Anda di halaman 1dari 15

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. KASUS
Kasus Diabetes Mellitus :
Keluarga saya yang berdarah Jawa sangat suka sekali dengan makanan manis, karena
sudah tradisi nenek moyang. Termasuk Ayah saya (65 tahun) yang seringkali tidak
terkontrol dalam mengkonsumsi gula. Sudah sejak 1 bulan terakhir ayah sering mengeluh
lemas badannya namun nafsu makan meningkat. Seminggu yang lalu Ayah dirawat di RS
akibat adanya luka pada jempul kaki kiri dan keluhan ini disertai rasa kebas, kulitnya
terlihat melepuh kemudian membengkak, dan keluar nanah, luka ini pun tak kunjung
tidak sembuh. Saat perawat melakukan anamnesa diketahui bahwa ayah mengalami
penurunan berat badan yang drastic padahal nafsu makan saya cenderung meningkat.
Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan ulkus diabetic pada tumit kanan dengan panjang 20
cm dengan undermining arah jam 2 kurang lebih 10 cm. Kondisi luka nampak tendon dan
gangrene tepi ulkus, PUS ++, berbau busuk. Saat itu perawat juga menyatakan bahewa
saya mengalami polidipsi, polipagi, poliuri. Saya disarankan untuk diet rendah kalori
sebab kadar gula darah saya masih belum stabil. Dari hasil lab didapatkan : GDS 415
mg/dl, GDP 234 mg/dl, HB 12 mg/dl, L 22.000 Ui, LED 10 mm/jam, trombosit 175.000,
hematokrit 30%. Pasien diberikan terapi Novolin 70/30 yang termasuk Short Acting
Insulin
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES
MELLITUS DI RUANG DAHLIA RSUD CIERENG

A. PENGKAJIAN

I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama inisial : Tn. D
2) No RM : 222115
3) Usia : 65 Thn
4) Status perkawinan : Menikah
5) Pekerjaan : wiraswasta
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SLTP
8) Suku : Jawa
9) Alamat rumah : jln kapten hanapiah no.10 Subang
10) Sumber biaya : BPJS
11) Tanggal masuk RS : 15 April 2020
12) Tanggal pengkajian : 15 April 2020
13) Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus

B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Tn. E
2) Umur : 29 Thn
3) Hubungan dengan pasien : Anak
4) Pendidikan : Sarjana
5) Alamat : Subang
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Luka pada jempol kaki kiri

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) : Penyebab,


onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang memperberat,
hal yang memperingan.
Pasien mengatakan ada luka dikaki kiri disertai rasa kebas, membengkak, dan
keluar nanah. Hasil lab Tes GDS : 415 mg/dl

c. Riwayat kesehatan lalu


Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
Pasien mengatakan menyukai sekali makanan manis karena tradisi dari nenek
moyang, klien mengatakan gula tidak terkontrol, 1 bulan terakhir klien selalu
mengeluh lemas.

d. Riwayat kesehatan keluarga


Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor resiko, 3 generasi.
Keluarga klien mengatakan mereka menyukai makanan manis karena sudah
turun temurun dari nenek moyang dan tidak mengetahui adanya anggota
keluarga lain mengidap diabetes atau tidak

e. Riwayat psikososial dan spiritual


1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan
terhadap penyakitnya.
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya
maupun di masyarakat.

2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
Sebelum sakit: klien mengatakan mengikuti aktivitas dilingkungan
rumahnya dan bersosialisasi
Saat sakit: klien mengatakan berinteraksi dengan keluarganya petugas
medis yang ada di rumah sakit

3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit


Sebelum sakit: klien mengatakan selalu beribadah dan shalat 5 waktu
Setelah sakit: klien mengatakan melaksanakan sholat di tempat tidur serta
klien mengatakan bahwa sakit yang dideritanya adalah cobaan.

f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan :klien mengatakan rumahnya bersih
 Polusi : klien mengatakan bahwa rumahnya jauh dari polusi
2. Pekerjaan
 Kebersihan : klien tidak bekerja

