I II III IV V JUMLAH
SARUNG SARUNG SARUNG SARUNG SARUNG SARUNG
NO PERNYATAAN MASKER MASKER MASKER MASKER MASKER MASKER
TANGAN TANGAN TANGAN TANGAN TANGAN TANGAN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Memandikan pasien
2 Vulva / penis Hygiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapan lendir
7 Mengambil darah vena
8 Perawatan luka mayor
9 Perawatan luka minor
10 Perawatan luka infeksius
11 Mengukur TTV
12 Melakukan penyuntikan
13 Intubasi
14 Memasang infus
15 Memasang Dawer Catheter
16 Melap meja/monitor/syringe pump pasien
17 Membersihkan peralatan setelah dipakai
18 Transportasi Pasien kecuali pasien TB (pakai masker)
Total
,Auditor
________________________
________________________