NJBD

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
NOMOR: 58467/AH/31/1/-071.562/e/2020
TENTANG
SURAT IZIN KELUAR/MASUK PROVINSI DKI JAKARTA
DENGAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

Menimbang : 1 Surat Hasil Tes Kesehatan RSUD KABUPATEN BEKASI Nomor - Tanggal 05 Juni 2020

Mengingat : 1. Peraturan Gubernur Nomor 33 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB) dalam Penanganan COVID 19 di
Provinsi DKI Jakarta;
2. Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).
3. Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 380 Tahun 2020 tentang Pemberlakuan Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar
dalam Penanganan Corona Virus disease (COVID-19) di Provinsi DKI Jakarta.

Memutuskan

Kepada
Nama Lengkap : HANDIKA CATUR PRASTYO
NIK/KITAP/KITAS : 1502223009940001
Tempat / Tanggal Lahir : PATI, 30 September 1994
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : INSTITUSI PEMERINTAH DAERAH NON PNS
Alamat : DESA TAMBANG BARU RT 005 RW 002 KECAMATAN TABIR LINTAS KABUPATEN MERANGIN PROVINSI
JAMBI 37353 TAMBANG BARU, TABIR LINTAS, KABUPATEN MERANGIN, JAMBI RT 005 RW 002 KODE POS
37353
Tanggungan Bepergian : 0
Nama Penjamin : KAMARI
Alamat Penjamin : DESA TAMBANG BARU RT 005 RW 002 KECAMATAN TABIR LINTAS KABUPATEN MERANGIN PROVINSI
JAMBI 37353 TAMBANG BARU, TABIR LINTAS, KABUPATEN MERANGIN, JAMBI
No.Telp/Hp Penjamin : +6282124948379
Alamat Asal : MERANGIN, JAMBI TAMBANG BARU, TABIR LINTAS, KABUPATEN MERANGIN, JAMBI
Alamat Tujuan : JL. RAYA TEUKU UMAR NO.202, WANASARI, KEC. CIBITUNG, BEKASI, JAWA BARAT 17520 WANASARI,
CIBITUNG, KABUPATEN BEKASI, JAWA BARAT
Alasan Keluar/Masuk : LAINNYAKE JAMBI MUDIK, KEMBALI LAGI KE BEKASI UNTUK BEKERJA
Jenis Permohonan : Perjalanan Sekali dari tanggal 25 Juni 2020 sampai tanggal 30 Juni 2020
Izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya;

Dikeluarkan di : JAKARTA
pada tanggal : 24 Juni 2020

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta

BENNI AGUSCANDRA
NIP. 196908081997031004

• Pemilik SIKM tetap mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku di daerah tujuan

Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Provinsi DKI Jakarta;
2. Inspektur Provinsi DKI Jakarta;
3. Asisten Pemerintahan Sekda Provinsi DKI Jakarta;
4. Asisten Perekonomian dan Keuangan Sekda Provinsi DKI Jakarta;
5. Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Provinsi DKI Jakarta;
6. Kepala Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan Energi Provinsi DKI Jakarta;
7. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi DKI Jakarta;
8. Kepala Biro Perekonomian Dan Keuangan Setda Provinsi DKI Jakarta;
9. Kepala Biro Pemerintahan Setda Provinsi DKI Jakarta;
10. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi DKI Jakarta; dan
11. Kepala Dinas Perhubungan Provinsi DKI Jakarta;

*Perizinan Ini Tidak Dipungut Biaya / Gratis dan

Apabila Ada Pemungutan Biaya Dapat Melaporkan Melalui Nomor
Call Center 1500164 / (021)1500164 (Non Telkomsel)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN
Scan QR Code yang Ada pada Izin Ini untuk Memeriksa Keaslian Data
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)