g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit


1) Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita
klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui klien tersebut hanya
mengetahui kalau klien tersebut dirawat dirumah sakit karena ada nya luka
ulkus pada jempol kaki kiri klien.
2) Pola Nutrisi-Metabolik
a) Sebelum sakit :
Klien makan 3x sehari, dengan sayur dan lauk pauk. Suka makanan yang
manis
b) Saat sakit :
Pada saat sakit pasien mengalami penurunan BB dari sebelum sakit tetapi
pasien mengalami kenaikan nafsu makan <polipagia>. Pasien mengalami
keinginan minum berlebih <polidipsi>
3) Pola Eliminasi
BAB
a) Sebelum sakit :
Sekali atau dua hari.
b) Saat sakit :
Sekali per dua atau 3 hari dengan konsistensi padat, warna kuning
BAK
a) Sebelum sakit :
Normal
b) Saat sakit :
Pasien mengalami keadaan dimana dorongan berkemih menjadi lebih sering
<poliuri>
4) Pola tidur dan istirahat
a) Sebelum sakit :
Normal
b) Saat sakit :
Pasien terkadang mengalami gangguan tidur karena poliuri atau keinginan
berkemih yang berlebihan

III. Pengkajian Fisik


Kesadaran (GCS) : compos mentis ( E 4 M 6 V 5 )
Tekanan darah : 120/80 mnhg
Nadi : 82x/menit
Respirasi rate : 20 x /menit
Suhu : 36,8 °C
BB sebelum masuk RS : 55 kg
saat di rawat di RS : 45 kg

1. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale)

Tidaknyeri Nyeriringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□0-1 □2-3 □ 4-5  6-7 □ 8-9 □ 10

1. SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

B. Parame Skrinin Jawaban Keterangan Nilai Skor


ter g
apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / tidak
Riwayat Salah satu
karena jatuh? 0
jatuh jawaban ya = 6
jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ tidak 0
membuat keputusan, pola pikir tidak
Status terorganisir, gangguan daya ingat) Salah satu
mental apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak jawaban ya = 14
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak 0
Salah satu
Penglihatan apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak jawaban ya = 1
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak 0
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat 0 0
Transfer jumlahkan nilai
bantu jalan) transfer dan
(dari tempat
memerlukan sedikit bantuan (1 orang) 1 mobilitas. Jika
tidur ke
/ dalam pengawasan nilai total 0-3,
kursi dan
kembali ke memerlukan bantuan yang nyata (2 2 maka skor = 0.
tempat orang) jika nilai total 4-
tidur) tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 6, maka skor = 7
perlu bantuan total
mandiri (boleh menggunakan alat 0
Mobilitas bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor 0
Keterangan skor:

0-5= risiko rendah


6-16 = risiko sedang 17-30 = risiko tingg

Pemeriksaan Fisik Head To Toe :

Diisi dengan bentuk narasi hasil penegkajian dan pemeriksaan :

1) Kepala : Bentuk, Lesi, Hematoma, Benjolan


Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri , tekan tidak ada
benjolan.

2) Rambut : Warna, Kebersihan, Distribusi, Kerontokan dan Alopesia


Warna rambut hitam terdapat uban, tidak terdapat ketombe, tidak ada
kerontokan,

3) Mata : Kesimetrisan, kelopak mata, alis, pergerakan bola mata, pupil, sclera, kornea,
konjungtiva, test penglihatan, penggunaan alat bantu
Simetris, alis tampak sejajar, reflek pupil mengecil ketika di beri rangsangan
cahaya, penglihatan normal, tidak menggunakan kacamata.

4) Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, serumen, test pendengaran, penggunaan alat bantu


Telinga kanan kiri simetris dan bersih, fungsional pendengaran normal tidak ada
penggunaan alat bantu.

5) Hidung : Kesimestrisan, kebersihan, sekresi cairan, PCH, polip, pasase udara,


penggunaan selang oksigen, nyeri tekan, tes penciuman.
Simetris, cukup bersih,tidak ada sekret , tidak ada nyeri tekan, tidak ada suara
nafas tambahan, indra penciuman baik.

6) Mulut : Warna mukosa, kesimetrisan, kelembaban, stomatitis, keutuhan gigi, karies,


gingivitis, kebersihan lidah, palatum, uvula, sekresi dahak, tes pengecapan
Mukosa lembab, simetris, tidak ada sianosis lidah tidak kotor, tonsil tidak
membesar, faring tidak hiperemis, gigi lengkap pengecapan normal.

7) Leher : Adanya pembengkakan, benjolan, nyeri saat menelan, ROM, JVP

JVP tidak meningkat, kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada nyeri saat
menelan.

8) Dada : Bentuk, warna, kesimetrisan, retraksi otot dada, kondisi payudara,


benjolan/pembengkakan kelenjar, Auskultasi suara jantung paru, Perkusi jantung paru
adanya pembesaran dan cairan, Palpasi jantung paru adanya nyeri tekan.
Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan di payudara, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran jantung paru dan tidak ada cairan, sura nafas vesikuler.

9) Abdomen : Bentuk, warna, kesimestrisan, adanya bekas luka, distensi, asites, aukultasi
bising usus dan bruit, perkusi seluruh kuadran, adanya shifting dullness, palpasi adanya
nyeri tekan/nyeri lepas dan pembesaran organ (hepar, lien, ginjal, gaster), ketok ginjal
Simestris, bising usus 9x/menit, tidak ada nyeri tekan.

10) Genital :Bentuk, kebersihan, adanya pembengkakan (vagina, testis, penis dan prostat),
sekresi cairan, nyeri atau keluhan lain saat BAK/BAB, frekuensi/ konsistensi/warna/bau
urine/feses, siklus menstruasi, penggunaan kateter, palpasi blader
Daerah genitalia cukup bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri atau
keluhan pada saat BAB/BAK, frekuensi BAK > 8x/hari warna kuning, bau khas
urin, frekuensi BAB 1x/hari konsistensi padat, warna kuning, bau khas feces, tidak
terpasang kateter.

11) Ekstremitas Atas dan Bawah : Warna, kesimetrisan, deformitas, kontraktur, CRT, turgor
kulit, kondisi luka /dekubitus, gangrene, luka bakar (Rule of nine), ROM, Kekuatan otot,
Krepitasi, nyeri pada sendi dan tulang, penggunaan alat bantu (kruk, kursi roda, traksi,
gips, ORIF,OREF)
Kaji Refleks Biceps, Triceps, Brachialis, Achiles, Patella, Baninski

 Atas
Bentuk simetris, tidak ada lesi tidak ada nicotine stanting

 Bawah
ada ulkus diabetic pada tumit kanan dengan panjang 20 cm dengan undermining
arah jam 2 kurang lebih 10 cm, adanya pus, berbau busuk.

A. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN


I. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium :
GDS 415 mg/dl
GDP 234 mg/dl
HB 12 mg/dl
L 22.000 Ui
LED 10 mm/jam
trombosit 175.000
hematokrit 30%.
II. Penatalaksanaan medis
1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi, pemasangan
alat invasif, dll) :
Tidak ada
2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan :
Novolin 70/30
ANALISA DATA

N Data Senjang Etiologi Masalah


o
1 Ds : Kerusakan integritas
Klien mengatakan ada luka jaringan
pada jempol kaki kiri
Do :
- Adanya luka pada
jempol kaki kiri
- Adanya ulkus diabetic
pada tumit kanan
panjang nya 20 cm
dengan undermining
arah jam 2 kurang lebih
10 cm
- Adanya pus
- Berbau busuk
2 Ds : Penrunan produksi
Klien mengatakan badan nya metabolism energi
lemas
Do :
- Klien sering mengeluh
lemas
- Tampak mudah cape
3. Ds : klien mengatakan BB Ketidak seimbangan
menurun tapi nafsu makan nutrisi kurang dari
meningkat kebutuhan
Do :
- Penurunan BB selama
sakit 10 kg
- Respirasi : 20x/menit
- TD : 120/80
- Suhu : 36,8
- Nadi : 82x/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan nekrosis kerusakan jaringan
2. Lemas berhubungan dengan metabolisme fisik untuk produksi energi berat akibat gula darah
tinggi
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan gangguan
kesimbangan insulin, makanan dan aktivitas
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Kerusakan integritas jaringan - Tupan : 1. Jaga kulit pasien agar 1. Mengurangi resiko
berhubungan dengan nekrosis Sirkulasi kembali normal tetap bersih dan kering infeksi pada luka
- Tupen 2. Ubah posisi pasien 2 jam pasien
kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan sekali 2. Melatih dan
asuhan keperawatan 2x24 3. Observasi luka mengurangi resiko
jam diharapkan kerusakan 4. Ajarkan keluarga pasien luka dekubitus
integritas jaringan dapat tentang luka dan 3. Mengetahui
berkurang dengan kriteria perawatan luka lokasi,dimensi,
hasil : kedalaman luka,
1. Perfusi jaringan jaringan nekrotik,
normal tanda-tanda infeksi
2. Ketebalan dan tekstur lokal
jaringan normal 4. Agar keluarga
3. Menunjukan pasien paham dan
terjadinya mengerti cara
penyembuhan luka pengobatan luka

2. Lemas berhubungan dengan - Tupan : 1. Diskusikan dengan 1. Pendidikan dapat


metabolisme fisik untuk produksi Energy terjaga dengan baik pasien kebutuhan memberikan
- Tupen : aktivitas motivasi untuk
energi berat akibat gula darah tinggi Setelah dilakukan tindakan meningkatkan
asuhan keperawatan 1x24 tingkat aktivitas
jam diharapkan energy meskipun pasien
pasien kembali fit dengan 2. Berikan aktivitas mungkin sangat
kriteria hasil : alternative dengan lemah
1. Pasien mengungkapkan periode istirahat yang
peningkatan energi cukup 2. Mencegah kelelahan
2. Pasien mampu yang berlebihan
melakukan imobilisasi
secara mandiri
3. Pasien mampu 3. Tingkatkan partisipasi
melakukan aktivitas pasien dalma melakukan
mandiri aktivitas sehari-hari 3. Meningkatkan
sesuai toleransi kepercayan
diri/harga diri yang
positif sesuai tingkat
aktivitas yang dapat
ditoleransi

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang - Tupan : 1. Timbang berat badan 1. Mengkaji


dari kebutuhan berhubungan dengan Kebutuhan nutrisi terpenuhi setiap hari atau sesuai pemasukan
- Tupen : dengan indikasi makanan yang
gangguan kesimbangan insulin, Setelah dilakukan tindakan 2. Tentukan program diet adekuat
makanan dan aktivitas asuhan keperawatan 1x24 dan pola makan pasien 2. Mengidentifikasi
jam intake klien membaik dan bandingkan dengan kekurangan dan
dengan kriteria hasil : makanan yang dapat penyimpangan dari
1. Mencerna jumlah dihabiskan pasien kebutuhan
nutrient yang tepat 3. Berikan makanan cair terapeutik
2. Menunjukan tingkat mengandung zat nutrient 3. Pemberian makan
energi biasanya dan elektrolit dengan melalui oral lebih
segera jika pasien sudah baik jika pasien
dapat mentoleransinya sadar dan fungsi
melalui pemberian cairan gastrointestinal
melalui oral. Dan baik
selanjutnya terus
mengupayakan
memberikan makanan
yang lebih padat sesuai
dengan yang dapat
ditolernsi
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX. KEPERAWATAN HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

Kerusakan integritas jaringan


Rabu 15-04-2020
berhubungan dengan nekrosis 90.30 wib 1. Menjaga kulit pasien agar tetap bersih dan
09.40 wib kering
kerusakan jaringan 10.00 wib 2. Menganjurkan ubah posisi pasien 2 jam sekali
10.15 wib 3. Mengobservasi luka
4. Mengajarkan keluarga pasien tentang luka dan
perawatan luka

Lemas berhubungan dengan Rabu 15-04-2020


metabolisme fisik untuk 12.00 wib 1. Mendiskusikan dengan pasien kebutuhan
produksi energi berat akibat 12.10 wib aktivitas
gula darah tinggi 12.15 wib 2. Memberikan aktivitas alternatif dengan periode
12.30 wib istirahat yang cukup
3. Meningkatkan partisipasi pasien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari sesuai toleransi

Ketidak seimbangan nutrisi


Rabu 15-04-2020
kurang dari kebutuhan 13.00 wib 1. Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai
13.15 wib dengan indikasi
berhubungan dengan gangguan 13.20 wib 2. Menentukan program diet dan pola makan
kesimbangan insulin, makanan 13.30 wib pasien dan bandingkan dengan makanan yang
dan aktivitas
dapat dihabiskan pasien
3. Memberikan makanan cair mengandung zat
nutrient dan elektrolit.
F. EVALUASI KEPERAWATAN

Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf


Kerusakan integritas Kamis 16-04- S:
jaringan berhubungan 2020 Klien mengatakan luka
08.00 wib kering
dengan nekrosis O:
kerusakan jaringan - Perfusi jaringan
normal
- Ketebalan dan
tekstur jaringan
normal
- Menunjukan
terjadinya proses
penyembuhan luka
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

Lemas berhubungan Kamis 16 -04- S:


dengan metabolisme 2020 Pasien mengatakan
fisik untuk produksi 08.15 wib peningkatan energi
energi berat akibat gula O:
darah tinggi
Pasien mampu melakukan
imobilisasi mandiri
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
Ketidak seimbangan Kamis 16-04- S:
nutrisi kurang dari 2020 Klien mengatakan tubuh
08.30 wib sudah seperti biasanya
kebutuhan berhubungan O:
dengan gangguan - Mencerna jumlah
kesimbangan insulin,
nutrient yang tepat
- Menunjukan
makanan dan aktivitas tingkat energy
biasanya
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi