Ceklist Pengumpulan Indikator Mutu

Bulan :

Tahun :

No Indikator Mutu RJ UGD RI OK Farmasi RM Lab Gizi Driver TPP satpam humas bendahara SIRS logistik SPSL Admin HR
Angka Pasien Jatuh Di Unit
1 Rawat Jalan
2 Waktu Tunggu Rawat Jalan
Kelengkapan Pengisian
3 Assesmen Medis UGD
4 Kematian Pasien Di IGD
Informasi penting yang
dimasukkan ke dalam
5 PRMRJ diidentifikasi oleh
DPJP
Proses rujukan dievaluasi
6 dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
Emergency Respon Time
7 (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawatdarurat ≤ 5 Menit).
Kepatuhan Terhadap Clinical
8 Pathway Dan Panduan
Praktek Klinik
Angka Kepatuhan Jam Visite
9 Dokter Spesialis
Kepatuhan Identifikasi
10 Pasien SC Rawat Inap
Angka Ketepatan Waktu
Pengkajian Awal
11 Keperawatan/Kebidanan
Rawat Inap < 24 Jam
Angka Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko Cedera
12 Akibat Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap
Kelengkapan Asesmen Medis
13 Dalam Waktu 24 Jam Setelah
Pasien Masuk Rawat Inap
Tidak Terlaporkannya Hasil
14 Kritis
15 Kejadian Reaksi Transfusi
Ketepatan Waktu Verifikasi
16 SBAR Oleh DPJP 1X 24 Jam
 Kelengkapan Asesmen Medis
Pasien SC Dalam Waktu 24
17 Jam Setelah Pasien Masuk
Rawat Inap
Ketepatan Waktu Verifikasi
18 SBAR Oleh DPJP 1X 24 Jam
Pada Pasien SC
19 Kepatuhan Cuci Tangan
Kepatuhan Cuci Tangan
20 Dpjp pada kasus SC
Angka kejadian infeksi
21 saluran kencing (ISK)
Angka Kejadian Infeksi
22 Daerah Operasi (IDO)
Angka Kejadian Infeksi
23 Plebitis
Bayi Baru Lahir Yang Tidak
24 Mendapatkan ASI Eksklusif
Selama Rawat Inap
Kejadian Tidak Dilakukan
25 Inisiasi Menyusui Dini
(IMD) Pada Bayi Baru Lahir
Angka Keterlambatan Waktu
26 Mulai Operasi Sectio
Caesarea >30 Menit Cito
Keterlambatan Penyediaan
27 Darah (> 60 Menit)
Angka Kematian Ibu Dan
28 Bayi
Tidak Adanya Kejadian
29 Cedera Akibat Restrain
Kepatuhan Pelaksanaan Pra
Sedasi Dan Pra Anestesi
30 Pada Pasien Yang Akan Di
Lakukan Operasi
Angka Ketepatan Waktu
31 pemberian antibiotik
Profilaksis
Kepatuhan Penandaan Lokasi
32 Operasi
Angka Terjadinya
33 Diskrepansi Diagnosis Pada
Pra Dan Post Operasi
Angka Terjadinya Konversi
34 Tindakan Dari Lokal Atau
Sedasi Anestesi
Kepatuhan Pelaksanaan Pra
35 Bedah Pada Pasien Yang
Akan Dilakukan Operasi
 Kelengkapan Penilaian
Pemulihan Pada Pasien Post
36 Operasi Dengan General
Anastesi Dan Regional
Anastesi
Kejadian Kematian Di Meja
37 Operasi
Tidak Adanya Kejadian
38 Operasi Salah Sisi
Tidak Adanya Kejadian
39 Operasi Salah Orang
Tidak Adanya Kejadian
40 Salah Tindakan Pada Operasi
Tidak Adanya Kejadian
41 Tertinggal Benda Asing
Kelengkapan Monitoring
42 status fisiologis pasien
selama operasi
Tidak Adanya Kesalahan
43 Medikasi (Medication Error)
Persediaan obat yang ada
44 diformularium Obat
Kepatuhan Penggunaan Obat
45 formularium
46 Angka KNC Peresepan
Kejadian terkait insiden
47 penggunaan obat baru
Kepatuhan Identifikasi
48 Pasien Saat Pemberian Obat
Pasien Rawat jalan
Kelengkapan Informed
49 Consent
Kelengkapan Pengisisan
50 Rekam Medik 24 Jam
Setelah Selesai Pelayanan
Ketidakterbacaan Tulisan
51 DPJP
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
52 Laboratorium
Tidak Adanya Kesalahan
53 Pemberian Hasil
Kepatuhan Petugas
Laboratorium Dalam
54 Penggunaan APD Saat
Sampling
Ketepatan Waktu Pemberian
55 Makanan Kepada Pasien
 Angka Ketepatan Waktu
56 Pengkajian Gizi Pada Pasien
Rawat Inap
Tidak Adanya Kesalahan
57 Dalam Pemberian Diet
Pasien
Sisa Makanan Yang Tidak
58 Termakan Oleh Pasien
Respon Time Terhadap
59 Permintaan On Call Cito
Kedisiplinan Driver
60 Menggunakan Apd
Angka Ketepatan
61 Penginputan Data Identitas
Pasien
Angka Ketepatan
62 Pemasangan Stiker Identitas
Pada RM Pasien UGD
Petugas Satpam Melakukan
63 Patroli Setiap Shift
Kecepatan Respon Terhadap
64 Komplain
Kepuasan Pasien Dan
65 Keluarga
Ketidaktepatan Input Billing
66 Perawatan Pasien
Ketepatan Waktu
67 Pembayaran Honor Dokter
Kecepatan Waktu Pemberian
68 Informasi Tentang Tagihan
Pasien Rawat Inap
Angka Ketepatan Waktu
69 Menyelesaikan Permintaan
Pelayanan
Keterlambatan Waktu
70 Penanganan Kerusakan
Hardware / Jaringan
Persediaan Barang Rutin
71 Habis Pakai
Ketidaksesuaian Surat
72 Pesanan (SP) Dengan Fisik
Barang / Bahan
Kecepatan Waktu
73 Menanggapi Kerusakan Alat
Ketepatan Waktu
74 Pemeliharaan Alat
Ketepatan Waktu Kalibrasi
75 Alat Elektromedis Dan Alat
Ukur
 Keterlambatan Respon Time
76 Genset
77 Baku Mutu Limbah Cair
Pengarsipan Dokumen Surat
78 Masuk
79 Pengarsipan Dokumen Rapat
Ketepatan Waktu
Perpanjangan Ijin Sarana,
80 Prasana Dan Peralatan
Rumah Sakit
Surat Izin Praktik/Kerja Sdm
81 Kesehatan Masih Berlaku
82 Verifikasi Dokumen SDM
Tidak Ada Kesalahan
83 Penyerahan Jumlah Gaji
Karyawan
Kelengkapan Berkas Diklat
84 Eksternal
Terlaksananaya Sosialisasi
85 Diklat Eksternal