STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN HIDROCEPHALUS

A. DEFINISI
Hidrocephalus merupakan penumpukan cairan serebrospinal secara aktif yang
menyebabkan dilatasi system ventrikel otak, walaupun pada kasus Hidrocephalus eksternal
pada anak-anak cairan akan berakumulasi di dalam rongga araknoid.

Ada beberapa istilah dalam klasifikasi Hidrocephalus. (Satyanegara, 2010)

1. Hidrocephalus internal : menunjukan adanya dilatasi ventrikel
2. Hidrocephalus eksternal : cenderung menunjukan adanya pelebaran rongga
subarachnoid diatas permukaan korteks
3. Hidrocephalus komunikans adalah keadaan Hidrocephalus dimana ada hubungan antara
system ventrikel dengan rongga subarachnoid otak dan spinal
4. Hidrocephalus nonkomunikans bila ada blok di dalam system ventrikel atau salurannya
ke rongga subarachnoid

Berdasarkan waktu onzetnya :

1. Akut : dalam beberapa hari
2. Subakut : dalam beberapa minggu
3. Kronis : bulanan

Berdasarkan gejala yang ada :

1. Hidrocephalus arrested menunjukan keadaan dimana faktor-faktor yang menyebabkan
dilatasi ventrikel pada saat tersebut sudah tidak aktif lagi
2. Hidrocephalus ex-vacuo adalah sebutan bagi kasus ventrikulomegali yang diakbitkan
oleh atrofi otak primer, yang biasanya terdapat pada orang tua

Secara teoritis terjadi sebagai akibat :

1. Produksi likuar yang berlebihan
2. Peningkatan resistensi aliran likuor
3. Peningkatan tekanan sinus venosa

B. MANIFESTASI KLINIK
1. Pembesaran tengkorak, Hipotrofi otak
2. Kelainan neurologi (Mata selalu mengarah kebawah, gangguan perkembangan motorik,
gangguan penglihatan)
3. Terjadi penipisan korteks cerebrum yang permanen bila penimbunan cairan dibiarkan
4. Vena kulit kepala sering terlihat menonjol
5. Pada bayi yang suturanya masih terbuka akan terlihat lingkar kepala fronto-osipital yang
makin membesar, sutura yang meregang dengan fontanel cembung dan tegang
 (Wim de Jong)
Pertumbuhan kepala normal terjadi pada 3 bulan pertama. Lingkar kepala akan bertambah
kira-kira 2 cm setiap tahun. Pada 3 bulan berikutnya, penambahan akan berlangsung lebih
lambat.

Ukuran rata-rata lingkar kepala

Lahir 35 cm
Umur 3 bulan 41 cm
Umur 6 bulan 44 cm
Umur 9 bulan 46 cm
Umur 12 bulan 47 cm
Umur 18 bulan 48,5 cm
Sumber : Ilmu bedah dejong hal : 810

C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d gangguan pertumbuhan fisik
(Hidrocephalus)
2. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intracranial
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, nausea, vomitus
4. Kerusakan integritas jaringan b.d factor mekanik (pemasangan Vp shunt)
5. Kerusakan integritas kulit b.d kontraktur sehubungan dengan imobilisasi fisik ditandai
dengan kulit meregang dan membuat lesi diarea oksipital
6. Hambatan mobilitas fisik
7. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan aliran darah keotak akibat
peningkatan TIK, ditandai dengan pelebaran sutura dan vena diarea cerebral
8. Resiko cidera b.d peningkatan tekanan TIK, fisik (ketidakmampuan menyangga kepala
yang besar)
9. Resiko infeksi b.d luka post operasi (pemasangan Vp shunt)
10. Berduka b.d kelahiran anak dengan Hidrocephalus
11. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang proses penyakit
12. Ansietas b.d ketakutan akan perkembangan anak selanjutnya

D. DISCHARGE PLANING
1. Konsultasikan dengan tenaga medis/ahli gizi tentang pemberian nutrisi selama dirumah
2. Kenali gejala-gejala yang dapat membahayakan penderita
3. Tingkatkan kebersihan lingkungan dan penderita sehingga terhindar dari infeksi dan
penyakit lain, serta hindarkan pemaparan asap rokok
4. Konsultasi dengan dokter atau tenaga medis tentang cara penanganan dan perawatan
selama dirumah
5. Diharapkan seluruh keluarga memberikan dukungan atau semangat kepada orang tua
dan sipenderita

