampu memodifikasi gaya hidup untuk
mencegah injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
 Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
Rencana Tindakan
NIC
Environment Management (Manajemen
lingkungan)
- Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat terdahulu
pasien
- Menghidarkan lingkungan yang
berbahava (misalnya memindahkan
perabotan)
- Memasang side rail tempat tidur
- Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
- Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien,
- Membatasi pengunjung
- Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
- Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
- Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau penguniung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit