Resume Kasus 1

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Hermina Tangerang

hari sening 9 Maret 2020 pukul 17.00 WIB dengan diagnosa stroke hemoragik.

Pasien dibawa oleh keluarga dengan keluhan lemas pada bagian ekstremitas

sebelah kanan tidak dapat digerakan sejak pukul 09.00 WIB, pusing, mual,

riwayat hipertensi sejak 5 tahun tidak terkontrol. Pasien sebelumnya dibawa oleh

keluarga ke RS An Nisa dan sudah dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital

dengan hasil TD : 170/100, Nadi : 85x/menit, Suhu= 37oC, RR : 19x/menit,

pemeriksaan CT scan dengan hasil perdarahan dengan perifokal edema di basal

ganglia kiri (volume terukur +/- 2,90 cc). Saat di RS An Nisa pasien diberikan

terapi obat paracetamol drip IV, ranitidine 20 mg IV, dan ondansentron 5 mg IV.

Lalu pasien dirujuk ke RS Hermina Tangerang dikarenakan di RS An Nisa sudah

tidak ada ruangan. Saat di RS Hermina Tangerang hasil pemeriksaan tanda –

tanda vital 9 Maret 2020 TD: 150/90 mmHg, Nadi: 88x/menit, Suhu tubuh: 36 oC,

RR: 21 x/menit, kesadaran pasien composmentis, GCS 15 (E 4 M 6 V 5). Pasien

diberikan terapi Nacl 0,9% per 12 jam, citicolin 2x500 mg, ranitidine 2 x 50 mg,

manitol 250 cc, amlodipin 1x10 mg.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 9 Maret 2020 Hematologi

(Hemoglobin ; 13,5 g/dl (13,2 – 17,3), Hematokrit 42,0 %, (40,0 – 52,0) Leukosit

6.600/UL (3800 – 10.600), Trombosit 238.000/UL (150.000 – 440.000), Diabetes

(Glukosa Sewaktu 114 mg/dl (<180)), Fungsi Ginjal (Ureum 29.00 mg/dl (10,00

– 50,00), kreatinin 1,1 mg/dl (0,7 – 1,2)).

Pasien dipindahkam ke ruangan perawatan pada tanggal 9 Maret 2020,

masalah keperawatan yang muncul yaitu gangguan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan hemoragi pada otak. Tindakan keperawatan yang telah

dilakukan adalah pengukuran tanda – tanda vital, memberikan terapi cairan Nacl

0,9 % 500 ml/12 jam 14 tpm, memberikan terapi manitol 250 cc, ranitidine 2x50

mg, citicolin 2x 500 mg, dan paracetamol drip 1 gr. Evaluasi pada masalah

keperawatan gangguan perfussi jaringan serebral belum teratasi intervensi

dilanjutkan.

Pasien mengatakan lemas pada separuh badan sebelah kanan, pusing

kepala, pandangannya berkunang – kunang dan pasien mengatakan mual. Faktor

pencetus pasien yaitu pasien memiliki riwayat hipertensi 5 tahun tidak terkontrol.

Timbulnya keluhan pada pasien secara mendadak, lama keluhan bagian

ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan sejak pagi, upaya untuk mengatasi

penyakit yang diderita pasien yaitu dengan pasien dibawa ke rumah sakit. Pasien

mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu tidak terkontrol, pasien

mengatakan tidak ada riwayat alergi obat dan alergi makanan, riwayat pemakaian

obat pasien mengatakan lupa dan tidak rutin minum obat hipertensi.

Pasien tinggal dengan istri dan anak – anaknya. Pasien memiliki 4 orang

anak dan keempat anaknya belum menikah. Pasien mengatakan penyakit yang

pernah diderita oleh keluarganya yaitu hipertensi dan diabetes melitus yang

diderita oleh ibu pasien.

Orang terdekat pasien adalah istri dan anak – anaknya. Interaksi dengan

keluarga baik, pola komunikasinya 2 arah, pembuat keputusan dianggota keluarga

adalah pasien, pasien mengikuti kegiatan masyarakat seperti olahraga dengan

kumpulan tetangganya. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga pasien tidak

bisa mencari nafkah dan harus izin kerja. Masalah yang mempengaruhi pasien
adalah pasien merasa belum paham pada penyakitnya. Mekanisme koping

terhadap stress yaitu dengan tidur. Persepsi pasien terhadap penyakitnya, hal yang

dipikirkan pasien saat ini adalah pasien ingin cepat sembuh, harapan pasien

setelah menjalani perawatan adalah pasien ingin cepat sembuh dan bisa

beraktivitas kembali. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit yaitu pasien

tidak dapat beraktivitas seperti biasa dan semua aktivitas nya harus dibantu.