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d gangguan pertumbuhan fisik
(Hidrocephalus)
 Definisi :
Penyimpangan / kelainan dari aturan kelompok usia

Batasan Karakteristik :
 Gangguan pertumbuhan fisik
 Penurunan waktu respon
 Terlambat dalam melakukan keterampilan umum kelompok usia
 Kesulitan dalam melakukan keterampilan umum kelompok usia
 Afek datar
 Ketidakmampuan melakukan aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan usia
 Ketidakmampuan aktivitas pengendalian dan perawatan diri yang sesuai dengan usia
 Lesu / tidak bersemangat

Factor yang berhubungan :

 Efek ketubudayaan fisik
 Defisiensi lingkungan
 Pengasuhan yang tidak adekuat
 Reponsivitas yang tidak konsisten
 Pengabaian
 Pengasuh ganda
 Ketergantungan yang terprogram
 Perpisahan dari orang yang dianggap penting
 Defisiensi stimulasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Growth and Development, Delayed
 Nutrition Imbalance Less Than Body
 Requirements
Kriteria Hasil :
 Anak berfungsi optimal sesuai
tingkatannya
 Keluarga dan anak mampu
menggunakan koping terhadap
tantangan karena adanya
ketidakmampuan
 Keluarga mampu mendapatkan
sumber-sumber sarana komunitas
 Kematangan fisik wanita : perubahan
fisik normal pada wanita yang terjadi
Rencana Tindakan
NIC
Peningkatan perkembangan anak dan
remaja
- Kaji factor penyebab gangguan
perkembangan anak
- Indentifikasi dan gunakan sumber
pendidikan untuk memfasilitasi
perkembangan anak yang optimal
- Berikan perawatan yang konsisten
- Tingkatkan komunikasi verbal dan
stimulasi taktil
- Berikan instruksi berulang dan
sederhana
- Berikan reinforcement positif atas hasil
yang dicapai anak
- Dorong anak melakukan perawatan
sendiri
- Manajemen perilaku anak yang sulit
- Dorong anak melakukan sosialisasi
 dengan transisi dari masa kanak-kanak
ke dewasa
 Kematangan fisik : pria perubahan fisik
Nutritional management
normal pada wanita yang terjadi
dengan transisi dari masa kanak-kanak
ke dewasa
 Status nutrisi seimbang
 Berat badan
dengan kelompok
- Ciptakan lingkungan yang aman
- Kaji keadekuatan asupan nutrisi
(misalnya kalori, zat gizi)
- Tentukan makanan yang disukai anak
- Pantau kecenderungan kenaikan dan
penurunan berat badan

Nutrition Theraphy
- Menyelesaikan penilaian gizi, sesuai
- Memantau makanan / cairan tertelan
dan menghitung asupan kalori harian,
sesuai
- Memantau kesesuaian perintah diet
untuk memenuhi kebutuhan gizi sehari-
hari, sesuai
- Kolaborasi dengan ahli gizi, jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi yang sesuai
- Pilih suplemen gizi, sesuai
- Dorong pasien untuk memilih makanan
semisoft, jika kurangnya air liur
menghalangi menelan
- Mendorong asupan makanan tinggi
kalsium, sesuai
- Mendorong asupan makanan dan cairan
tinggi kalium, yang sesuai
- Pastikan bahwa diet termasuk makanan
tinggi kandungan serta untuk mencegah
konstipasi
- Memberikan pasien dengan tinggi
protein, tinggi kalori, makanan dan
minuman bergizi jari yang dapat mudah
dikonsumsi, sesuai
- Administer menyusui enteral, sesuai

2. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intracranial

Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International Association for The Study of Pain): awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan.

Batasan Karakteristik :
 Perubahan selera makan
  Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernafasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis.,berjalan monda-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas
lain, aktivitas yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,gelisah, merengek, menangis)
 Masker wajah (mis.,mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis.,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan :

 Agen cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Pain Level
 Pain Control
 Comfort Level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Rencana Tindakan
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
 ruangan, pencahyaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menemukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik noframkologi
- Berikan analgenik untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi kefektifan Kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
menajemen nyeri

Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari Satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri berat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, nausea, vomitus

Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Batasan karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
  Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Mambran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA (recommended daily allowance)
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan

Faktor-faktor yang berhubungan :

 Kram abdomen
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient
 Ketidak mampuan untuk mencerna makanan
 Ketidak mampuan menelan makanan
 Faktor psikologis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Nutrition Management
 Nutritional Status - Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : Food and Fluid - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Nutritional Status : netrient Intake yang dibutuhkan pasien.
 Weight control - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Kriteria Hasil : - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Adanya peningkatan berat badan protein dan vitamin C Berikan substansi
 sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
4. Kerusakan integritas jaringan b.d factor mekanik (pemasangan Vp shunt)
Definisi
Kerusakan jaringan membram mukosa, kornea, integumen, atau subkutan.
Batasan Karakteristik :
gula
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kanduncen
kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau selama
makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
  Kerusakan jaringan (mis., kornea, membram mukosa, kornea, integumen, atau
subkutan)
 Kerusakan jaringan

Faktor yang berhubungan :

 Gangguan sirkulasi
 Iritan zat kimia
 Defisit cairan
 Kelebihan cairan
 Hambatan mobilitas fisik
 Kurang pengetahuan
 Faktor mekanik (mis., tekanan, koyakan/robekan, friksal)
 Faktor nutrisi (mis„ kekurangan atau kelebihan)
 Radiasi
 Suhu ekstrem

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Tissue integrity : skin and mucous
 Wound healing : primary and
secondary intention
Kriteria Hasil :
 Perfusi jaringan normal
 Tidak ada tandæ-tanda infeksi
 Ketebalan dan tekstur jaringan normal
 Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
 Menujukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
Rencana Tindakan
NIC
Prssure ulcer prevention wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekaii
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan keluarga tentang iuka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP(
tinggi kalori tinggi protein)
- Cegah kontaminasi fese dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dg steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
 - Hindari kerutan pada tempat tidur

5. Kerusakan integritas kulit b.d kontraktur sehubungan dengan imobilisasi fisik ditandai
dengan kulit meregang dan membuat lesi diarea oksipital

Definisi
Perubahan / gangguan epidermis dan / atau dermis.

Batasan karakteristik :
 Kerusakan lapisan kulit (dermis)
 Gangguan permukaan kulit (epidermis)
 Invasi struktur tubuh

Faktor yang berhubungan :

 Eksternal
- Zat kimia, Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembapan
- Hipertermia, Hipotermia
- Faktor mekanik (mis.,gaya gunting [shearing forces]
- Medikasi
- Lembab
- Imobilitasi fisik
 Internal
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmintasi
- Perubahan turgor
- Faktor perkembangan
- Kondisi ketidak seimbangan nutrisi (mis.,obesitas, emasiasi)
- Penurunan imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Kondisi gangguan metabolik
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulang

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Pressure Management
 Tissue Integrity : Skin and Mucous - Anjurkan pasien untuk menggunakan
Membranes pakaian yang longgar
 Hemodyalis akses - Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
Insision site care
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisl pasien)
setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
- Membersihkan, mementau dan
meningkatkan proses penyembuhan
pada luka yang ditutup dengan jahitan,
klip atau straples
- Monitor kesembuhan area insisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi pada
area insisi
- Bersihkan area sekitar jahitan atau
staples, menggunakan lidi kapas steril
- Gunakan preparat antiseptic, sesuai
program
- Ganti balutan pada interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai program
- Dialysis Acces Maintenance

6. Hambatan mobilitas fisik

Definisi :
Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah.

Batasan Karakteristik :
 Penururnan waktu reaksi
 Kesulitan membolak-balik posisi
 Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis.,meningkatakn perhatian
pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan/aktivitas
sebelum sakit)
 Dispnea setelah beraktivitas
 Perubahan cara berjalan
 Gerakan bergetar
 Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
 Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
 Keterlambatan rentang pergerakan sendi
 Tremor akibat pergerakan
  Ketidakstabilan postur
 Pergerakan lambat
 Pergerakan tidak terkoordinasi

Faktor yang berhubungan :

