KUESIONER PELAKSANAAN PROSES ASUHAN KEPERAWATAN RUANG

MAWAR PENYAKIT DALAM WANITA TAHUN 2020

No Item pernyataan SS S TS STS

.
A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian data pasien cukup dilakukan sekali pada
saat pasien pertama masuk ruang rawat
2. Pengkajian data pasien hanya dilakukan saat
pertama pasien masuk di UGD
3. Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang
4. Sumber data adalah dari pasien dan keluarga saja
5. Data yang harus diperoleh oleh perawat adalah data
keluhan utama pasien didukung dengan hasil
pemeriksaan fisik
6. Tanpa data pemeriksaan diagnostik, masalah
keperawatan tidak dapat ditetapkan
7. Hasil pengkajian dikatagorikan dalam data subjektif
dan data objektif
8. Tanpa data subjektif, data objektif juga dapat
digunakan untuk menetapkan masalah keperawatan
9. Data yang dikumpulkan difokuskan untuk
menjelaskan dan menentukan status kesehatan
pasien
10. Keluhan pasien bisa diabaikan jika tidak ditemukan
data objektif dari hasil pemeriksaan fisik
11. Pengkajian ulang perlu dilakukan untuk merevisi
diagnosa keperawatan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
12. Proses penentuan diagnosa terdiri dari analisis,
interpretasi data, identifikasi masalah dan
perumusan diagnosa keperawatan
13. Diagnosa keperawatan terdiri dari masalah
(problem) dan penyebab (etiologi) serta data yang
mendukung (data terkait)
14 Masalah (problem) ditetapkan berdasarkan data
yang mendukung
15 Bekerjasama dengan pasien dan petugas kesehatan
lain untuk memvalidasi diagnosa keperawatan
16 Melakukan pengkajian ulang untuk merivisi
diagnosa berdasarkan data yang terbaru
No Item pernyataan SS S TS STS
.
17 Semua diagnosa keperawatan yang muncul
memiliki tingkat prioritas yang sama
18 Diagnosa keperawatan harus dirumuskan dalam 3
katagori yaitu aktual, risiko dan potensial
19 Diagnosa aktual adalah diagnos yang perlu
diprioritaskan pertama

C. INTERVENSI
20 Rencana keperawatan dibuat berdasarkan diagnosis
keperawatan dan disusun menurut urutan proiritas
21 Rumusan tujuan keperawatan yang dibuat
mengandung komponen tujuan dan kriteria hasil
22 Bekerjasama dengan petugas kesehatan yang lain
dalam meyusun rencana tindakan keperawatan
23 Perencanaan tindakan keperawatan disesuaikan
dengan kondisi atau kebutuhan pasien
24 Perencanaan keperawatan dibuat berdasarkan buku
panduan asuhan keperawatan yang telah ditetapkan
25 Perencanaan tindakan keperawatan mengutamakan
tindakan mandiri perawat

D. IMPLEMENTASI
26 Melakukan implementasi sesuai dengan tahapan
(preorientasi, orientasi, kerja, dan terminasi)
27 Mengutamakan tindakan mandiri perawat untuk
mengatasi masalah kesehatan pasien
28 Bekerjasama dengan pasien dan keluarga dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan
29 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
30 Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien
dan keluarga
31 Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan
keperawatan berdasarkan respon pasien

E. EVALUASI
32 Evaluasi dilakukan pada saat setiap implementasi
yang selesai dilakukan
33 Evaluasi perlu dilakukan untuk menentukan ulang
perencanaan keperawatan
34 Evaluasi dilakukan setiap 1 atau 2 jam sebelum
pergantian shift jaga
35 Hasil evaluasi harus disampaikan kepada perawat
lainnya saat handover pergantian shift, tanpa harus
didokumentasikan
36 Evaluasi juga dilakukan terhadap keefektifan
No Item pernyataan SS S TS STS
.
intervensi yang telah diberikan
37 Evaluasi dilakukan untuk mengetahui respon pasien
setelah setiap implementasi
38 Pada saat evaluasi, bekerjasama dengan pasien dan
keluarga pasien bisa dilakukan untuk memodifikasi
perencanaan baru
39 Hasil evaluasi didokumentasikan ke dalam CPPT
dalam bentuk SOAP/SOAPIER
40

KUESIONER PELAKSANAAN K3RS : ALAT PELINDUNG DIRI RUANG MAWAR

PENYAKIT DALAM WANITA TAHUN 2020
NO. Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah anda menggunakan APD dengan lengkap, baik dan
benar
2 Apakah anda menggunakan APD sesuai dengan prosedur
3 Apakah anda menggunakan APD saat bekerja
4 Apakah anda dilakukan evaluasi mengenai kepatuhan
penggunaan APD
5 Apakah anda patuh terhadap peraturan yang ada
6 Apakah anda merasa aman setelah menggunakan APD lengkap
7 Apakah anda meletakkan APD pada tempatnya setelah bekerja
8 Apakah anda senang menggunakan APD saat bekerja

KUESIONER PELAKSANAAN PATIENT SAFETY RUANG MAWAR PENYAKIT

DALAM WANITA TAHUN 2020
Identifikasi Pasien

Jawaban
No. Pernyataan
Ya Tidak
Identifikasi pasien merupakan prosedur yang dilakukan sebelum
pemberian tindakan kepada pasien untuk mencegah terjadinya
kesalahan mengenali pasien
Identitas pasien seperti nama lengkap dan tanggal lahir dapat
digunakan dalam identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan untuk mencegah kesalahan mengenali
pasien
Identifikasi pasien merupakan cara menentukan ciri-ciri/identitas
pasien yang dilakukan untuk memastikan tindakan yang akan
diberikan
Identifikasi pasien merupakan prosedur yang dilakukan sesudah
pemberian tindakan kepada pasien untuk mencegah terjadinya
kesalahan

Komunikasi Efektif

No Jawaban
Pernyataan
. Ya Tidak
Perawat member salam ketika bertemu dengan pasien
Perawat memperkenalkan diri sebelum memberikan tindakan
kepada pasien.
Perawat melakukan validasi sebelum melakukan tindakan
kepada pasien
Perawat menanyakan tentang keluhan yang dirasakan pasien

Perawat mengumpulkan data sebelum bertemu pasien

KUESIONER KOMUNIKASI ANTAR PERAWAT

RUANG MAWAR PENYAKIT DALAM WANITA TAHUN 2020
1. No. Responden : ............................... (diisi oleh peneliti)
2. Umur : ............................... tahun
3. Pendidikan terakhir : ...............................
4. Status kepegawaian : PNS/Kontrak/Bakti
5. Masa kerja di RS : ...............................
6. Masa kerja di ruang A : ...............................
7. Tanggal pengisian : ...............................

Petunjuk pengisian : Beri tanda (√) pada salah satu kolom yang telah disediakan jawaban
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
Situasi
1 Perawat melakukan identifikasi pasien dengan menyebutkan
nama dan tanggal lahir pasien ketika memberikan laporan
tentang kondisi pasien kepada perawat lainnya.
2 Perawat menyebutkan nama dokter yang menanggapi pasien
3 Perawat menyebutkan diagnosa medis pasien saat ini.
4 Perawat menyebutkan data objektif pendukung kondisi pasien
terkini.
5 Perawat menyebutkan keluhan yang dialami pasien terhadap
penyakitnya saat ini.
6 Perawat menyebutkan masalah keperawatan pasien yang sudah
dilaksanakan dan yang belum teratasi.
Background
7 Perawat menjelaskan tindakan apa saja yang sudah di lakukan
terhadap pasien.
8 Perawat menyebutkan data klinis pasien seperti vital sign dan
skala nyeri pasien.
9 Perawat menjelaskan pemeriksaan penunjang pasien terbaru
seperti: hasil laboraturium, CT-Scan, MRI, dll.
10 Perawat menyebutkan alergi dan riwayat penyakit pasien
tedahulu.
11 Perawat menjelaskan secara rinci pemasangan alat yang
digunakan oleh pasien, seperti: infus, kateter, dll.
Assasment
12 Perawat menjelaskan masalah dan keluhan pasien terkini
kepada perawat lainnya yang ikut terlibat memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
13 Perawat menyampaikan kepada Perawat lainnya kondisi pasien
saat ini (membaik atau memburuk).
Recommendation
14 Perawat menyampaikan kepada perawat lainnya apakah ada
tindakan yang akan di ubah atau dimodifikasi saat ini.
15 Perawat melakukan konfirmasi ulang kepada perawat lainnya
dengan menjelaskan kembali apa yang telah disampaikan
secara rinci dengan membacakan kembali (Read Back) dengan
 mengeja jenis dan hasil pemeriksaan, bila dimungkinkan
gunakan singkatan alfabeth internasional .
16 Perawat menuliskan perintah atau pesan di lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintergrasi (CPPT).

KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN

 DI RUANG MAWAR DI RUMAH SAKIT
BANDA ACEH TAHUN 2020

Kode Responden : No : (diisi peneliti)

Keterangan cara pengisian :

Berilah tanda (√) untuk setiap pertanyaan pada kolom di bawah ini :

Jenis kelamin : Lama anda di rawat di rumah sakit :

( ) Pria ( ) Kurang dari 3 hari
( ) Wanita ( ) 3-6 hari
( ) 7-15 hari
( ) diatas 15 hari

Umur anda saat ini : Pekerjaan anda saat ini :

..............(diisi responden)
( ) Pelajar/Mahasiswa
( ) Pegawai Negeri Sipil / PNS
( ) Pegawai Swasta
( ) Buruh
( ) Pedagang
( ) Petani
( ) Tidak Bekerja
( ) Lainnya, sebutkan…………………..

Keterangan cara pengisian :

Berilah tanda (√) untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima dalam
pelayanan pada kolom :
1. STP : Sangat Tidak Puas
2. TP : Tidak Puas
3. CP : Cukup Puas
4. P : Puas
5. SP : Sangat Puas
Pernyataan JAWABAN
No TANGIBLES/NYATA STP TP CP P SP
1. Ruang rawat inap nyaman
2. Alat makan dan minum bersih
3. Ruang rawat inap bersih dan rapi
4. Penapilan dokter dan perawa rapi
5. Ruangan memiliki alat medis yang lengkap
6. Rumah sakit memiliki petunjuk arah yang
jelas

Pernyataan JAWABAN
No EMPATHY ATAU EMPATI STP TP CP P SP
1 Dokter berusaha menenangkan rasa cemas
pasien terhadap penyakit yang diderita
2 Perawat selalu mengingatkan untuk
menyimpan barang berharga milik pasien dan
keluarga
3 Perawat meberikan pelayanan sesuai dengan
keinginan dan kebutuhan pasien

4 Waktu berkonultasi pasien terpenuhi

5 Mengibur dan memberi semngat kepada pasien
agar cepat sembuh

Pernyataan JAWABAN
No RELIABILITY ATAU KEANDALAN STP TP CP P SP
1 Peneriman pasien dilayani dengan cepat dan
tidak berbelit belit
2 Perawat melaporkan detail perubahan pasien
kepada dokter sewaktu melakukan kunjungan
3 Perawat memberikan obat pasien sesuai
prosedur pemberian obat
4 Dokter memberikan pelayanan teliti dan tepat
waktu
5 Kesiapan tenaga medis melayani pasien setiap
 saat

Pernyataan JAWABAN
No RESPONSIVE ATAU KETANGGAPAN STP TP CP P SP
1 Tenaga medis melakukan tidakan secara cepat
dan tepat
2 Dokter selalu menanyakan keluhan pasien
3 Perawat memperhatikan kebutuhan dan keluhan
pasien
4 Tenaga medis melakukan tindakan sesuai
dengan prosedur
5 DDokter memberikan kesempatan kepada pasien
untuk bertanya

Pernyataan JAWABAN
No ASURANCE ATAU KEPASTIAN STP TP CP P SP
1. Tenaga medis mempunyai catatan medis pasien
2. Dokter memiliki kemampuan dan pengetahuan
dalam menentukan diagnosa dengan cukup baik
3. Memberi jaminan kesembuhan pasien
4. Tersedia dokter spesialis
5. Perawat dan dokter dapat menjawab pertanyaan
pasien dengan baik

KUESIONER PELAKSANAAN HANDOVER RUANG MAWAR PENYAKIT DALAM

WANITA TAHUN 2020
Petunjuk :

Pernyataan dibawah ini menggambarkan pelaksanaan handover. Pilihlah dan berilah tanda
checklist sesuai dengan pilihan anda pada kolom yang tersedia.

No Pernyataan Ya Tidak
.
1. Handover pasien dihadiri oleh semua perawat
2. Saya mempersiapkan catatan masalah keperawatan yang
masih muncul, intervensi yang sudah dan belum
dilaksanakan untuk disampaikan saat handover
3. Saya melakukan handover sesuai waktu yang ditentukan
rumah sakit
4. Dengan mengikuti handover saya dapat memenuhi
kebutuhan pasien secara optimal
5. Saya selalu mengikuti kegiatan handover setiap
pergantian shift
6. Dalam pelaksanaan handover saya menyebutkan nama
pasien, nomor kamar pasien, nomor tempat tidur
7. Dalam pelaksanaan handover saya menyebutkan nama
dokter yang merawat pasien
8. Dalam pelaksanaan handover saya menjelaskan
diagnose medis pasien
9. Dalam pelaksanaan handover saya menjelaskan masalah
diagnose keperawatan pasien
10. Dalam pelaksanaan handover saya menyebutkan terapi
yang sudah didapatkan pasien
11. Dalam pelaksanaan handover saya menyebutkan terapi
yang baru diresepkan
12. Dalam pelaksanaan handover saya menjelaskan status
fisiologis pasien
13. Dalam pelaksanaan handover saya menjelaskan status
psikologis pasien
14. Dalam pelaksanaan handover saya menyebutkan jadwal
handover
15. Dalam pelaksanaan handover saya menjelaskan aktivitas
khusus yang dianjurkan terhadap pasien
16. Dalam pelaksanaan handover saya mengetahui respon
 pasien terhadap Tindakan keperawatan
17. Ada tempat khusus pelaksanaan handover
18. Ada waktu pelaksanaan handover
19. Pelaksanaan handover tergantung dari tingkat
ketergantungan pasien
20. Dalam pelaksanaan handover saya memperhatikan
tentang mobilitas pasien

FORMAT WAWANCARA FUNGSI DAN PROSES MANAJEMEN

RUANG MAWAR PENYAKIT DALAM WANITA TAHUN 2020

A. PLANNING
1. Apakah visi, misi, filosofi,dantujuandariruanganini? Dan bagaimana proses
penyusunannya?
2. Bagaimana keterkaitan visi, misi, filosofi dan tujuan rumah sakit dengan ruang rawat?
3. Apakah cara pemberian asuhan keperawatan diruangan mengikuti visi, misi, filosofi dan
tujuan yang telah ditetapkan?
4. Apakah ada penentuan klasifikasi perawat diruang rawat?
5. Apakah ada SOP dalam melakukan asuhan keperawatan?
 6. Bagaimana cara kepala ruangan memilih ketua tim tiap shift?
7. Apakah kepala ruangan melibatkan perawat dalam menentukan kebutuhan ruangan
seperti APD dan lain-lain?
8. Apakah ada peraturan yang menjelaskan anggota medis lain boleh ikut serta dalam
menentukan kebutuhan diruangan?
9. Bagaimana cara kepala ruangan membagikan tugas setiap perawat berdasarkan tingkat
ketergantuan pasien?

