SEORANG PEREMPUAN BERUSIA 69 TAHUN DENGAN

TUMOR PHYLLOIDES MAMMA DEXTRA

DISUSUN OLEH:

Karla Monica Praenta G991905031

Muh Arif Wira Bahari G99172116
Faiq Murteza G99181028
Namira Nurul Hidayati G99181047
Maulidi Izzati G991903034
Hellena Hildegard G991902028

PEMBIMBING :
Dr. dr. Widyanti Soewoto, Sp.B(K)Onk.

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH ONKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2019
 BAB I

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Karanganyar
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 5 Desember 2019
Tanggal Periksa : 5 Desember 2019
No RM : 0148xxx

B. Keluhan Utama
Luka di payudara kanan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan terdapatluka di puting payudara kanan sejak 4
tahun yang lalu. Pasien mengeluhkan luka semakin membesar dan nyeri
(+) panas (+) gatal (+). Semakin lama puting semakin menghilang
karena luka. Pasien mengaku sering menggaruk daerah yang luka. Pasien
sebelumnya datang ke Puskesmas dan diberikan salep cynolon N.
Kemudian pasien menggunakan salep tersebut setiap hari selama 2
tahun. Pasien juga mengaku membersihkan luka dengan rivanol setiap
hari. Pasien juga mengaku terdapat benjolan sejak 3 bulan yang lalu
dengan ukuran bola pingpong dan dapat diraba, kemudian benjolan
semakin membesar.

2
 Keluhan demam (-) mual muntah (-) penurunan berat badan (-)
sesak napas (-). Riwayat haid pertama pasien pada umur 20 tahun. Haid
dirasakan teratur dan nyeri dalam normal. Pasien memiliki anak tiga dan
memberikan ASI eksklusif. Pasien mengaku tidak menggunakan KB.
Dirasa kondisi tidak mengalami perbaikan, pasien memeriksakan diri ke
RSDM.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asam urat : (+) 15 tahun
Riwayat asma :disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat bedah : disangkal
Riwayat benjolan/keganasan : disangkal
Riwayat pengobatan : 2 tahun melakukan pengobatan
dengan salep triamcynolon tetapi
tidak berefek

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat tumor/keluhan serupa : disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga . Pasien berobat di
RSUD Dr. Moewardi dengan menggunakan fasilitas BPJS kelas 3.

3
G. Riwayat Gizi dan Kebiasaan
Sehari-harinya pasien makan 3 kali sehari dengan lauk pauk seadanya..
Nafsu makan pasien tidak menurun.
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat minum jamu bebas : sering
Riwayat olahraga : jarang

H. Anamnesis Sistemik
Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)
Mata : pandangan kabur (-/-),bengkak (-/-), mata merah
(-/-)
Hidung : pilek (-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
Pipi : bengkak (-/-), nyeri (-/-)
Telinga : pendengaran berkurang(-/-), keluar cairan(-/-),
berdenging (-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), bibir pecah-pecah (-), mulut berdarah
(-), mulut terasa pedih (-), bibir bengkak (-)
Leher : nyeri telan (-), suara serak (-) benjolan (-), nyeri
tekan (-), warna kulit berubah (-), kulit luka (-)
Respirasi : nyeri saat bernafas (-), sesak (-), dada terasa ampeg
(-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Kardiovaskular : nyeri dada berat secara tiba-tiba (-), berdebar-debar
(-), pingsan(-), kaki bengkak (-),keringat dingin (-)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),
kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB
warna hitam (-), BAB sulit (-), perut buncit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih (+), nyeri saat BAK (-),
BAK berpasir (-), nyeri pinggang (-)

4
 Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-)
Ekstremitas
Atas :pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-),terasa
dingin (-/-)
Bawah :luka (-/-), pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak
(-/-),terasa dingin (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : compos mentis, E4V5M6, tampak sakit sedang,
kesan gizi cukup
b. Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
N :80 kali per menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
T : 37O C per aksila
VAS : 3

B. General Survey
1. Kulit : kulit sawo matang,kering (-), ujud kelainan kulit (-),
hiperpigmentasi (-)
2. Kepala : mesocephal
3. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-),
reflex cahaya (+/+), pupil isokhor 3mm/3mm
4. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-).
5. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar
darah (-).
6. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).
7. Leher : JVP tidak meningkat, lihat status lokalis
8. Thorak : bentuk normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada
simetris.