 Intoleransi aktivitas
 Perubahan metabolisme selular
 Ansietas
 Indeks masa tubuh diatas perentil ke-75 sesuai usia
 Gangguan koknitif
 Konstraktur
 Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Malnutrisi
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromskular, nyeri
 Agens obat
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan perkembangan
 Ketidaknyamanan
 Disuse, kaku sendi
 Kurang dukungan lingkungan (mis.,fisik atau social)
 Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Program pembatasan gerak
 Kengganan memulai pergerakan
 Gaya hidup monoton
 Gangguan sensori perceptual

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Exercise Therapy : ambulation
 Join Movement : Active - Monitoring vital sign sebelum/sesudah
 Mobility Level latihan dan lihat respon pasien saat
 Self Care : ADLs latihan
 Transfer Performance - Konsultasikan dengan terapi fisik
tentangg rencana ambulasisesuai
 Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan alat
 Bantu untuk mobilitas (walker)
dengan kebutuhan
- Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Damping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
- ADLs ps
- Berikan alat bantu jika klien memerlukan
- Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

7. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan aliran darah keotak akibat
peningkatan TIK, ditandai dengan pelebaran sutura dan vena diarea cerebral

Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu
kesehatan.

Batasan karakteristik :
 Massa tromboplastin parsial abnormal
 Massa protrombin abnormal
 Sekmen ventrikel kiri akinetik
 Ateroklerosis aerotik
 Diseksi arteri
 Fibrilasi atrium
 Miksoma atrium
 Tumor otak
 Stenosis karotid
 Aneurisme serebri
 Koagulopati (mis., anemia sel sabit)
 Kardiomiopatin dilatasi
 Koagulasi intravaskular diseminata
 Embolisme
 Trauma kepala
 Hierkolesterolemia
 Hipertensi
 Endokarditis infeksiKatup prostetik mekanis
  Stenosis mitral
 Neoplasma otak
 Baru terjadi infak miokardiumSindrom sick sinus
 Penyalahgunaan zat
 Terapi trobolitik
 Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmunal, obat)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC

 Circulation status Peripheral Sensation Management

 Tissue Prefusion cerebral (Manajemen sensasi perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu yang
Kriteria Hasil : hanya peka terhadap
 Mendemonstrasikan status sirkulasi panas/dingin/tajam/tumpul
yang ditandai dengan : - Monitor adanya paratese
 Tekanan systole dan diastole dalam - Instruksikan keluarga untuk
rentang yang diharapkan mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi
 Tidak ada ortostatikhipertensi
- Gunakan sarung tangan untuk proteksi
 Tidak ada tanda-tanda peningkatan - Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari15 punggung
mHg) - Monitor kemampuan BAB
 Mendemonstrasikan kemampuan - Kolaborasi pemerian analgetik
kognitif yang ditandai dengan: - Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan mengenai penyebab
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
perubahan sensasi
dengan kemampuan
 Menunjukan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan benar
 Menunjukan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-gerakan
involunter

8. Resiko cidera b.d peningkatan tekanan TIK, fisik (ketidakmampuan menyangga kepala
yang besar)

Definisi :
Beresiko mengaiami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan berinteraksi deangan
sumber adaptif dan sumber defensif individu.
 Faktor resiko :
 Eksternal
- Biologis (mis.,tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)
- Zat kimia (mis.,racun, polutan, obat, agenens farmasi, alkohol, nikotin,
pengawet, kosmetik, pewarna)
- Manusia (mis.,agens nosokomial, pola ketegangan, atau faktor koknitif, afektif,
dan psikomotor)
- Cara pemndahan /transpor
- Nutrisi (mis.,desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan, dan /atau
peralatan)
 Internal
- Profil darah yang abnormal ( mis leukositosis / leukopenia, gangguan faktor
Koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan hemoglobin)
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integratif
- Malnutrisi
- Fisik (mis.,integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)
- Psikologis (orientasi afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC

 Risk control Environment Management (Manajemen

lingkungan)
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
 Mampu memodifikasi gaya hidup untuk
mencegah injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
 Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
- Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat terdahulu
pasien
- Menghidarkan lingkungan yang
berbahava (misalnya memindahkan
perabotan)
- Memasang side rail tempat tidur
- Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
- Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien,
- Membatasi pengunjung
- Menganjurkan keluarga untuk
 menemani pasien
- Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
- Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau penguniung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit

9. Resiko infeksi b.d luka post operasi (pemasangan Vp shunt)

Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik.

Faktor-faktor resiko :
 Penyakit kronis
- Diabetes melitus
- obesitas
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjangan patogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
- Gangguan peritalsis
- Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intervena,prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (trauma destruksi jaringan)
 Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (imunitas didapat tidak adekuat,agen farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid, antibodi, monoklonal, imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap pathogen
 Lingkungan meningkat
- wabah
 Prosedur invasif
 Malnutrisi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC
Infection Control (Kontrol Infeksi)
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk Control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaanya
 Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukan perilaku hidup sehat
NIC
- Bersihkan lingkungan setelah dipakasi
pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien.
- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection.
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
- Pertahankan tehnik aspesis pada pasien
yang berisiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas drainase
- Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
- Dorong masukan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksiskan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
10. Berduka b.d kelahiran anak dengan Hidrocephalus (tidak ada tabel penjelasan)

11. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang proses penyakit

Definisi :
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.

Batasan karakteristik :
 Perilaku hiperboia
 Ketidakakuratan mengikuti perintah
 Ketidakakuratan melakukan tes
 Perilaku tidak tepat (mis., histeria, bermusuhan, agitasi, apatis)
 Pengungkapan masalah

Faktor yang berhubungan :

 Keterbatasan kognitif
 Salah intepretasi informasi
 Kurang pajanan
 Kurang minat dalam belajar
 Kurang dapat mengingat
 Tidak familier dengan sumber informasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Knowledge : disease process
 Knowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Rencana Tindakan
NIC
Teaching : disease Process
- Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
- Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
- Hindari jaminan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
 dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang
dan atau proses pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
- Rujuk pasien pada group atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat

12. Ansietas b.d ketakutan akan perkembangan anak selanjutnya

Definisi :
Perasaan tidak nyaman atau kekawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber
sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan
yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan kemampuan individu untuk
bertindak menghadapi ancaman.

Batasan karakteristik :
 Perilaku :
- Penurunan produktivitas
- Gerakan yang ireleven
- Gelisah
- Melihat sepintas
- Insomnia
- Kontak mata yang buruk
- Mengekspresikan kekawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup
- Agitasi
- Mengintai
- Tampak waspada
 Affektif :
- Gelisah, Distres
- Kesedihan yang mendalam
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Berfokus pada diri sendiri
- Peninfikatan kewaspadaan
 - Iritabilitas
- Gugup senang berlebihan
- Rasa nyeri yang meningkatkan ketidak berdayaan
- Peninakatan rasa ketidak berdayaan yang persisten
- Bjngung, Menyesal
- Ragu/tidak percaya diri
- Khawatir
 Fisiologis :
- Wajah tegang, Tremor tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar, Tremor
- Suara bergetar
 Simpatik :
- Anoreksia
- Eksitasi kardiovaskular
- Diare, Mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan reflek
- Peningkatan frekwensi pernapasan, Pupil melebar
- Kesulitan bernapas
- Vasokontriksi superfisial
- Lemah, Kedutan pada otot
 Parasimpatik :
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare, Mual, Vertigo
- Letih/ Ganguan tidur
- Kesemutan pada extremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Dorongan segera berkemih
 Kognitif :
- Menyadari gejala fisiologis
- Bloking fikiran, Konfusi
- Penurunan lapang persepsi
- Kesulitan berkonsentrasi
- Penurunan kemampuan belajar
- Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
- Ketakutan terhadap konsekwensi yang tidak spesifik
- Lupa, Gangguan perhatian
 - Khawatir, Melamun
- Cenderung menyalahkan orang lain

Faktor yang berhubungan :

 Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan interpersonal
 Penurunan penyakit yang interpersonal
 Krisis maturasi, Krisis situasional
 Stres, Ancaman kematian
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman pada (status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi
peran, status peran, konsep diri)
 Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup
 Konflik tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Anxiety self-control
 Anxiety level
 Coping
Kriteria Hasil :
 Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
Rencana Tindakan
NIC
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan yang
menenangkan
- Nyatakan dengan jetas harapan
terhadap pelaku pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
- Pahami prespektif pasien terhdap situasi
stres
- Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
- Dorong keluarga untuk menemani anak
- Lakukan back/ neck rub
- Dengarkan dengan penuh perhatjar
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
- Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
- Berikan Obat untuk mengurangi
kecemasan