1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEBIDANAN
Telepon (0370) 631160-621383, Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:poltekkes.mataram@yahoo.co.id

KUESIONER
PRAKTEK KERJA LAPANGAN KEBIDANAN KOMUNITAS

A. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Pengumpul data : ………………………………………………………………………………………………………

Hari /Tanggal Pengumpulan data : ……………………………………………………………………………………………………
No KODE KK : ……………………………………………………………………………………………………
B. KETERANGAN RUMAH TANGGA

Nama Kepala Keluarga (KK) : ………………………………………………………………………….......……………………

Agama : ……………………………………………………………………………………………………
Suku/bangsa : …………………………………………………………………………......……………………
Banyaknya anggota keluaga : ……………………………………………..........................…………………………..

C. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART) TERMASU KK

Hubungan Jenis Status Umur Kode Pendidikan Pekerjaan Keadaan

No dengan KK Kelamin Kawin Umur tertinggi yg utama sekarang
Nama ART (KODE) ditamatkan (KODE)
1. Sakit
(KODE) (KODE) (KODE) (KODE) 2. Sehat

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Kode kolom (3) Kode Ko Kode Kode Kode Kolom (8) Kode Kolom (9)
1=KK 6=orang lom(4) Kolom (5) Kolom 1. Tidak Sekolah atau 1. Tidak Bekerja
tua/mertua 1. Laki-laki 1. Belum (7) Tidak tamat SD/MI 2. Petani
2=Istri 7=Famili lain 2. Perem- kawin 1. 0 -11 bln 2. PAUD/TK 3. Pedagang/wiraswasta
3= Anak 8=pembantu RT puan 2. Kawin 2. 1 -4 th 3. SD/MI 4. Nelayan
4=Menantu 9=lainnya 3. Cerai 3. 5 -14 th 4. SLTP/MTS 5. Buruh
5=cucu hidup 4. 15 -49 th 5. SLTA/MI 6. Pegawai Swasta
4. Cerai 5. 50-59 th 6. Diploma/ PT 7. PNS
mati 6. > 60 th

D. JANGKAUAN SARANA KESEHATAN DAN AKSES PENDANAAN KESEHATAN

1. Sarana Kesehatan terdekat dari tempat tinggal? SCORE

PKL 2018 DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

 2
1. Posyandu 3. Puskesmas 5. Lain-lain,………………………… 1
2. Dokter praktek/perawat 4. Rumah sakit
2. Jarak rumah dengan sarana kesehatan terdekat
1. > 5 Km 2. 2-5 km 3. < 2 Km
3. Transportasi yang digunakan ke fasilitas kesehatan tersebut?
1. Jalan kaki
2. Kendaraan umum (angkot, cidomo,ojek )
3. Kendaraan pribadi (sepeda motor, mobil)
4. Sumber dana yang digunakan/dimiliki untuk berobat ke fasilitas kesehatan
1. Tidak ada 4. Dana Sehat
2. Tabungan/Uang tunai 5. ASKES/BPJS/Jaminan Sosial kesehatan
3. JPS/ASKES Miskin

E. MASALAH KESEHATAN KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir SCORE
1. Ada 2. Tidak ada

2. Apakah ada anggota keluarga yang pernah/sedang menderita penyakit :

a. Hipertensi
b. Jantung 1. Ada
c. DM/kencing manis
d. Asma 2. Tidak pernah/tidak ada
e. Malaria
f. Penyakit Ginjal
g. Demam berdarah
h. TBC
i. Campak
j. Batuk pilek
k. Thipoid
l. IMS
m. Lain-lain sebutkan…………..
3. Perawatan yang diberikan untuk anggota keluarga yang sakit dengan dirawat
1. Diobati sendiri/obat tradisional/tidak pernah
2. Dukun
3. Bidan
4. Perawat
5. Dokter Praktik
6. Puskesmas
7. Rumah Sakit
F. KESEHATAN IBU HAMIL, NIFAS DAN MENYUSUI

PKL 2018 DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

 3
1. Apakah Sekarang ini sedang hamil? 1. Ya 2. Tidak

Jika Ya :
a. Umur kehamilan……………… 1. 0-3 bulan 2. 4-6 bulan 3. 7-9 bulan
b. Kehamilan yang keberapa……… 1. Pertama 2. 2-4 3. >4
c. Jarak kehamilan dg anak 1. <2 tahun, sebutkan…… 3. Tidak ada
sebelumnya 5. ≥ 2 tahun,sebutkan………
2. Dimana memeriksakan kehamilan 5. Tenaga kesehatan (RS, Puskesmas, Posyandu, Polindes,
dokter/bidan)
3. Bukan tenaga kesehatan (Dukun terlatih, dukun tidak
terlatih)
1. Tidak pernah

4. Berapa kali ibu memeriksakan 5.  4 kali 3. < 4 kali 1. Tidak Pernah

kehamilan di tenaga kesehatan Alasan tdk periksa.......................................................
5. Masalah/Komplikasi yang dialami 1. Ada Tanda bahaya, sebutkan...................................
sewaktu hamil 2. Ketidak nyamanan....................................
5.Tidak ada
Bila Ada masalah/komplikasi yang 1. Perdarahan
dialami adalah 2. Mual muntah
3. Demam Tinggi
4. Kejang-kejang dan pingsan
5. Mules hebat sebelum 9 bulan
6. Lain-lain, tuliskan..................................
5. Ibu sudah mendapatkan imunisasi 1. Belum pernah, alasan :…………………
TT (suntikan di lengan atas) 3. Kurang lengkap ( < 5 kali)
5. lengkap
6. Selama kehamilan apakah ibu 1. Tidak pernah, alasan.....................................
minum pil zat besi (tablet tambah
darah) 5. Ya, berapa jumlah ...............................
7. Rencana persalinan 1. Non Nakes, sebutkan..................
5. Nakes, Sebutkan........................
8. Apakah ibu memiliki KMS ibu 5.Ya
hamil/Buku KIA 1.tidak
9. Selama kehamilan ibu pernah 5.Ya
melakukan perawatan payudara 1.Tidak, alasan.........................................
10. Selama kehamilan ibu pernah 5.Ya
melakukan senam hamil 1.Tidak, alasan...........................................
11. Bagaimana pola makan ibu selama 1. Setiap hari
kehamilan 3. 2-3 kali/minggu
1. Sebulan sekali/tidakpernah
12. Bagaimana selera makan ibu 5. Baik 3. Cukup baik 1. Kurang baik
selama kehamilan
13. Jumlah porsi makanan yang 5. Lebih banyak dari biasanya
dikonsumsi ibu dalam kehamilan 3. sama dari biasanya
1. Lebih sedikit dari biasanya, alasan................................
14. Ibu memiliki makanan pantangan 5.Tidak ada
selama hamil 1.Ada, alasan...................................................
16. Peningkatan BB 5.Ada Peningkatan BB sesuai usia kehamilan
1.Tidak ada peningkatan BB
17. Status Anemia dalam kehamilan 5.Hb ≥ 11 gr%
1. Hb < 11 gr% atau tidak pernah periksa
RIWAYAT PERSALINAN
1. Tempat persalinan pada anak sebelumnya
1. Dukun
2. Poskesdes/Bidan
3. Puskesmas
Rumah sakit/klinik

PKL 2018 DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

 4
2. Apakah ibu pernah mengalami komplikasi dalam kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
1. Pernah, Sebutkan.........................
2. Tidak pernah
IBU NIFAS DAN MENYUSUI
1. Apakah Sekarang ini sedang masa nifas? 1. Ya 2. Tidak

2. Setelah melahirkan apakah ibu memeriksakan 5. Ya

kesehatan ibu 1. Tidak, alasan.....................................
Setelah melahirkan berapa kali ibu memeriksakan 5. ≥ 2 kali
kesehatan ibu 3. < 2 kali
1. Tidak pernah, alasan……………………….
3. Apakah setelah melahirkan ibu mengalami komplikasi 1. Ya
2. Tidak
Jika Ya, komplikasi/ masalah setelah ibu melahirkan 1. Perdarahan
2. Demam tinggi
3. Kejang-kejang
4. Nyeri di payudara
5. Pingsan
6. Lain-lain……………………………
4. Apakah ibu memberikan ASI kepada bayi ibu segera 5. Ya
setelah lahir 1. Tidak,alasan ..........................................
5. Bila ya, lamanya menyusui 4. >6 bulan
3. 1–6
1. < 1 bulan
6. Apakah ibu melakukan perawatan payudara selama 5. Ya 1. tidak,alasan…………………………..
menyusui
7. Apakah ibu melakukan senam nifas 5. Ya 1. tidak, alasan ……………………………