B. ORGANIZING
1. Apakah struktur organisasi yang sudah terbentuk disetujui olehsetiap perawat diruangan?
2. Apakah model penugasan yang digunakan perawat diruangan ini? Dan bagaimana cara
menentukannya?
3. Bagaimana cara kepala ruangan membagi jadwal shift perawat? Apakah jadwa yang
ditentukan berdasarkan kesepakatan Bersama?
4. Bagaimana ketersediaan format asuhan keperawatan pasien rawat inap?
5. Bagaimana ketersediaan waktu bagi perawat untuk mendokumentasikan asuhan
keperawatan?
6. Bagaimana penerapan keperawatan islami yang dilakukan oleh perawat?

C. STAFFING
1. Bagaimana proses perekrutan, seleksi, dan orientasi perawat baru diruangan?
2. Apakah ada uji kompetensi kelayakan bagi perawat baru?
3. Apakah perawat baru mendapatkan pendamping selama masa orientasi?
4. Apakah perawat ditempatkan sesuai dengan kompetensi yang dikuasainya?
5. Bagaimana dengan system perhitungan tenaga perawat diruangan?
6. Apakah ada system pembaharuan perawat ?

D. DIRECTING
1. Apakah karu melakukan pengawasan pada setiap pelaksanaan hand over sesuai dengan
SOP?
2. Bentuk reward seperti apa yang karu diberikan pada staff/perawat yang memiliki kinerja
baik?
3. Bagaimana cara karu mengambil kebijakan untuk perawat yang kurang berkompeten atau
kurang disiplin?
4. Bagaimana cara ruangan melakukan pendelegasian tugas?
5. Bagaimana cara kepala ruang supaya staff/perawat menjalankan tugas sesuai dengan peran
dan fungsinya masing-masing?

E. CONTROLLING
1. Bagaimana cara kepala ruangan memastikan staff/perawat melakukan tugas dan
pekerjaan sesuai dengan SOP?
2. Bagaimana cara kepala ruangan melakukan pengawasan terhadap kinerja ketua tim dan
perawat pelaksana dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien?
3. Apakah kepala ruangan memeriksa kelengkapan pendokumentasian terkait dengan
aktivitas keperawatan (seperti dokumentasi logistik, dll)?
4. Bagaimana tanggapan atau pendapat kepala ruangan melihat kinerja staff/perawat dalam
menjalankan asuhan keperawatan?
5. Apakah kepala ruangan memeriksa kelengkapan pendokumentasian dalam asuhan
keperawatan dari pengkajian sampai evaluasi di status pasien?
6. Bagaimana sanksi/hukuman yang didapat staff/perawat apabila melanggar peraturan atau
melakukan pekerjaan tidak sesuai dengan SOP?
7. Apakah perawat pelaksana melapor kepada karu jika ada konflik/masalah?
 8. Bagaimana cara menyelesaikan konflik/masalah yang sedang terjadi di ruangan?

LEMBAR WAWANCARA ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG MAWAR PENYAKIT DALAM WANITA TAHUN 2020

A. Pengkajian
1. Bagaimana perawat melakukan proses pengkajian saat pasien baru masuk ruangan?
2. Data apa saja yang wajib diperoleh oleh perawat ruangan saat melakukan pengkajian?