Sistem nilai kepercayaan, tidak ada nilai – nilai yang bertentangan dengan

kesehatan dan aktivitas agama atau kepercayaan yang dilakukan adalah beribadah

atau sholat 5 waktu. Kondisi lingkungan rumah pasien mengatakan kondisi

lingkungan rumahnya baik, bersih, dan terdapat ventilasi yang cukup.

Pola nutrisi sebelum sakit : frekuensi makan pasien 3x/hari, nafsu makan

baik, dan pasien dapat menghabiskan 1 porsi makanan. pasien mengatakan

makanan yang tidak disukai tidak ada, pasien mengatakan tidak ada makanan

yang membuat alergi, makanan pantangan, makanan diet, dan penggunaan obat –

obatan sebelum makan tidak ada. Saat di rumah sakit : frekuensi makan pasien

3x/hari, nafsu makan pasien sedikit berkurang, pasien dapat menghabiskan ¾

porsi makanan, pasien mengatakan makanan yang tidak disukai tidak ada, pasien

mengatakan tidak ada makanan yang membuat alergi, makanan pantangan,

makanan diet, dan penggunaan obat – obatan sebelum makan tidak ada, pasien

tidak menggunakan aat bantu makan seperti NGT.

Pola eliminasi sebelum sakit : frekuensi buang air kecil 6-7 x/hari dengan

warna kuning jernih, pasien mengatakan tidak ada keluhan saat buang air kecil.

pasien tidak menggunakan alat bantu seperti kateter. Frekuensi buang air besar

1x/hari, dengan waktu yang tidak tentu, warna tidak tentu, konsistensi feses ½
padat. Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat buang air besar dan tidak

mengkonsumsi obat laxatif. Saat dirumah sakit : frekuensi buang air kecil 6x/hari

dengan warna kuning jernih, pasien mengatakan tidak ada keluhan saat buang air

kecil. Pasien tidak menggunakan alat bantu seperti kateter. Pasien mengatakan

saat di rumah sakit belum buang air besar. Pasien mengatakan tidak ada keluhan

saat buang air besar. Pasien tidak menggunakan obat laxatif.

Pola personal hygiene sebelum sakit : frekuensi pasien saat mandi

2x/hari, waktunya pada pagi dan sore, frekuensi oral hygiene 2x/hari dengan

waktu pagi dan sore, dan frekuensi cuci rambut 3x/minggu. Saat di rumah sakit :

pasien mengatakan saat di rumah sakit badannya hanya di lap saja 1x/hari dibantu

oleh keluarga, frekuensi oral hygiene 1x/hari dengan waktu pagi.

Pola istirahat dan tidur sebelum sakit : lama pasien tidur siang 2 – 3

jam/hari, lama tidur malam 5 jam/hari, dan kebiasaan pasien sebelum tidur adalah

menonton tv dan berdoa. Saat di rumah sakit : lama pasien tidur siang 3-4

jam/hari, lama tidur malam 8 jam/hari, dan kebiasaan pasien sebelum tidur adalah

berdoa.

Pola aktivitas dan latihan sebelum sakit : waktu bekerja pasien tidak

tentu karena pasien bekerja dengan jadwal shift pagi, siang, atau malam. Pasien

suka melakukan olahraga 1x/minggu, jenis olahraga yang dilakukan jogging dan

ngegym, dan tidak ada keluhan dalam beraktivitas. Saat di rumah sakit : Pasien

mengatakan sulit beraktivitas karena pasien merasa tangan dan kaki sebelah kanan

lemas, semua aktivitas dibantu keluarga.

Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan sebelum sakit: pasien

mengatakan sering makan gorengan, suka makan garam, dan makan daging
kambing, pasien tidak pernah merokok dan meminum minuman keras atau

menggunakan NAPZA. Saat di rumah sakit: pasien mengatakan tidak pernah

merokok dan meminum minuman keras atau menggunakan NAPZA.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan data BB sebelum masuk

rumah sakit dan setelah masuk rumah sakit tetap 70 kg, IMT : 22,8. Keadaan

umum pasien sedang, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Saat dilakukan permerikasaan pada sistem penglihatan posisi mata

simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva

ananemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil anisokor, otot – otot mata tidak

ada kelainan, fungsi penglihatan baik,tidak ada tanda – tanda radang, tidak ada

pemakaian kacamata, reaksi terhadap cahaya positif.

Saat dilakukan permerikasaan pada sistem pendengaran daun telinga

normal, karakteristik serumen tidak ada, kondisi telinga normal, cairan dari telinga

tidak ada, perasaan penuh di telinga tidak ada, tinitus tidak ada, fungsi

pendengaran normal, dan tidak memakai alat bantu pendengaran. Pada sistem

wicara pasien normal. Saat dilakukan permerikasaan pada sistem pernafasan jalan

nafas pasien bersih tidak ada sumbatan, pernafasan pasien tidak sesak, pasien

bernafas tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan

18x/menit, irama teratur, jenis pernapasan pasien spontan, kedalaman nafas pasien

dalam, tidak ada batuk, tidak ada sputum, palpasi dada tidak ada massa, perkusi

dada normal, suara nafas vesikuler, tidak ada nyeri saat bernafas, dan tidak

menggunakan alat bantu pernafasan.

Saat dilakukan permerikasaan pada sistem kardiovaskuler nadi pasien

88x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 150/90 mmHg, pasien tidak
ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan,

pengisian kapiler <3 detik, tidak ada edema, kecepatan denyut apical 89x/menit,

irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, dan tidak ada sakit dada. Saat

dilakukan permerikasaan pada sistem hematologi gangguan hematologi pasien

tidak tampak pucat, terdapat perdarahan otak perifokal edema di basal ganglia kiri

(volume terukur +/- 2,90 cc).

Saat dilakukan permerikasaan pada sistem syaraf pusat pasien ada

keluhan pusing, tingkat kesadaran pasien composmentis, Glasgow Coma Scale

(GCS) (E4, M6, V5), pasien tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK, terdapat

gangguan sistem persyarafan dengan kelumpuhan ekstremitas sebelah kanan.

Saat dilakukan permerikasaan pada a sistem pencernaan gigi pasien tidak

ada caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah pasien tidak

kotor, salifa pasien normal, tidak ada muntah, tidak ada nyeri pada bagian perut,

bising usus 12x/menit, pasien tidak ada diare, pasien tidak mengalami konstipasi,

hepar tidak teraba, abdomen datar. Sistem endokrin pasien tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka gangren.

Saat dilakukan permerikasaan pada sistem urogenital , intake (oral 1.500

cc + terapi obat 1.262 cc (manitol 250 cc, citicolin 2x 500 mg= 8 cc, ranitidine

2x50 mg = 4 cc, cairan infus 500 cc/12 jam = 1000 cc/24 jam) = 2762 cc. Output

(BAK 1600 cc/24 jam + (IWL 15 x BB = 15 x 70 kg = 1050) = 2650 cc.

Balanace cairan : intake – output = 2762 cc – 2650 cc = +112 cc

Tidak terjadi perubahan pola berkemih, warna urin kuning jernih, tidak terjadi

distensi atau ketegangan pada kandung kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang
 Saat dilakukan permerikasaan pada sistem integumen turgor kulit pasien

elastis, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, keadaan kulit pasien baik,

tidak ada kelainan pada kulit pasien kondisi kulit pada daerah pemasangan infus

baik tidak ada kemerahan dan tidak ada pembengkakan, keadaan rambut pasien

tekstur baik.

Saat dilakukan permerikasaan pada sistem muskuloskletal pasien

mengalami kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang, sendi dan

kulit, pasien tidak mengalami fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi,

tidak ada kelainan struktur tulang belakang, kekuatan otot pasien

3333 5555
3333 5555

Pasien dan keluarga kurang paham tentang penyakit yang diderita pasien, karena

didalam keluarga baru pasien yang mengalami stroke.

Hasil laboratorium tanggal 9 Maret 2020.

HEMATOLOGI
HEMATOLOGI RUTIN

 Hemoglobin 13, 5 g/dl (13,2 17,3)

 Hematokrit 42,0 % (40,0-52,0)

 Leukosit 6.600/UL (3.800 – 10.600)

 Trombosit 238.000/UL (150.000 – 440.000)

Diabetes

 Glukosa sewaktu 114 mg/dl (<180)

Fungsi Ginjal

 Ureum 29,00 mg/dl (10,00 – 50,00)

 Kreatinin 1,1 mg/dl (0,7 – 1,2)

Hasil pemeriksaan CT-Scan pada tanggal 09 Maret 2020 Pemeriksaan CT-Scan

terdapat perdarahan dengan perifokal edema di basal ganglia kiri (volume terukur

+/- 2,90 cc).

Pasien mendapatkan terapi obat pada tanggal 09 Maret 2020 : Manitol 250

cc, Ranitidine 2 x 50 mg (IV), Citicoline 2 x 500 mg (IV), Amlodipin 1x20 mg

(PO), Nacl 0,9% 500 cc/12 jam. Diberikan kembali terapi obat pada tanggal 10

Maret 2020 : Paracetamol 3 x 500 mg (PO).