G. KEADAAN KESEHATAN BAYI, BALITA DAN ANAK

KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA (untuk pertanyaan no.2-10 dimaksudkan pada anak
balita (0-59 bulan) termuda/terakhir dalam keluarga)
1. Apakah ibu memiliki anak berusia 0-59 1. Ya, sebutkan
bulan jumlah.................................orang
2. Tidak
2. Apakah ibu setiap bulan membawa anak 1. tidak, alasan : ………………………............
ibu ke posyandu 2. Ya
3. Bagaimana hasil penimbangan anak 1. Di Bawah garis merah
pada KMB/Buku KIA 2. Status penimbangan Tidak Naik
5. Status penimbangan Naik
4. Sampai berapa lama ibu memberikan 5. >6 bulan
ASI saja (ASI ekslusif) pada anak ibu? 3. < 6 bulan
1. Tidak pernah diberikan ASI,
alasan……………………………………………………………
5. Berapa lama ibu memberikan ASI pada 1. < 4 bulan
anak ibu 2. 4-12 bulan
3. >12 bulan
6. Apakah dalam 6 bulan terakhir anak 1. Tidak /tidak tahu
mendapatkan. kapsul vitamin A? 3. Belum waktunya (umur belum 6 bln)
5. Ya
7. Apakah ibu pernah membubuhkan 1. Ya, sebutkan..........................................
sesuatu pada tali pusat pada bayi 2. tidak,

PKL 2018 DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

 5

8. Bagaimanan pertumbuhan anak (lihat 1. Tidak memiliki KMS/tidak tercatat

grafik di KMS anak) 2. BGM (Bawah garis merah)atau Ada penyimpangan
3. Normal (BB naik/BB sesuai umur)
9. Apakah anak sudah mendapatkan 1. Belum pernah
imunisasi 2. Pernah tetapi belum lengkap
3. Imunisasi lengkap
10 Apakah anak ibu pernah dilakukan 5.Pernah, Hasilnya...............................................
pemantauan perkembangan/ tes 1.Tidak pernah atau tidak tahu
perkembangan/DDST/KPSP
KESEHATAN ANAK SEKOLAH
11 Apakah ibu memiliki anak usia 6-12 1.Ya, sebutkan jumlah......................orang
tahun 2.Tidak
12 Apakah anak ibu pernah mendapatkan 1. Tidak pernah atau tidak tahu
imunisasi TT disekolahnya 2. Pernah
13 Apakah ada anak yang menderita sakit? 1. Ya, sebutkan...............................................
2. Tidak
14 Jika Ya, apakah anak sudah dibawa 1. Tidak, alasan...................................................
berobat ke tenaga kesehatan? 2. Ya
15 Apakah ibu mengajari kebiasaan mencuci 1. Tidak/tidak tahu
tangan pada anak 2. Ya
16 Apakah ada gigi anak yang berlubang 1. Ada 3.Tidak tahu 5.Tidak ada

1. Dalam keluarga apakah ada anggota 1. Ada, sebutkan jumlah..............umur....................

keluarga yang berusia remaja 2. Tidak ada
2 Apakah anak remaja putri ada yang 1. Sudah 2. Belum pernah
sudah mengalami menstruasi Jika sudah pertama kali Umur.....................tahun
3. Apakah anak remaja sudah pernah 1. Sudah pernah
melakukan aktifitas seksual/hubungan 2. Belum pernah
seksual pranikah/sentuhan lawan jenis
4. Apakah pernah memperoleh penyuluhan 1. Belum pernah
atau pendidikan tentang kesehatan 2. Sudah pernah, darimana...................................
reproduksi
5. Apakah pernah/saat ini memiliki keluhan 1. Pernah
dengan organ reproduksi?
H. KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA 2. Tidak pernah
(ditanyakan pada anak remaja dalam keluarga
6. Jika Ya, keluhan/masalah apa
berusia > 13 tahun bila ada) yang 1. Keputihan berbau dan gatal
pernah dirasakan ? 2. Nyeri saat buang air kecil
3. ada benjolan/lesi/luka/cairan pada alat kelamin
4. lain-lain, sebutkan................................................