B. Diagnosa Keperawatan
 3. Bagaimana proses perumusan diagnosa keperawatan yang dilakukan perawat ruangan?

C. Perencanaan Keperawatan
4. Bagaimana proses pembuatan rencana asuhan keperawatan yang dilakukan perawat ruangan?

D. Implementasi
5. Bagaimana pelaksanaan implementasi keperawatan yang dilakukan perawat ruangan?

E. Evaluasi
6. Bagaimana proses evaluasi hasil dari intervensi yang dilakukan perawat ruangan?
7. Data apa saja yang penting dievaluasi oleh perawat ruangan?
8. Kapan perawat ruangan melakukan evaluasi pada pasien?
9. Bagaimana proses pendokumentasian yang dilakukan oleh perawat ruangan?

LEMBAR OBSERVASI MANAJEMEN PELAYANAN DI RUANG MAWAR,

RUMAH SAKIT BANDA ACEH TAHUN 2020

No Pernyataan Ya Tidak
Planning
1 Perawat melaksanakan asuhan keperawatan berpedoman pada
SOP
2 Sistem pendokumentasian asuhan keperawatan telah disusun
secara jelas (SOAP)
3 Kepala ruang dan katim mengidentifikasi tingkat
ketergantungan klien setiap hari
4 Kepala ruang merencanakan penyediaan logistik setiap minggu
Organizing
6 Kepala ruangan dan wakil telah melaksanakan tugas sesuai
perannya
7 Metode penugasan yang digunakan adalah metode asuhan
keperawatan tim
8 Setiap tugas yang dilakukan sesuai dengan posisi dalam
organisasi
9 Ketua tim menetapkan perawat anggota yang bertanggung
jawab pada setiap pasien
10 Ketua tim menjelaskan rencana asuhan keperawatan yang sudah
ditetapkan kepada perawat pelaksana
11 Ruangan memiliki struktur organisasi dan dijalankan dengan
baik
12 Ruangan memiliki daftar pasien yang dirawat di ruangan
Staffing
13 Pembagian jadwal dinas pada setiap shift
14 Tersedianya nama penanggung jawab seperti katim atau PA
disetiap kamar
15 Pembagian tugas perawat sesuai dengan tingkat ketergantungan
pasien
16 Jumlah perawat sebanding dengan jumlah pasien yang dirawat
di ruangan
Directing
17 Kepala ruangan memimpin dan mengarahkan pre-conference
18 Kepala ruangan memimpin dan mengarahkan post-conference
19 Ketua Tim memimpin handover
20 Kepala ruang/katim memberikan pujian/reward apabila stafnya
melakukan tugas dengan baik
21 Ruangan melaksanakan handover setiap pergantian shift
22 Perawat melibatkan pasien dalam proses handover
23 Perawat mendapatkan peringatan ketika melakukan kesalahan
24 Kepala ruang/katim selalu motivasi perawat dalam
meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan sikap
Controlling
25 Kepala Ruang / katim mendampingi visit dokter dan mencatat
instruktur dokter khususnya bila ada perubahan program
pengobatan pasien
26 Setiap pergantian shift, katim memeriksa tanda identitas pasien
27 Logistik yang direncanakan dan disediakan di ruangan
memadai untuk perawatan pasien
28 Perawat melakukan pendokumentasian sesuai dengan SOP
ruangan (SOAP)
LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN OLEH PERAWAT
PELAKSANA DI RUANG MAWAR, RUMAH SAKIT “A” BANDA ACEH TAHUN
2020

No Aspek yang dinilai Pelaksanaan

Ya Tidak
Pengkajian
1. Melakukan pengkajian data pasien pada saat pas
ien masuk ruang rawat
2. Pengumpulan data dilakukan dengan anamnesis,
observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan p
enunjang
3. Sumber infoormasi data adalah pasien atau kelu
arga
4. Data yang dikumpulkan difokuskan untuk meng
identifikasi status kesehatan pasien
Diagnosa Keperawatan
1. Proses diagnosis terdiri dari analisis, interpretasi
data, identifikasi masalah pasien, dan perumusa
n diagnosa keperawatan
2. Diagnosa keperawatan terdiri dari problem dan
etiologi
3. Bekerjasama dengan pasien dan petugas kesehat
an yang lain untuk menvalidasi diagnosa kepera
watan
4. Melakukan pengkajian ulang, merevisi diagnosa
berdasarkan data yang terbaru
Perencanaan Keperawatan
1. Rencana keperawatan dibuat berdasarkan diagn
osis keperawatan dan disusun menurut urutan pr
ioritas
2. Rumusan tujuan keperawatan yang dibuat meng
andung komponen tujuan dan kriteria hasil
3. Bekerjasama dengan petugas kesehatan yang lai
n dalam menyusun rencana tindakan keperawata
n
4. Perencanaan disesuiakan dengan kondisi atau ke
butuhan pasien
Implementasi
1. Bekerjasama dengan pasien dan keluarga dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan
2. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
3. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengat
asi masalah kesehatan pasien
4. Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasie
n dan keluarga
5. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tinda
kan keperawatan berdasarkan respon pasien
Evaluasi Keperawatan
1. Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari interv
ensi secara komprehensif, tepat waktu, dan teru
s-menerus
2. Menggunakan data dasar dan respon pasien dala
m mengukur perkembangan kearah pencapaian t
ujuan
3. Bekerjasama dengan pasien dan keluarga untuk
memodifikasi rencana asuhan keperawatan
4. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodi
fikasi perencanaan
Dokumentasi
1. CPPT selalu diisi setiap shift sesuai kondisi pasi
en
2. Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan ya
ng dilakukan
3. Setiap pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas d
an dapat dibaca oleh petugas kesehatan lain
4. Singkatan yang digunakan dalam pencatatan tela
h disepakati oleh tenaga kesehatan atau institusi
lain
5. Setiap melakukan tindakan / kegiatan perawat m
encatumkan tanggal dan jam serta nama jelas da
n paraf
6. TTD dan nama lengkap perawat tertera di setiap
formulir askep secara jelas
LEMBAR OBSERVASI PATIENT SAFETY DI RUANG MAWAR, RUMAH SAKIT
“A” BANDA ACEH TAHUN 2020

No Pernyataan Ya Tidak
.
Identifikasi identitas pasien
1 Perawat mengindentifikasi pasien yaitu dengan menggunakan minimal
dua identitas pasien yaitu dengan meminta menyebutkan nama lengkap
pasien
dan tanggal lahir pasien sambil melihat gelang identitas pasien.
2 Identifikasi pasien tidak menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
3 Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian obat.
4 Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum mengambil sampel darah untuk
pemeriksaan klinis
5 Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum melakukan tindakan
keperawatan.
6 Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemeriksaan
penunjang seperti : (Xray,EKG,Echo dll)
7 Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian tranfusi darah.
8 Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pengambilan
spesimen seperti sputum,urine dan lain lain untuk pemeriksaan klinis.
9 Ruangan telah menyediakan SOP mengenai identifikasi pasien yang
konsisten dilaksanakan diruangan.
Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
10 Bila ada perintah secara lisan melalui telepon, saya mencatat perintahnya
(write down), kemudian membacakan kembali (read back) isi dari
perintah, lalu mengkonfirmasi ulang (repeat back) perintah yang ditulis
(Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)).
11 Komunikasi yang dilakukan saat melapor dan serah terima pasien sudah
dengan cara SBAR (Situation, Background, Assesment, Recomendation)
yaitu dengan cara:
Situation: saya menelpon tentang….(sebutkan nama pasien, umur,
lokasi)
masalah yang ingin disampaikan…
tanda vital …(sebutkan TD,RR,N)
saya khawatir tentang….
Background: (status mental pasien, kulit/ekstremitas, pasien
memakai/tidak memakai oksigen)
Assesment/penilaian: masalah yang saya pikirkan adalah (katakan apa
masalah yang dipikirkan)
Recommendation: .pasien tampaknya tidak stabil, kita perlu melakukan
sesuatu
12 Sudah dilaksanakan SPO tentang komunikasi efektif dalam pelayanan
keperawatan.
Meningkatkan Keamanan Obat – Obatan yang Harus Diwaspadai
13 Sudah dilaksanakan SPO tentang pemberian obat dengan prinsip enam
benar.
14 Sudah ada SPO tentang penyimpanan obat High alert
15 Obat High alert yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi label
No Pernyataan Ya Tidak
.
yang jelas, dan disimpan pada area yang diawasi ketat (restricted).
16 Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai
Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
19 Perawat sudah melakukan 6 langkah cuci tangan selama bertugas
dirumah sakit
20 Semua perawat melakukan cuci tangan 5 momen
menurut WHO.
21 Ruangan sudah menerapkan SPO tentang cuci tangan yang bertujuan
mengurangi risiko infeksi.
Melakukan prosedur cuci tangan dengan tepat dan benar :
a. Membasahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air
mengalir
b. Tuangkan sabun dibagian tengah tangan yang telah basah
mencukupi untuk menyabuni seluruh permukaan tangan
c. Ratakan/gosok dengan kedua telapak tangan
d. Gosok punggung dengan sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
e. Gosok telapak tangan dan sela sela jari
f. Gosok buku buku jari dengan cara jari jari dari kedua tangan saling
mengunci
g. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
sebaliknya.
h. Gosok ujung jari tangan kanan di telapak tangan kiri dengan gerakan
memutar dan sebaliknya
i. Membilas kembali dengan air sampai bersih
j. Mengeringkan tangan dengan handuk atau kertas bersih atau tisu
atau handuk katun sekali pakai.
k. Mematikan keran dengan kertas atau tisu
Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
22 Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pada pasien anak sesuai usia
23 Perawat melakukan reassessment risiko jatuh pada pasien pada saat
terjadi perubahan terapi
24 Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien dengan risiko jatuh rendah
dilakukan 1 kali/7 hari sedangkan risiko jatuh tinggi dilakukan setiap
shift.
25 Ruangan memiliki SPO mengenai risiko pasien jatuh yang bertujuan
mengurangi angka kejadian pasien jatuh saat dirawat di rumah sakit.
26 Perawat memasang penanda risiko jatuh berwarna kuning dan tanda
peringatan pada pasien risiko jatuh tinggi
Penggunaan APD
27 Ruangan memiliki SPO penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
28 Perawat yang bertugas di unit yang beresiko menggunakan APD seperti
handscoon dan masker yang disediakan ruangan
29 Ruangan memiliki Alat Pelindung Diri yang memadai untuk digunakan’
30 Perawat segera melepaskan APD selesai melakukan tindakan (ditempat
tindakan dilakukan)
No Pernyataan Ya Tidak
.
31 Perawat menggunakan sarung tangan bersih saat melakukan tindakan
yang berkontaminasi dengan darah/cairan tubuh dan semua benda yang
terkontaminasi dengan cairan tubuh (pengambilan sampel darah, melepas
kateter, pemeriksaan vagina, suction, pemasangan infus)
32 Perawat menggunakan masker pada semua tindakan yang beresiko
menyebabkan percikan darah dan cairan tubuh
 LEMBAR OBSERVASI HAND HYGIENE
Observer :
Kode Perawat :
Tanggal Observasi :
Hand
Tanggal 6 Langkah Hand
Responden Indication Hygiene Ya Tdk
Observasi Hygiene
Action
Sebelum Handrub
kontak
dengan Handwash
pasien
Missed
Sebelum
melakukan
tindakan
aseptik

Setelah
kontak
dengan
darah atau
cairan
tubuh
pasien

Setelah
kontak
dengan
pasien

Setelah
kontak
dengan
lingkungan
sekitar
pasien