BERITA ACARA

PELAKSANAAN PEMILIHAN KETUA RT.02/03

PERIODE 2018-2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Ketua RT……….RW. …….…. Kelurahan
………………………Kecamatan………………………………..Kota…..…………… Provinsi
……………………. menyatakan bahwa pada :
Hari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Pukul : …………………………s.d ………………………………………..

Telah berlangsung Pemilihan Ketua RT. …………kelurahan ………………. Kecamatan

…………………….Kota ………………Provinsi …………………….
1. Data jumlah pemilih, yang hadir dan yang tidak hadir sebagai berikut :
a. Jumlah Pemilih yang terdaftar : sejumlah …………..orang
b. Jumlah Pemilih yang hadir memberikan suara : sejumlah …………..orang
c. Jumlah Pemilih yang tidak hadir memberikan suara : sejumlah …………..orang
2. Hasil pemilihan sebagai berikut :
No Nama Calon Ketua RT Perolehan Keterangan
suara
1
2
3
4
5
3. Total suara yang syah : ………….. Suara
Total suara yang tidak syah : ………….. Suara
……………………………..2018
Ketua PPRT, Anggota PPRT, Sekretaris PPRT,

……………………. …………………….. …………………….

Saksi 1, Saksi 2, Saksi 2,

……………………. …………………….. …………………….

 FORMULIR PENGUSULAN PENCALONAN
Mencalonkan : Yang mengusulkan pencalonan:

Ketua RT ……….. : Bpk/Ibu

…………………………………………….
Nama Pengusul Calon
Ketua RW 006 : Bpk/Ibu ……………………………………………. Bpk/Ibu : ………………………………………………….