I. PASANGAN USIA SUBUR (PUS), WUS, KELUARGA BERENCANA

1 Apakah ada WUS ( wanita usia subur 1. Tidak
usia 20-44 tahun)yang belum menikah 2. Ada, jumlah....................
dalam keluarga
2 Apakah WUS mengalami keluhan terkait 1. Tidak
reproduksi 2 ya, sebutkan.............................
3 Apakah sudah aktif melakukan aktifitas 1. Tidak
seksual 2. ya

PKL 2018 DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

 6
4 Apakah salah satu anggota keluarga 3. Tidak
ada PUS 4. Ya Jumlah...................
5. Apakah ibu dan pasangan memakai alat 5. Sekarang sedang menggunakan
kontrasepsi/KB 3. Pernah/tidak menggunakan lagi
1. Belum pernah menggunakan
2. Cara KB yang sedang dipakai (Kode)
a.Sterilisasi wanita/Tubektomi 1. Ya 2. Tidak
b.Sterilisasi pria/Vasektomi 1. Ya 2. Tidak

c. IUD/AKDR/Spiral 1. Ya 2. Tidak
d. Pil 1. Ya 2. Tidak
e.Suntikan 1. Ya 2. Tidak
f. Implant/susuk 1. Ya 2. Tidak
g. Kondom 1. Ya 2. Tidak
h. Lain-lain, sebutkan.......................... 1. Ya 2. Tidak
3. Alasan utama tidak menggunakan KB 1. Dilarang pasangan
2. Dilarang agama
3. mahal
4. Sulit diperoleh
5. Ingin punya anak/belum punya anak
6. Takut efek samping
7. Lain-lain,………………………………..
4. Rencana KB/alat kontrasepsi yang ingin 1. Kondom
digunakan 2. Pil
3. Suntik
4. Implan/susuk
5. IUD/AKDR
6. Sterilisasi pada wanita/Tubektomi
7. Sterilisasi pada pria/Vasektomi

J. MENOPAUSE DAN KESEHATAN LANSIA (untuk pertanyaan no 2 – diajukan pada

salah satu lansia yang ada dalam keluarga yang berjenis kelamin perempuan/usia lanjut)

PKL 2018 DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

 7
1. Adakah anggota keluarga yang berusia 1. Tidak Ada
lanjut 2. Ada, sebutkan jumlah pria...............wanita...........
2 Berapa Usia Lansia 1. 45-59 2. 60-70
3.75-90 >90
3. Bagaimana pola menstruasi wanita usia 2. Tidak menstruasi
lanjut 3. Tidak teratur
4. Teratur
4. Apakah lansia mengikuti posyandu lansia 1. Tidak ada
di daerah tempat tinggal 2. Tidak mengikuti, alasan..........................
3. Mengikuti
5. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit 1.Ya, sebutkan...................................
2. tidak
6. Apakah lansia melakukan 1. Pergi ke non medis/pengobatan alternatif
Pengobatan/berobat 2. Diobati sendiri
3. Berobat ke sarana kesehatan
4. Lain-lain, sebutkan........................................
7. Pola makan/kebutuhan nutrisi 1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
8. Produktivitas/tingkat aktifitas pada lansia 1. Bekerja/Pekerjaan rumah rutinitas/berkebun
2. Jalan-jalan
3. Senam/olahraga/hobi
4. Lain-lain, sebutkan................
K. GIZI KELUARGA 5.

1. Pola makan 1. Tidak teratur

2. Teratur 3-4 kali sehari
2. Jenis makanan sehari-hari 1. Tidak bervariasi/ 1 jenis zat makanan (mengandung
karbohidrat saja)
2. Bervariasi mengandung 2-3 jenis zat makanan saja
3. Bervariasi dengan jenis zat makanan lengkap (nasi,
lauk,sayur dan buah)
3 Kebiasaan sarapan pagi 1. Tidak pernah
2. Ya
L. PERSONAL HYGIENE KELUARGA
1 Kebiasaan menjaga kebersihan tubuh 5. Baik
(mandi, mencuci rambut mengganti 2. Cukup
pakaian dan memotong kuku) 1. Kurang
2 Kebiasaan mencuci tangan 5. Baik
2. Cukup
1. Kurang
3 Kebiasaan menggosok gigi 5. Baik
2. Cukup
1. Kurang
L. KESEHATAN LINGKUNGAN
KEADAAN PERUMAHAN
1. Jenis Rumah 1. Tidak Permanen
2. Semi permanen
3. Permanen
2. Atap terluas terbuat dari 1.Alang-alang 4. Genteng
2.Asbes 5. Beton
3.Seng 6. Lainnya…………………
3. Dinding rumah terluas terbuat dari 1 Bambu
2. Kayu/papan/triplek

PKL 2018 DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

 8
3. Seng
4. Tembok
5. Lainnya,……….
4. Lantai rumah terluas terbuat dari 1. Tanah
2. Papan/bambu/anyaman/rota

3. Bata
4. Semen plesteran retak
5. Ubin/keramik/marmer
5. Tersedia jendela/ventilasi udara 1.Tidak ada jendela/ventilasi
2.Ada tetapi tidak pernah/jarang dibuka
3.Ada dan dibuka setiap hari
6. Keadaan Penerangan/pencahayaan alami 1. Kurang baik/gelap 3. Baik/Terang
rumah 2. Cukup/remang-remang
7. Terdapat halaman/pekarangan di sekitar 1. Tidak ada
rumah 2. Ada tetapi menyatu dengan
tetangga/sempit/tidak dimanfaatkan
3. Ada luas/dimanfaatkan,
sebutkan………………………………………………
8. Kebersihan rumah 1. Kurang
2. Cukup
3. Baik

SUMBER AIR, PEMBUANGAN LIMBAH DAN PENGELOLAAN SAMPAH

1. Sumber air untuk memasak dan minum 1. Air sungai/danau/irigasi
2. Penampungan Air Hujan
3. Mata air
4. Sumur
5. Air mineral/membeli
6. Air ledeng/PDAM
2. Kebiasaan mengkonsumsi air 1.Dimasak
2.Tidak dimasak/langsung diminum,
alasan......................................................
3. Kondisi tempat penampungan air 1. Terbuka
sementara 2. Tertutup
3. Tidak ada
4. Kondisi air dalam penampungan 1. Berwarna/Berbau/Berasa
2. Ada jentik
3. Tidak berwarna dan tidak berasa, tidak ada
jentik
5. Buang air besar 1. Sembarang tempat
2. Dikebun
3. Di kali/pantai
4. WC terbuka/cemplung
5. WC tertutup
6. Jarak sumber air dengan septic tank 1. < 10 meter
2. > 10 meter
7. Saluran limbah rumah 1. Tidak ada/sembarang
2. Ada tidak lancar/menggenang/tersumbat
3. Ada, lancar
8. Pembuangan sampah 1. Dibuang sembarang tempat terbuka
2. Dibuang ke sungai/pantai/selokan
3. Ditimbun/ditanam
4. Dibakar
5. Ditampung
6. lain-lain, sebutkan…………………………………….
9. Kandang ternak 1. Ada, dalam rumah/menempel dengan rumah
2. Ada, jauh dari rumah
3. tidak ada
PKL 2018 DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram
 9
10 Kondisi dan kebersihan kandang ternak 1. Terawat dan bersih
2. Tidak terawat/kotor/berbau

PKL 2018 DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

 10
FORM PENGUMPULAN DATA SEKUNDER
A. IDENTITAS DESA/Dusun
1. Nama Desa/Dusun :
a. Alamat Desa/Dusun :
b. Status Desa/Dusun :

B. GEOGRAFIS
1. Sifat Geografis
Dataran Tinggi :
Dataran Rendah :
2. Luas Wilayah
2.1. Jumlah RT :
2.2. Jumlah RW :
3. Batas Wilayah
Utara :
Selatan :
Barat :
Timur :
4. Keadaan Tanah :
5. Jenis Tanah :

C. DEMOGRAFI
1. Jumlah Penduduk
Menurut Kelompok Umur :
Menurut Pendidikan :
Menurut Pekerjaan :
Menurut Agama :
2. Angka Pertambahan Penduduk/tahun :
3. Rasio Laki dan Perempuan :
4. Angka Melek Huruf :
5. Jumlah KK :
6. Sarana dan Prasarana
Peribadatan :
Pendidikan :
Perekonomian :
Kesehatan :
7. Organisasi kemasyarakatan yang ada :
8. Tradisi/adat/kebiasaan masyarakat
Mendukung kesehatan :
Tidak mendukung kesehatan :

D. CAKUPAN PROGRAM :
1. Imunisasi :
1. Pengobatan :
2. Pemeriksaan Kehamilan :
3. KB :
4. Gizi :
5. Kesehatan Bayi dan Balita :

E. DATA VITAL KESEHATAN

1. Angka Kematian bayi dan balita :
2. Angka kematian Kasar :
3. Angka kelahiran Kasar :
4. Angka Kesakitan :
5. Angka Kematian Ibu :
6. Angka kematian Bayi baru lahir :
7. Peran serta Masyarakat :
8. Kebutuhan Kesehatan yang dirasakan masyarakat:

PKL 2018 DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram