STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN HERNIA

A. DEFINISI
Hernia merupakan prostrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui
defek atau bagian lemah dari lapisan muskola-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas
cincin, kantong dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya hernia dibagi atas hernia bawaan atau
congenital dan hernia dapatan atau akuisita.

Berikut adalah hernia menurut letaknya :

1. Hernia hiatal, adalah kondisi dimana kerongkongan (pipa tenggorokan) turun, melewati
diafragma melalui celah yang disebut hiatus sehingga sebagian perut menonjol ke dada.
2. Hernia epigastrik, terjadi diantara pusar dan bagian bawah tulang rusuk di garis tengah
perut. Hernia epigastrik terdiri dari jaringan lemak dan jarang berisi usus, terbentuk di
bagian dinding perut yang relative lemah, dan sering menimbulkan rasa sakit dan tidak
dapat didorong kembali ke dalam perut ketika pertama kali ditemukan.
3. Hernia umbilikal, berkembang di dalam dan sekitar umbilikus (pusar) yang disebabkan
bukaan pada dinding perut, yang biasanya menutup sebelum kelahiran, tidak menutup
sepenuhnya. Orang jawa menyebutnya “wudel bodong”. Jika kecil (kurang dari satu
centimeter), hernia jenis ini biasanya menutup secara bertahap sebelum usia 2 tahun
4. Hernia inguinalis, adalah hernia yang paling umum terjadi dan muncul sebagai tonjolan
di selangkangan atau skrotum. Orang awam biasa menyebutnya “turun bero” atau
“hernia”, hernia inguinalis terjadi ketika dinding abdomen berkembang sehingga usus
menerobos ke bawah melalui celah. Jika merasa ada benjolan di bawha perut yang
lembut, kecil dan mungkin sedikit nyeri dan bengkak, mungkin terkena hernia ini. Hernia
tipe ini sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan.
5. Hernia femoralis, muncul sebagai tonjolan di pangkal paha. Tipe ini lebih sering terjadi
pada wanita dibandingkan pria.
6. Hernia insisional, dapat terjadi melalui luka pasca operasi perut. Hernia ini muncul
sebagai tonjolan disekitar pusar yang terjadi ketika otot sekitar pusar tidak menutup
sepenuhnya
7. Hernia nucleus pulposi (HNP), adalah hernia yang melibatkan cakram tulang belakang,
diantara setiap tulang belakang ada diskus intervertebralis yang menyerap goncangan
cakram dan meningkatkan elastisitas dan mobilitas tulang belakangm karena aktivitas
dan usia, terjadi herniasi diskus intervetebralis yang menyebabkan saraf terjepit
(sciatica). HNP umumnya terjadi di punggung bawah pada tiga vertebra lumbar bawah.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut :

1. Hernia reponibel/reducible, yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk
2. Hernia ireponibel, yaitu isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga
3. Hernia strangulata atau inkarserata, bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi
kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.
B. MANIFESTASI KLINIK
1. Berupa benjolan keluar masuk/keras dan yang tersering tampak benjolan di lipat paha
2. Adanya rasa nyeri pada daerah benjolan bila isinya terjepit disertai perasaan mual
3. Terdapat gejala mual dan muntah atau distensi bila telah ada komplikasi
4. Bila terjadi hernia inguinalis stragulata perasaan sakit akan bertambah hebat serta kulit
di atasnya menjadi merah dan panas
5. Hernia femoralis kecil mungkin berisi dinding kandung kencing sehingga menimbulkan
gejala sakit kencing (disuria) disertai hematuria (kencing darah) disamping benjolan
dibawah sela paha
6. Hernia diafragmatika menimbulkan perasaan sakit di daerah perut disertai sesak napas
7. Jika pasien mengejan atas batuk maka benjolan hernia akan bertambah besar

C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1. Nyeri akut b.d diskontuinitas jaringan akibat tindakan operasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah
3. Gangguan rasa nyaman
4. Resiko pendarahan
5. Resiko infeksi b.d luka insisi bedah/operasi

