FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama WILLIBRORDUS TAN BAK 1 Nama FELISITAS EFRIDA SANAR, AM.d
2 NIP 19701215 199303 1 011 2 NIP 19870712 201001 2 032
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I-III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR Tk.I / II d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS TIMUNG 4 Jabatan PERAWAT GIGI PELAKSANA
5 Unit Kerja PUSKESMAS TIMUNG 5 Unit Kerja PUSKESMAS TIMUNG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan rencana

1 0.007 0.014 2 100 12 bln -
gigi dan mulut kelompok anak usia 6 s.d 14 tahun kerja

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia

2 0.011 0.121 11 kali 100 12 bln -
6 s.d 14 tahun

Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

3 0.012 0.288 24 naskah 100 12 bln -
mulut kelompok anak usia 6 s.d 14 tahun

Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi

4 0.012 0 0 jenis 100 0 bln -
dan mulut kelompok anak usia 6 s.d 14 tahun

Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi penyiapan

5 0.001 0.446 446 paket 100 12 bln -
alat/hand instrument, memberi oli pada alat

Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut laporan

6 0.004 0 0 100 12 bln -
kelompok anak usia 6 s.d 14 tahun per kali

7 Melakukan pemeriksaan OHIS 0.003 0.7971 2657 per orang 100 12 bln -

Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok anak usia 6 s.d 14

8 0.003 0.3996 1332 per orang 100 12 bln -
tahun

9 Melakukan pemeriksaan CPITN 0.003 0 0 per orang 100 0 bln -

10 Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 s.d 14 tahun 0.003 0 0 per orang 100 0 bln -

Melakukan demonstrasi sikat gigi masal kelompok anak usia 6 s.d 14

11 0.002 0.022 11 kali 100 12 bln -
tahun

12 Melakukan scaling supra gingiva 0.001 1.332 1332 kuadran 100 12 bln -

13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.001 1.326 1326 gigi 100 12 bln -

14 Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6 s.d 14 tahun 0.005 1.3295 2659 per orang 100 12 bln -

Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut

15 0.002 0.41 205 paket 100 12 bln -
dasar umum

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan

16 0.002 0.144 72 laporan 100 12 bln -
gigi dan mulut kelompok anak usia 6 s.d 14 tahun
6.6292
Manggarai, Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WILLIBRORDUS TAN BAK FELISITAS EFRIDA SANAR, AM.d

19701215 199303 1 011 19870712 201001 2 032
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/ SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak rencana
1 usia 6 s.d 14 tahun 0.014 2 rencana kerja 100 12 bln - 0.014 2 85 12 bln - 261.00 87.00
kerja
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 s.d 14 tahun
2 0.121 11 kali 100 12 bln - 0.121 11 kali 85 12 bln - 261.00 87.00

Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6
s.d 14 tahun
3 0.288 24 naskah 100 12 bln - 0.288 24 naskah 85 12 bln - 261.00 87.00

Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak
usia 6 s.d 14 tahun
4 0 0 jenis 100 0 bln - 0 jenis 0 bln - #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi penyiapan alat/hand instrument,
memberi oli pada alat
5 0.446 446 paket 100 12 bln - 0.446 446 paket 85 12 bln - 261.00 87.00

Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 s.d 14
tahun laporan per laporan per
6 0 0 100 12 bln - 0.044 11 90 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
kali kali

Melakukan pemeriksaan OHIS

7 0.7971 2657 per orang 100 12 bln - 7.971 2657 per orang 0 0 bln - 100.00 33.33

Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok anak usia 6 s.d 14 tahun

8 0.3996 1332 per orang 100 12 bln - 3.996 1332 per orang 85 12 bln - 261.00 87.00

Melakukan pemeriksaan CPITN

9 0 0 per orang 100 0 bln - 0 0 per orang 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 s.d 14 tahun

10 0 0 per orang 100 0 bln - 0 0 per orang 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan demonstrasi sikat gigi masal kelompok anak usia 6 s.d 14 tahun
11 0.022 11 kali 100 12 bln - 0.022 11 kali 85 12 bln - 261.00 87.00
 Melakukan scaling supra gingiva
12 1.332 1332 kuadran 100 12 bln - 1.332 1332 kuadran 85 12 bln - 261.00 87.00

Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2

13 1.326 1326 gigi 100 12 bln - 1.326 1326 gigi 85 12 bln - 261.00 87.00

Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6 s.d 14 tahun

14 1.3295 2659 per orang 100 12 bln - 13.295 2659 per orang 90 12 bln - 266.00 88.67

Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum
15 0.41 205 paket 100 12 bln - 0.41 205 paket 85 12 bln - 261.00 87.00

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
anak usia 6 s.d 14 tahun
16 0.144 72 laporan 100 12 bln - 0.144 72 laporan 85 12 bln - 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

82.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Manggarai, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

WILLIBRORDUS TAN BAK

NIP. 19701215 199303 1 011
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 261

0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 261

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

1 33.33333333 100 #VALUE! 100 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE! #VALUE! 100

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 261

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12
 0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261

261

#DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0.0000 #VALUE! 261 261

261

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

100.0000 #VALUE! 276 100 276

0.0000 #VALUE! 261 261 261

#DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261

261

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.67 x 60% 49.60

1. Orientasi Pelayanan 75 (Cukup)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan 80 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 485

8. Nilai rata – rata 80.83 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.83 x 40% 32.33

81.93

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS TIMUNG BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a FELISITAS EFRIDA SANAR, AM.d

b.      N I P 19870712 201001 2 032

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR Tk.I / II d

d.      Jabatan/Pekerjaan PERAWAT GIGI PELAKSANA

e.      Unit Organisasi PUSKESMAS TIMUNG

WILLIBRORDUS TAN BAK
19701215 199303 1 011 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a WILLIBRORDUS TAN BAK

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19701215 199303 1 011

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK.I-III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS TIMUNG

FELISITAS EFRIDA SANAR, AM.d
19870712 201001 2 032 e.      Unit Organisasi PUSKESMAS TIMUNG

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Drs. ADRIANUS ADIPATMA

b.      N I P
19630127 199303 1 005
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
Drs. ADRIANUS ADIPATMA Pembina Tk. I
19630127 199303 1 005
d.      Jabatan/Pekerjaan
Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai

e.      Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai