KUESIONER PASIEN SAFETY

DI RUANG A RUMAH SAKIT HARAPAN KITA BANDA ACEH

Nama Peneliti :
Nama Responden : (diisi oleh peneliti)

1. Umur :
2. Pendidikan terakhir : D3 S1 Lainnya

3. Status kepegawaian : PNS

NON PNS

4. Masa kerja : < 5 tahun

> 5 tahun
5. Tanggal pengisian :

Petunjuk Pengisian : Beri tanda (√) pada salah satu kolom yang telah disediakan
jawaban “Ya” atau “Tidak” dibawah ini !

A. LEMBAR KUESIONER PATIENT SAFETY

N DILAKUKAN
PERNYATAAN
O YA TIDAK
IDENTIFIKASI PASIEN
1 Pasien diidentifikasi menggunakan nama dan tanggal
lahir

2 Setiap pasien yang diobservasi, memakai gelang

identitas

3 Setiap pasien yang menggunakan gelang identitas

dilengkapi dengan penanda jenis kelamin
4 Perawat menginformasikan nama, jenis obat, dan
tujuan yang akan diberikan
5 Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan
6 Pasien diidentifikasi sebelum diberikan tranfusi darah
atau produk darah lainnya
7 Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan
atau prosedur pelayanan

8 Pasien diidentifikasi sebelum tindakan radiologi

 diagnostik
PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
9 Apakah ruangan menerapkan komunikasi dengan
teknik SBAR?
a. S: situation (nama pasien, umur, lokasi, masalah
yang ingin disampaikan, TTV, kondisi pasien
saat ini)
b. B: background (menyampaikan latar belakang
masalah pasien sebelumnya: status mental
pasien, kulit/ekstremitas dan pakai/tidak oksigen)
c. A: assesment (masalah saat ini yang dipikirkan
dan yang tampak, dan hasil penunjang yang
sudah dilakukan)
d. R: recommendation (katakan apa yang ingin
disarankan, perlu/tidak pemeriksaan tambahan)
8 Apakah perawat mengkonfirmasi ulang informasi atau
instruksi yang diterima? (Komunikasi TBAK)
a. T: tulis (menuliskan pesan yang disampaikan
DPJP di CPPT )
b. BA: baca (membaca kembali pesan yang sudah
diberikan oleh DPJP)
c. K: konfirmasi (mengkonfrmasi intruksi yang
diberikan oleh DPJP/menandatangani kotak
stempel konfirmasi 1x24 jam)
MENINGKATKAN KEAMANAN PENGGUNAAN OBAT HIGH ALERT
10 Apakah ruangan memiliki daftar obat High Alert dan
panduan penanganannya
11 Apakah terdapat obat-obat high alert di loker
obat pasien?
12 Obat-obat high alert disimpan di tempat terpisah,
akses terbatas, diberi label yang jelas

13 Memastikan 7 benar dalam pemberian obat kepada

pasien
MENINGKATKAN BENAR LOKASI, BENAR PASIEN, BENAR
PROSEDUR PEMBEDAHAN
14 Menggunakan lembar konsultasi untuk verifikasi
lokasi pembedahan yang tepat
15 Memastikan identitas pasien dan membawa dokumen
yang diperlukan (status rekam medik pasien)
16 Memastikan jenis prosedur pembedahan dan
pendokumentasian yang lengkap

MENGURANGI RISIKO INFEKSI

17 Apakah perawat melakukan 6 langkah cuci tangan
dengan benar?
18 Durasi cuci tangan yang benar
a. Handscrub
1) < 20 detik
2) > 20 – 30 detik
b. Handwash
1) < 40 detik
2) > 40 – 60 detik
19 Apakah perawat melakukan cuci tangan 5 moment?
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum tindakan aspetik
c. Setelah terkena cairan tubuh pasien
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
PENGURANGAN RESIKO JATUH
20 Apakah setiap pasien yang masuk ruangan dilakukan
pengkajian awal resiko jatuh?
21 Apakah menentukan skoring berdasarkan kriteria
pasien resiko jatuh?
22 Apakah melakukan tindakan pencegahan pasien
resiko jatuh sesuai skoring yang sudah ditentukan?
23 Apakah dilakukan penilaian ulang bila terjadi
perubahan kondisi pasien atau pengobatan pada
pasien yang tidak berisiko dan pasien risiko jatuh
rendah
B. LEMBAR OBSERVASI PATIENT SAFETY
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Penggunaan gelang risiko jatuh berwarna kuning
2 Perawat memberikan tanda (segitiga kuning) pada bed
pasien yang berisiko jatuh tinggi sekaligus
menginformasikan ke perawat yang lainnya pada saat
pergantian shift
3 Penggunaan alat bantu berjalan pada pasien dengan
gangguan berjalan
4 Perawat/keluarga mendampingi pasien bila ke kamar
mandi, jangan tinggalkan sendiri di toilet
5 Pemasangan pagar pengaman tempat tidur di sisi tempat
tidur
6 Posisi tempat tidur rendah atau sejajar pinggang pasien
7 Perawat melakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap
shift
 8 Penggunaan restrain sesuai prosedur
9 Identifikasi pasien
10 Handover
11 Cuci tangan 5 moment
12 SBAR saat bed side