FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama :
Usia :
Alamat :
No. Telp :
Hasil pemeriksaan thermal scanner SUHU………®C

Suhu Pasien Pengunjung

≤ 37°C Boleh masuk (Label Hijau) Boleh Masuk (Label Hijau)
˃ 37°C – 37,9°C • sudah minum obat panas -> wawancara
Tidak boleh masuk
• belum minum obat panas -> Boleh Masuk (Label Kuning)
≥ 38°C • Wawancara (Label merah)
➢ ODP / PDP -> ISOLASI IGD Tidak boleh masuk
➢ Tidak memenuhi Kriteria -> sesuai pasien

PERTANYAAN WAWANCARA
GEJALA
NO Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam (Suhu ≥ 38°C) / Riwayat Demam
2 Batuk/Pilek/Sakit Tenggorokan
3 Sesak Nafas
FAKTOR RISIKO
NO Pertanyaan Ya Tidak
1 Riwayat ke luar negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul
gejala
Kota-kota terjangkit :

o Jakarta o Tangerang
o Bekasi o Solo
o Bogor o Yogyakarta
o Depok o Pontianak
o Cirebon o Manado
o Purwakarta o Denpasar
o Bandung o Lain-lain…….

2 Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih : Ya Tidak

a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi
COVID-19 ATAU
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi)
ATAU
d. Memiliki demam (≥ 38°C) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar
negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri

PASIEN DALAM PENGAWASAN ORANG DALAM PEMANTAUAN KESIMPULAN

• Gejala No.1 + No.2 + No.3 DAN factor Gejala No.1 atau No.2 DAN Pasien Dalam Pengawasan
risiko No. 1 ATAU Faktor risiko No.1 (PDP)
• Gejala No.1 atau No.2 DAN salah satu Orang Dalam Pemantauan
faktor Risiko No.2 (ODP)
Bukan Keduanya

Pati, ………………………………………………….
Tanda Tangan Petugas Skrining

( )