5
 Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi :bunyi jantung I-II normal, regular, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri.
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-), ronki basah kasar (-/-)
9. Abdomen
Inspeksi :dinding perut sejajar dinding dada, perut distended
(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, 12x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
10. Genitourinaria : BAK nyeri (-), nyeri ketok costovertebra (-)
11. Ekstremitas : CRT < 2 detik
Akral dingin Oedema
- -
- -

C. Status Lokalis
1. Regio Mama Dextra :
Kesan tampak asimetris
Inspeksi : tampak luka (+) bulat dengan diameter 15 cm di regio
mamma dextra, warna hiperemis .
Palpasi : teraba massa berukuran 7 x 5 x 2 cm di lateral superior
mammae dextra, konsistensi keras, suhu sama dibanding

6
 dengan kulit sekitar, permukaan rata, batas tegas, dapat
digerakkan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thoraks PA 28 November 2019
Kesan: Tak tampak gambaran pulmonal metastasis

Foto USG Abdomen 28 November 2019

Kesan:
Tak tampak intraabdominal metastasis
Tak tampak efusi pleura bilateral maupun asites
Tak tampak lymphadenopati paraaorta
Hepar/GB/Lien/Pankreas/Ren bilateral/VU/Uterus tak tampak kelainan

Foto USG Vascular Doppler Mammae 28 November 2019

Kesan:
1. Lesi solid di mammae kanan (BIRADS 5; Highly suggested of
malignancy)
2. Suspisious lymphadenopati multipel aksila kanan

IV. ASSESMENT I
Suspek Tumor Phylloides Mamma Dextra

7
V. PLAN I
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Pasien mondok pro biopsi

8
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Payudara

Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak
di fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar
dari bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor
payudara (Suyatno et al, 2009).
Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-
masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus
laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan
kelenjar tersebut, mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus
tersebut, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang
memberi rangka untuk payudara. Perdarahan payudara terutama berasal dari
cabang A. Perforantes anterior dari A. Mammaria interna, A. Torakalis
lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris, dan A. Interkostalis (Suyatno et al,
2009).
Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N.
Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik.
Juga terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang
mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada
diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di
daerah tersebut. N. Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor,
N. Torakodorsalis yang mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais
longus yang mengurus M. Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan
pada mastektomi dengan diseksi aksila (Suyatno et al, 2009).
Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke
kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula
pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10
– 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena
brakhialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok
anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang

9
lewat sepanjang V. Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal
bagian kaudal dalam di supraklavikuler (Suyatno et al, 2009).
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain
menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke
aksila kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum
hepatis ke hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral.

Gambar 1. Anatomi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.

Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa
fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh
estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise
telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus (RSDS, 2008).
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari
kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari
sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang
timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang
menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik,
terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan
mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu
menstruasi mulai, semuanya berkurang (RSDS, 2008). Perubahan ketiga

10
 terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel
duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi
hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan
melalui duktus ke puting susu (RSDS, 2008).

B. Karakteristik Tumor
1. Gambaran Makroskopik
Sebagian besar tumor phyllodes berupa massa berbentuk bulat sampai
oval, multinodular, tanpa kapsul yang jelas. Ukuran bervariasi dari 1- 40
cm. Sebagian besar tumor berwarna abu-abu-putih dan menonjol dari
jaringan payudara sekitar. Pada tumor berukuran besar dapat terjadi
nekrosis dengan perdarahan. Sebagian besar tumor tipe benign dapat
menyerupai fibroadenoma (Calhoun et al, 2009). Banyak peneliti
menemukan tumor berukuran kurang dari 5 cm, oleh karena itu diagnosis
tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan ukuran. Celah-celah yang
memanjang (leaf-like appearance) pada penampang merupakan tanda khas
tumor phyllodes, kadang-kadang tampak daerah nekrotik, perdarahan, dan
degenerasi kistik (Juanita et a, 2008).
2. Gambaran Mikroskopik
Tumor phyllodes memiliki gambaran histopatologi yang luas, dari
gambaran menyerupai fibroadenoma hingga bentuk sarcoma. Seperti
fibroadenoma, gambaran phyllodes berupa campuran stroma dan epitel
(Calhoun et al, 2009). Norris dan Taylor mengemukakan bahwa kriteria
histopatologi yang berguna untuk memprediksi risiko menjadi ganas
meliputi pertumbuhan stroma berlebihan, nuclear pleiomorphism,
kecepatan mitosis tinggi, dan mengalami infi ltrasi. Penelitian lain juga
menunjukkan tingkat nekrosis yang tinggi dan peningkatan vaskularisasi
pada tumor. Tumor dipastikan maligna jika komponen stroma didominasi
sarkoma. Sekitar 10-40% tumor jenis ini memiliki risiko rekurensi lokal
dan menyebar secara sistemik (Agrawal et al, 2006; Calhoun et al, 2009).

11
Beberapa penelitian menemukan adanya mutasi tumor suppresor gene p53
pada tumor phyllodes. Stromal immunoreactivity p53 terbukti meningkat
pada tumor phyllodes ganas sehingga dapat digunakan untuk
membedakannya dari fibroadenoma. Sawyer EJ dkk mendapatkan bahwa
overekspresi c-myc dapat memicu proliferasi stroma pada tumor
phyllodes, sedangkan overekspresi c-kit menyebabkan pertumbuhan dan
perkembangan tumor (Juanita et a, 2008).

12
 Gambar 2. Histologi Tumor Phyllodes

C. Klasifikasi Tumor Phyllodes

Pada tahun 1981, WHO mengadopsi penamaan tumor phyllodes dan
membaginya menjadi tipe benign, borderline, dan malignant berdasarkan
karakteristik stroma. Tumor phyllodes tipe benign memiliki atipikal seluler
ringan sampai sedang, dengan peningkatan sel-sel stroma. Rasio mitosis
tinggi (10 atau lebih mitosis dalam 10 lpb), adanya infi ltrasi, dan overgrowth
stroma. Overgrowth stroma telah dihubungkan dengan aktivitas metastasis,
yang tidak terdapat pada tipe benign dan borderline (Flynn et al, 2006; Bal et
al, 2012).

Karakteristik Benign Border Line Malignant

stroma
Derajat atipikal Tidak jelas Jelas Jelas
seluler stroma
Aktifitas mitosis <4 4-9 ≥ 10
per 10 lpb
Overgrowth Tidak ada Tidak ada Ada
stroma
Batas tumor tegas Tegas atas infiltratif
infiltratif
Tabel 1. Klasifikasi Tumor Phyllodes berdasarakan karakteristik stroma

D. Patofisiologi
Tidak seperti payudara karsinoma, filoides tumor mulai bertumbuh diluar
dari duktus dan lobulus, pada jaringan ikat payudara yang disebut stroma,
termasuk di dalamnya adalah jaringan lemak dan ligamen yang mengelilingi
duktus, lobulus, pembuluh darah dan pembuluh limfa payudara (Mishra et al,
2013).

13
 Phylloides tumor muncul dari stroma periductal. Mempunyai penampang
yang berbeda-beda tetapi semuanya mempunyai komponen mesenkim
hiperseluler dengan pertumbuhan berlebih dari stroma. Pertumbuhan stroma
yang berlebih inilah yang mengakibatkan adanya penampakan seperti daun
yang menggambarkan istilah filodes, karena stroma dikelilingi oleh epitel.
Derajat dari selularitas stromal dan pertumbuhan stroma yang berlebih
menghasilkan penampakan seperti daun yang membedakan dari
fibroadenoma, karsinoma metaplasia dan primary breast sarcoma (Patrasncu
et al, 2009).

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis tumor phyllodes umumnya unilateral, tunggal, tidak
nyeri, dengan benjolan yang dapat teraba. Tumor tiba tiba muncul dan terus
membesar, atau berupa benjolan yang awalnya menetap lalu bertambah besar
dalam beberapa bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik payudara, tumor
phyllodes berupa benjolan lunak dan bulat, mirip fibroadenoma, namun
berukuran besar (>2-3 cm) (Flynn et al, 2006; Calhoun et al, 2009).
Tumor dapat terlihat jelas jika cepat membesar. Pembesaran cepat tidak
selalu mengindikasikan sifat ganas. Terlihat mengilat dengan permukaan
kulit seperti teregang disertai pelebaran vena permukaan kulit. Pada kasus-
kasus yang tidak tertangani baik, dapat terjadi luka borok kulit akibat iskemi
jaringan. Walaupun perubahan kulit seperti layaknya pada tumor payudara
selalu menunjukkan tanda-tanda keganasan (lesi T4), namun tidak pada
tumor phyllodes; borok pada kulit dapat terjadi pada jenis lesi jinak,
borderline ataupun ganas. Retraksi puting tidak umum terjadi. Ulserasi
mengindikasikan nekrosis jaringan akibat penekanan tumor yang besar
(Flynn et al, 2006; Calhoun et al, 2009).
Metastasis tumor dapat ditemukan bersamaan atau hingga 12 tahun
kemudian. Metastasis dapat menyebar secara hematogen, ke paru-paru
(66%), tulang (28%), otak (9%) dan lebih jarang ke hati dan jantung. Dapat
disertai pembesaran limfonodi regional, walaupun tanpa sel tumor (Agrawal

14
 et al, 2006). Tidak banyak literatur yang melaporkan metastasis limfonodi.
Mamografi abnormal dijumpai pada 75% kasus, sering menyerupai gambaran
fibroadenoma. Ultrasonografi menunjukkan massa homogen solid disertai
internal echo dan berdinding tipis (Bal et al, 2012).

PENATALAKSANAAN

Secara histologis, tumor filoides dapat diklasifikasikan menjadi jinak,

ganas, atau potensial ganas (perubahan tumor ke arah kanker masih
diragukan). Tumor filoides pada umumnya jinak namun walaupun jarang
dapat juga berubah menjadi ganas dan bermetastase (Cohen, 2002). Tumor
filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pengangkatan tumor disertai
2 cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal.
Sedangkan tumor filoides yang ganas dengan batas infiltratif mungkin
membutuhkan mastektomi (pengambilan jaringan payudara). Mastektomi
sebaiknya dihindari apabila memungkinkan. Apabila pemeriksaan patologi
memberikan hasil tumor filodes ganas, maka reseksi komplit dari seluruh
area harus dilakukan agar tidak ada sel keganasan yang tersisa (Cohen,
2002).

15
 DAFTAR PUSTAKA

Agrawal PP, Mohanta PK, Singh K, Bahadur AK. 2006. Cystosarcoma phyllodes
with lymph node metastasis. Community Oncology ;3:44-6.

Bal A, Gunggor B, Polat AK, Simsek T. 2012. Recurrent phyllodes tumor of the
breast with malignant transformation during pregnancy. J Breast Health ;
8:45 7.

Calhoun KE, et al. 2009. Phyllodes tumors. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow
M, Osborne CK, editors. Diseases of the breast. 4th ed. Lipincott Williams &
Wilkin;. p. 781-92
Cohen S.M, Aft R.L, and Eberlein T.J. 2002. Breast Surgery. In: Doherty G.M et
all, ed. The Washington Manual of Surgery. Third edition. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins. p 40.

Flynn LW, Borgen PI. 2006. Phyllodes tumor: About this rare cancer. Community
Oncology ;3:46-8.

Juanita, Sungowati NK. 2008. Malignant phyllodes tumour of the breast. Indon J
Med Sci ;1:101-4.

Mishra SP, Tiwary SK, Mishra M, Khanna AK. 2013. Phyllodes Tmor of Breast:
A review article, Hindawi Publishing Coorporation.

Patrasncu A, Popescu FE, Plesea I, Badelescu E, et all. 2009. Clinical and

cytophatologicalaspect in phyllodes tumors in the breast. Romanian
Journal of Morphology andembryology; 50(4): 605-11

Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi

SMF Ilmu Bedah. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga. Halaman:108-114.

Suyatno. et al. 2009. Bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi. Jakarta : Sagung
Seto.

16
17