D. DISCHARGE PLANING
1. Menggunakan korset/penyangga
2. Hindari hal-hal yang memicu tekanan di dalam rongga perut
3. Tendakan operasi dan pemberian analgesik pada hernia yang menyebabkan nyeri sesuai
resep dokter
4. Hindari mengejan, mendorong atau mengangkat benda berat
5. Jaga balutan luka operasi tetap kering dan bersih, mengganti balut steril setiap hari dan
kalau perlu
6. Hindari factor pendukung seperti konstipasi dengan mengkonsumsi diet tinggi serat dan
masukan cairan adekuat

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d diskontuinitas jaringan akibat tindakan operasi

Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International Association for The Study of Pain): awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan.

Batasan Karakteristik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernafasan
  Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis.,berjalan monda-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas
lain, aktivitas yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,gelisah, merengek, menangis)
 Masker wajah (mis.,mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis.,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan :

 Agen cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Pain Level
 Pain Control
 Comfort Level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Rencana Tindakan
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahyaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
 personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menemukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik noframkologi
- Berikan analgenik untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi kefektifan Kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
menajemen nyeri

Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari Satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri berat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah

Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Batasan karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
  Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Mambran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA (recommended daily allowance)
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan

Faktor-faktor yang berhubungan :

 Kram abdomen
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient
 Ketidak mampuan untuk mencerna makanan
 Ketidak mampuan menelan makanan
 Faktor psikologis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Nutrition Management
 Nutritional Status - Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : Food and Fluid - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Nutritional Status : netrient Intake yang dibutuhkan pasien.
 Weight control - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Kriteria Hasil : - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Adanya peningkatan berat badan protein dan vitamin C Berikan substansi
sesuai dengan tujuan gula
- Yakinkan diet yang dimakan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
mengandung tinggi serat untuk
badan mencegah konstipasi
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
 nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
3. Gangguan rasa nyaman
Definisi
Merasa kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkingan, dan social.
Batasan karakteristik :
 Ansietas
 Menangis
 Ganguan pola tidur
 Ketidakmampuan untuk rileks
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kanduncen
kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau selama
makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
  Iritabilitas
 Merintih
 Melaporkan merasa dingin
 Melaporkan merasa panas
 Melaporkan perasaan tidak nyaman
 Melaporkan gejala distress
 Melaporkan rasa lapar
 Melaporkan rasa gatal
 Melaporkan kurang puas dengan keadaan
 Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut
 Gelisah
 Berkeluh kesah

Faktor yang berhubungan :

 Gejala terkait penyakit
 Sumber yang tidak adekuat
 Kurang pengendalian lingkungan
 Kurang privasi
 Kurang kontrol situasional
 Stimuiasi lingkungan yang mengganggu
 Efek samping terkait terapi (mis., medikasi, radiasi)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Ansiety
 Fear Leavel
 Sleep Deprivation
 Comfort, Readines for Enchanced
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol kecemasan
 Status lingkungan yang nyaman
 Mengontrol nyeri
 Kualitas tidur dan istirahat adekuat
 Agresi pengendalian diri
 Respon terhadap pengobatan
 Control gejala
 Status kenyamanan meningkat
 Dapat mengontrol ketakutan
 Support social
 Keinginan untuk hidup
Rencana Tindakan
NIC
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan yang
menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
- Pahami prespektif pasien terhdap situasi
stres
- Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
- Dorong ke!uarga untuk menemani anak
- Lakukan back / neck rub
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
- Instruksikan pasien menggunakan teknik
 relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan
Environment Management Confort Pain
Management

4. Resiko pendarahan

Definisi :
Beresiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan.

