STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. DEFINISI
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau
setiap saat pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan
umumnya menjadi buruk dan dapat terjadi dehidrasi. (Standar pelayanan medic obstetric &
ginekologi)

B. MANIFESTASI KLINIK
1. Tingkat I (ringan) : mual muntah terus menerus, lemah, tidak mau makan, berat badan
turun dan rasa nyeri di epigastrium, nadi 100 x/menit, tekanan darah turun, turgor kulit
kurang, lidah kering dan mata cekung
2. Tingkat II (sedang) : mual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum lebih
parah, lemah, apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah kering dan kotor, nadi kecil dan
cepat, suhu badan naik (dehidrasi), ikterus ringan, berat badan turun, mata cekung,
tensi turun, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi dan dapat pula terjadi napas berbau
aseton
3. Tingkat III (berat) : keadaan umum jelak, kesadaran sangat menurun, somnolen sampai
koma, nadi kecil, halus dan cepat, dehidrasi berat, suhu badan naik, dan tensi turun
sekali, ikterus dan dapat berakibat fatal yaitu nistagmus, diplopia dan perubahan mental

C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d frekuensi mual dan muntah
berlebihan
2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebihan
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

D. DISCHARGE PLANING
1. Jalani diet seimbang, yang terdiri dari protein, karbohidrat, vitamin dan mineral, ibu
hamil dianjurkan untuk memperoleh asupan ekstra (tambahan) kalori sebesar 300
kalori/hari
2. Hindari konsumsi minuman alcohol, berkafein, atau merokok
3. Minumlah sekurang-kurangnya 8 gelas air/hari untuk mencegah konstipasi dan
membantu mengeluarkan toksin (zat-zat racun) dari dalam tubuh
4. Gunakan vitamin dan suplemen khusus ibu hamil sesuai dengan anjuran dokter
5. Periksa ke dokter jika gejala semakin parah karena dapat mengganggu kehamilan

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d frekuensi mual dan muntah
berlebihan
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Batasan karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Mambran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA (recommended daily allowance)
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan

Faktor-faktor yang berhubungan :

 Kram abdomen
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient
 Ketidak mampuan untuk mencerna makanan
 Ketidak mampuan menelan makanan
 Faktor psikologis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Nutritional Status
 Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : netrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Rencana Tindakan
NIC
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C Berikan substansi
gula
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kanduncen
kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau selama
makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
 - Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebihan

Definisi :
Penurunan cairan intravascular, interstisal, dan atau intraseluler. Ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saa tanpa perubahan pada natrium.

Batasan Karakteristik :
 Perubahan status mental
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan tekanan nadi
 Penurunan volume nadi
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan turgor lidah
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisian vena
 Membrane mukosa kering
 Kulit kering
 Peningkatan hematokrit
 Peningkatan suhu tubuh
 Peningkatan frekwensi nadi
 Peningkatan kosentrasi urin
 Penurunan berat badan
 Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
 Haus
 Kelemahan

Faktor yang berhubungan :

 Kehilangan cairan aktif
 Kegagalan mekanisme regulasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Fluid management
 Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika
 Hydration diperlukan
 Nutritional status : Food and Fluid - Pertahankan catatan intake dan output
Intake yang akurat
- Monitor status hidrasi (kelembaban
 Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
 Tidak ada tanda dehidrasi,
 Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
Definisi :
Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
Batasan karakteristik :
 Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
 Respon frekwensi jantung abnormal terhadap aktivitas
 Perubahan EKG vang mencerminkan aritmia
 Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
 Dipsnea setelah beraktivitas
 Menyatakan merasa letih
membrane mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik), jika
diperlukan
- Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
- Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Dorong masukan oral
- Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
- Kolaborasi dengan dokter
- Atur kemungkinan transfuse
- Persiapan untuk transfuse
- Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk intake
dan output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah intake
oral
- Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
- Monitor adanya tanda gagal ginjal
  Menyatakan merasa lemah

Faktor yang berhubungan :

 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan umum
 Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Activity Threrapy
 Energy conservation - Kolaborasikan dengan Tenaga
 Activity tolerance Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
 Self Care : ADLs progran terapi yang tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Kriteria Hasil : - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang sesuai dengan kemampuan fisik,
tanpa disertai peningkatan tekanan psikoloai dan social
darah, nadi dan RR - Bantu untuk mengidentifikasi dan
 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
(ADLs) secara mandiri
- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
 Tanda tanda vital normal aktivitas seperti kursi roda, krek
 Energy psikomotor - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
 Level kelemahan yang disukai
 Mampu berpindah: dengan atau tanpa - Bantu klien untuk membuat jadwal
bantuan alat latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk
 Status kardiopulmunari adekuat
mengidentifikasi kekurangan dalam
 Sirkulasi status baik beraktivitas
 Status respirasi: pertukaran gas dan - Sediakan penguatan positif bagi yang
ventilasi adekuat aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual

4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu
kesehatan.
 Batasan karakteristik :
 Massa tromboplastin parsial abnormal
 Massa protrombin abnormal
 Sekmen ventrikel kiri akinetik
 Ateroklerosis aerotik
 Diseksi arteri
 Fibrilasi atrium
 Miksoma atrium
 Tumor otak
 Stenosis karotid
 Aneurisme serebri
 Koagulopati (mis., anemia sel sabit)
 Kardiomiopatin dilatasi
 Koagulasi intravaskular diseminata
 Embolisme
 Trauma kepala
 Hierkolesterolemia
 Hipertensi
 Endokarditis infeksiKatup prostetik mekanis
 Stenosis mitral
 Neoplasma otak
 Baru terjadi infak miokardiumSindrom sick sinus
 Penyalahgunaan zat
 Terapi trobolitik
 Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmunal, obat)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC

 Circulation status Peripheral Sensation Management

 Tissue Prefusion cerebral
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari15
mHg)
 Mendemonstrasikan kemampuan
(Manajemen sensasi perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paratese
- Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemerian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
 kognitif yang ditandai dengan: - Diskusikan mengenai penyebab
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai perubahan sensasi
dengan kemampuan
 Menunjukan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan benar
 Menunjukan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-gerakan
involunter