Anda di halaman 1dari 15

PROPOSAL

BANTUAN PEMBERIAN MAKANAN SEHAT TAHUN 2019

Diajukan Oleh:

Nama Lembaga : KOBER NURUL FALAH


Alamat Lengkap : Kp. Cilame RT 01 RW 05 Ds. Tambakbaya Kec. Cisurupan
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Tlp/HP/Email : 0812-2097-0143

Disampaikan Kepada:
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini
Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, Kemendikbud
d/a Komplek Kemendikbud Gedung E lantai VII
Jalan Jenderal Sudirman Senayan Jakarta, 10270
P E N D I D I K A N A N A K U S I A D I N I (PAUD)
“KOBER NURUL FALAH ”
Kp. Cilame RT 01 RW 05 Ds. Tambakbaya Kec. Cisurupan Kabupaten Garut 44163

No. : 421.1/01/PAUD-KOBER NURUL FALAH /I/2019


Lamp. : 1 Bundel
Perihal : Proposal Bantuan PMT

Kepada Yth.
Direktur Pembinaan PAUD
Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemdikbud
Ub. Pejabat Pembuat Komitmen
D/a Gedung E Kemendikbud Lantai VII
Jl. Jendral Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini saya:


Nama : Imas Supini, S.Pd.
Jabatan dalam satuan PAUD : Ketua Penyelenggara
Nama satuan PAUD : KOBER NURUL FALAH
Alamat satuan PAUD : Kp. Cilame RT 01 RW 05 Ds. Tambakbaya Kec. Cisurupan Kab.
Garut
Tlp/HP : 0812-2097-0143
Email : Kobernurulfalah16@gmail.com
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2019.

Sebagai bahan prtimbangan kami sampaikan:


1. Proposal Pengajuan Bantuan Pemberian Makanan Sehat tahun 2019
2. Surat Rekomendasi dari dinas pendidikan Kab/Kota atau UPTD Kecamatan setempat
3. Copy rekening bank BJB a.n satuan PAUD/Satuan PNF Penyelenggara PAUD
4. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a.n satuan PAUD/satuan PNF Penyelenggara PAUD
5. NPSN satuan PAUD/satuan PNF Penyelenggara PAUD
6. Dst.
Dengan demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih/

Cisurupan, 29 Januari 2019


Hormat kami,

Imas Supini, S.Pd.


Tembusan:
UPT Pendidikan Kecamatan Cisurupan
PROFIL SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA
A. IDENTITAS SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD
1. Nama Satuan PAUD : KOBER NURUL FALAH
2. Nama Ketua Satuan : Imas Supini, S.Pd.
PAUD
3. Alamat Lengkap
Jalan, RT, RW : Kp. Cilame RT 01 RW 05
Desa : Tambakbaya
Kecamatan : Cisurupan
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
4. Tahun Berdiri : 05-7-2008
5. Izin Pendiri Satuan : 421.01/2787.disdik
PAUD
6. NPSN Satuan PAUD : 69826885
7. Rekening Satuan PAUD
Nama Bank : BRI
Nomor Rekening Bank : 4167-01-004040-53-9
8. NPWP Satuan PAUD : 84.536.109.6-443.000
9. No. Telpon/ HP : 0812-2097-0143
10 Email : Kobernurulfalah16@gmail.com
.

B. DATA KEPENGURUSAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA


PAUD
NO JABATAN NAMA
.
1. Ketua Penyelenggara Imas Supini, S.Pd.
2. Sekretaris nurul izati restuka
3. Bendahara Rosita

C. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF


PENYELENGGARA PAUD
NO. Nama Jabatan (Pendidik/Tenaga Kependidikan)
1. Imas Supini, S.Pd. Ketua Penyelenggara
2. Rosita Guru
3. Ai Rohimah Guru
4. nurul izati restuka Tenaga Administrasi Sekolah

D. DATA PESERTA DIDIK PADA SATUAN PAUD/SATUAN PNF


PENYELENGGARA PAUD
Daftar Terlampir
E. RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN
Dana bantuan sebesar Rp. 15.000.000,- akan digunakan sebagai berikut:
No Jenis Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya
. (Rp) (Rp)
1. Pemberian Nasi + Lauk Pauk + 380 10.000 3.800.000
Sayuran (10 kali x 38 siswa,
pemberian setiap 2 minggu sekali)
Pemberian Bubur Kacang Hijau 760 5.000 3.800.000
(20 kali x 38 siswa, pemberian
setiap seminggu sekali)
Pemberian susu (20 kali x 38 760 3.500 2.660.000
siswa, pemberian setiap seminggu
sekali)
Agar-agar 40 6.000 240.000
2. Pemberian Vitamin 2x 750.000 1.500.000
3. Transport Petugas Keshatan 5x 300.000 1.500.000
4. Biaya transport, proposal, dan 1.500.000 1.500.000
pelaporan
JUMLAH BIAYA 15.000.000

F. FAKTA INTEGRITAS
Terlampir

G. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)


Terlampir

H. COPY REKENING BANK


Terlampir

I. COPY NPWP
Terlampir

J. LAMPIRAN PROPOSAL
1. SK izin pendirian satuan PAUD atau penyelenggara program PAUD dari pemerintah
Kabupaten/Kota
2. Surat Rekoendasi Dinas Pendidikan Kab./Kota/UPT Kec. Setempat
K. PENUTUP
Demikian permohonan ini Proposal Pengajuan Dana Bantuan Makanan Sehat pada tahun
2019 diajukan dan semua data yang diisi adalah benar.

Ketua Penyelenggara
KOBER NURUL
FALAH ,

Imas Supini, S.Pd.


PROFIL SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA
A. IDENTITAS SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD
1. Nama Satuan PAUD : KOBER NURUL FALAH
2. Nama Ketua Satuan : Imas Supini, S.Pd.
PAUD
3. Alamat Lengkap
Jalan, RT, RW : Kp. Cilame RT 01 RW 05
Desa : Tambakbaya
Kecamatan : Cisurupan
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
4. Tahun Berdiri : 05-7-2008
5. Izin Pendiri Satuan : 421.01/2787.disdik
PAUD
6. NPSN Satuan PAUD : 69826885
7. Rekening Satuan PAUD
Nama Bank : PAUD NURUL FALAH
Nomor Rekening Bank : 4167-01-004040-53-9
8. NPWP Satuan PAUD : 84.536.109.6-443.000
9. No. Telpon/ HP : 0812-2097-0143
10 Email : Kobernurulfalah16@gmail.com
.

B. DATA KEPENGURUSAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA


PAUD

NO JABATAN NAMA
.
1. Ketua Penyelenggara Imas Supini, S.Pd.
2. Sekretaris Nurul Izati Restuka
3. Bendahara Rosita

C. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SATUAN PAUD/SATUAN


PNF PENYELENGGARA PAUD

NO. Nama Jabatan (Pendidik/Tenaga Kependidikan)


1. Imas Supini, S.Pd. Ketua Penyelenggara
2. Ai Rohimah Guru
3. Rosita Guru
4. Guru
3. Tenaga Administrasi Sekolah

D. DATA PESERTA DIDIK PADA SATUAN PAUD/SATUAN PNF


PENYELENGGARA PAUD
Daftar Terlampir
E. RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN

Dana bantuan sebesar Rp. 15.000.000,- akan digunakan sebagai berikut:

No Jenis Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya


. (Rp) (Rp)
1. Pemberian Nasi + Lauk Pauk + 380 10.000 3.800.000
Sayuran (10 kali x 38 siswa,
pemberian setiap 2 minggu sekali)
Pemberian Bubur Kacang Hijau 760 5.000 3.800.000
(20 kali x 38 siswa, pemberian
setiap seminggu sekali)
Pemberian susu (20 kali x 38 760 3.500 2.660.000
siswa, pemberian setiap seminggu
sekali)
Agar-agar 40 6.000 240.000
2. Pemberian Vitamin 2x 750.000 1.500.000
3. Transport Petugas Keshatan 5x 300.000 1.500.000
4. Biaya transport, proposal, dan 1.500.000 1.500.000
pelaporan
JUMLAH BIAYA 15.000.000

F. FAKTA INTEGRITAS
Terlampir
G. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Terlampir
H. COPY REKENING BANK
Terlampir
I. COPY NPWP
Terlampir
J. LAMPIRAN PROPOSAL
1.SK izin pendirian satuan PAUD atau penyelenggara program PAUD dari pemerintah
Kabupaten/Kota
2.Surat Rekoendasi Dinas Pendidikan Kab./Kota/UPT Kec. Setempat

K. PENUTUP
Demikian permohonan ini Proposal Pengajuan Dana Bantuan Makanan Sehat pada tahun
2019 diajukan dan semua data yang diisi adalah benar.
Ketua Penyelenggara
KOBER NURUL FALAH ,

Imas Supini, S.Pd.


FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Imas Supini, S.Pd.
Jabatan dalam satuan PAUD : Ketua Penyelenggara
Nama satuan PAUD : KOBER NURUL FALAH
Alamat satuan PAUD : Kp. Cilame RT 01 RW 05 Ds. Tambakbaya Kec.
Cisurupan Kab. Garut
Tlp/HP : 0812-2097-0143
Email : Kobernurulfalah16@gmail.com

Dalam rangka pelaksanaan program Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2019 dengan ini
menyatakan:
1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolus, dan nepotisme (KKN)
2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran paket barang
yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
5. Akan menggunakan bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan
ketentuan peraturan perundang-undangan
6. Mengadministrasikan semua bukti serah terima barang dan dokumentasi penggunaan barang
7. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban.
Demikian fakta integritas ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Ketua Penyelenggara,
KOBER NURUL FALAH ,

Imas Supini, S.Pd.


FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Imas Supini, S.Pd.
Jabatan dalam satuan PAUD : Ketua Penyelenggara
Nama satuan PAUD : KOBER NURUL FALAH
Alamat satuan PAUD : Kp. Cilame RT 01 RW 05 Desa Tambakbaya Kec.
Cisurupan Kab. Garut
Tlp/HP : 0812-2097-0143
Email : Kobernurulfalah16@gmail.com

Dalam rangka pelaksanaan program Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2019 dengan ini
menyatakan:
1.Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolus, dan nepotisme (KKN)
2.Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme
3.Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran paket barang yang
dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
5.Akan menggunakan bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan
ketentuan peraturan perundang-undangan
6.Mengadministrasikan semua bukti serah terima barang dan dokumentasi penggunaan barang
7. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban.
Demikian fakta integritas ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Ketua Penyelenggara,
KOBER NURUL
FALAH ,

Imas Supini, S.Pd.


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Imas Supini, S.Pd.
Jabatan dalam satuan PAUD : Ketua Penyelenggara
Nama satuan PAUD : KOBER NURUL FALAH
Alamat satuan PAUD : Kp. Cilame RT 01 RW 05 Ds. Tambakbaya Kec.
Cisurupan Kab. Garut
Tlp/HP : 0812-2097-0143
Email : Kobernurulfalah16@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2019 dengan ini menyatakan:
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntutu peggantian kerugian Negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan tersebut disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Cisurupan, 29 Januari 2019


Kepala KOBER NURUL FALAH ,

Imas Supini, S.Pd.


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Garut

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 848 / - Disdik 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SOLIH, S.Ag., M.M
NIP : 19640730 198410 1 001
Jabatan : Kepala Bidang PAUD dan Dikmas
Alamat : Jl. Pembangunan No. 179, Tlp. (0262) 233155 - Garut
Menindaklanjuti permohonan lembaga PAUD Dinas Pendidikan Kabupaten Garut dan setelah
dilakukan verifikasi terhadap lembaga PAUD yang mengusulkan dana bantuan Pemberian Makan
Sehat (PMS) Tahun 2019, yang ditujukan kepada Diretorat Pembinaan PAUD, maka dengan ini kami
memberikan rekomendasi kepada :

Nama Lembaga : KOBER NURUL FALAH


Nama Ketua Lembaga : Imas Supini, S.Pd.
Alamat Lembaga : Kp. Cilame RT 01 RW 05 Ds. Tambakbaya Kec. Cisurupan
Kabupaten Garut Jawa Barat
No. Telp/Hp : 0812-2097-0143

Adalah benar sebagai lembaga yang memiliki kredibilitas dan kemampuan untuk melaksanakan
kegiatan pendidikan dinilai layak untuk mendapatkan bantuan Pemberian Makan Sehat (PMS) PAUD
melalui Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat Tahun 2018.
Demikian surat rekomendasi ini kami buat, untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan pengambilan
keputusan.

Garut, Pebruari 2019


a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GARUT
Kepala Bidang PAUD dan Dikmas,

SOLIH, S.Ag., M.M


NIP. 19640730 198410 1 001