Factor resiko :
 Aneurisme
 Sirkumsisi
 Defisiensi pengetahuan
 Kooagulopati intravaskuler diseminata
 Riwayat jatuh
 Gangguan gastrointestinal (mis.,penyakit ulkus Iambung, polip, varises)
 Gangguan fungsi hati (miss, sirosis, hepatitis)
 Koagulopati inheren (mis.,trombositopenia)
 Komplikasi pascapartum (mis.,atoni uteri, retensi plasenta)
 Komplikasi terkait kehamilan (mis., plasenta previa, kehamiian mola, solusio
plasenta)
 Trauma
 Efek samping terkait terapi (mis., pembedahan, pemberian obat, pemberian produk
darah defisiensi trombosit, kemoterapi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Blood lose severity
 Blood koagulation
Kriteria Hasil :
 Tidak ada hematuria dan hematemesis
 Kehilangan darah yang terlihat
 Tekanan darah dalam batas normal
sistol dan diastole
 Tidak ada perdarahan pervagina
 Tidak ada distensi abdominal
 Hemoglobin dan hematrokrit daiam
batas normal
 Plasma, PT, PTT dalam batas normal
Rencana Tindakan
NIC
Bleeding precautions
- Monitor ketat tanda2 perdarahan
- Catat nilai Hb dan HT sebelum dan
sesudah terjadinya perdarahan
- Monitor nilai lab (koagulasi) yang
meliputi PT, PTT, trombosit
- Monitor TTV ortostatik
- Pertahankan bed rest selama
perdarahan aktif
- Kolaborasi dalam pemberian produk
darah (platelet atau fresh frozen plasma)
- Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
- Hindari mengukur sunu lewat rectal
- Hindari pemberian aspirin dan
anticoagulant
 - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake makanan yang banyak
mengandung vitamin K
- Hindari terjadinya kcnstipasi dengan
menganjurkan untuk mempertahankan
intake cairan yang adekuat dan
pelembut feses

Bleeding reduction
- Identifikasi penyebab perdarahan
- Monitor trend tekanan darah parameter
hemodinamik (CVP, pulmonary
capillary / artery wedge pressure
- Monitor status cairan yang meliputi
intake dan output
- Monitor penentu pengiriman oksigen ke
jaringan (PaO2, SaO2 dan level Hb dan
cardiac output)
- Pertahankan patensi IV line

Bleeding reduction: wound/luka

- Lakukan manual pressure (tekanan) pada
area perdarahan,
- Gunakan ice pack pada area perdarahan
- Lakukan pressure dressing (perban yang
menekan) pada area luka
- Tinggikan ekstremitas yang perdarahan
- Monitor ukuran dan karakteristik
hematoma
- Monitor nadi distai dari area luka atau
perdarahan
- Instruksikan pasien untuk menekan area
luka pada saat bersin atau batuk
- instruksikan pasien untuk membatasi
aktivitas

Bleeding reduction: gastrointestinal

- Observasi adanya darah dalam sekresi
cairan tubuh: emesis, feces, urine, residu
lambung, dan drainase luka
- Monitor complete blood count dan
leukosit
- Kolaborasi dalam nemberian terapi:
lactulose atau vasopressin
- Lakukan pemasangan NGT untuk
memonitor sekresi dan perdarahan
lambung
- Lakukan bilas lambung dengan NaCI
dingin
- Dokumentasikan warna, jumlah dan
karakteristik feses
 - Hindari pH lambung yang ekstrem
dengan kolaborasi pemberian antacids
atau histamine blocking agent)
- Kurangi faktor stress
- Pertahankan jalan nafas
- Hindari penggunaan anticoagulant
- Monitor status nutrisi pasien
- Berikan cairan Intra vena
- Hindari penggunaan aspirin dan
ibuprofen

5. Resiko infeksi b.d luka insisi bedah/operasi

Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik.

Faktor-faktor resiko :
 Penyakit kronis
- Diabetes melitus
- obesitas
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjangan patogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
- Gangguan peritalsis
- Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intervena,prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (trauma destruksi jaringan)
 Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (imunitas didapat tidak adekuat,agen farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid, antibodi, monoklonal, imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap pathogen
 Lingkungan meningkat
- Wabah
 Prosedur invasif
 Malnutrisi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk Control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaanya
 Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukan perilaku hidup sehat
Rencana Tindakan
NIC
Infection Control (Kontrol Infeksi)
- Bersihkan lingkungan setelah dipakasi
pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien.
- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection.
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
- Pertahankan tehnik aspesis pada pasien
yang berisiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas drainase
- Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
- Dorong masukan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksiskan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif