DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK PADA BBL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skal sebagai berikut :

0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemosntrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang
diperlukan relative lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri,
kadang-kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang
dapat dipertanggung jawabkan.
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
Baik/Mahir tehnik prosedur dalm lingkup kebidanan waktu efisien

PENUNTUN BELAJAR
PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR
NO LANGKAH/TUGAS PENILAIAN
0 1 2 3 4
1 Riwayat dari ibu/Status Ibu
 Faktor lingkungan
 Faktor genetic
 Faktor sosial
 Faktor ibu dan perinatal
 Faktor perinatal
2 Keadaan Umum
 Ukuran keseluruhan
 Kepala, badan, ekstremitas
 Tonus otot, tingkat aktifitas
 Warna kulit dan bibir
 Tangis bayi
 Tanda-tanda vital
 Kom berisi larutan clorin 0,5%
3 Tanda-tanda vital
 Laju nafas 40-60 menit, periksa kesulitan bernafas
 Lajun jantung 120-160 kali/menit
 Suhu normal 36,50 – 37,20 C, kulit terasa hangat jika
disentuh
4 Berat Badan
 Kisaran berat badan untuk bayi cukup bulan 2,5-4,0
kg
5 Panjang Badan
 Kisaran panjang badan 45-53 cm
6 Kepala
 Ubun-ubun
 Sutura, molase
 Penonjolan atau daerah yang mencekung
 Ukur lingkar kepala
7 Telinga
  Periksa dalam hubungan letak mata dan kepala
9 Hidung dan Mulut
 Bibir dan lagit-langit
 Periksa adanya sumbing
 Refleks hisap, dinilai dengan mengamati bayi pada
saat menyusui
10 Leher
 Pembengkakan
 Gumpalan
11 Dada
 Bentuk
 Putting
 Bunyi nafas
 Bunyi jantung
12 Bahu, lengan dan tangan
 Gerakan normal
 Jumlah jari
13 System Saraf
 Adanya reflek morro, lakukan dengan suara keras
yaitu pemeriksa bertepuk tangan
14 Perut
 Bentuk
 Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis
 Perdarahan tali pusat, tiga pembuluh
 Lembek (pada saat tidak menangis)
 Tonjolan
15 Kelamin Laki-laki
 Testis berada dalam skrotum
 Penis berlubang dan pada ujung letak lubang
16 Kelamin Perempuan
 Vagina berlubang
 Uretra berlubang
 Labia minor dan mayor
17 Tungkai dan Kaki
 Gerakan normal
 Tampak normal
 Jumlah jari
18 Punggung dan Anus
 Pembengkakan atau cekungan
 Ada lubang anus
19 Kulit
 Verniks
 Warna kulit dan bibir
 Pembengkakan atau bercak-bercak hitam
 Tanda lahir
20 Konseling
 Jaga kehangatan bayi
 Pemberian ASI
 Perawatan tali pusat
  Agar ibu mengawasi tanda-tanda bahaya
21 Tanda Tanda Bahaya
 Pemberian ASI sulit, menghisap ata hisapan lemah
 Kesulitan bernafas, yaitu pernafasan cepat
>60XI/menit atau menggunakan otot nafas tambahan
 Letargi, bayi terus menerus tidur tanpa bangun untuk
makan
 Warna abnormal kulit/bibir (sianosis) atau bayi sangat
kuning
 Suhu terlalu febris (panas) atau terlalu dingin
(hipotermia)
 Tangis atau perilaku abnormal atau tidak biasa
 Gangguan gastroistestinal misalnya : tidak bertinja
selama 3 hari pertama setelah lahir, muntah terus-
menerus, muntah dan perut bengkak, tinja hijau tua
atau berdarah/berlendir.
 Mata bengkak atau mengeluarkan cairan

Ketika memeriksa bayi baru lahir, perhatikan point penting

berikut :
 Gunakan tempat yang hangat dan bersih untuk
pemeriksaan
 Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan
gunakan sarung tangan dan bertindak lembut pada
saat menangani bayi
 Lihat, dengarkan dan rasakan masing-masing daerah
dibawah ini (dimulai dari kepala dan berlanjut secara
sistematik menuju jari kiri)
 Jika ditemukan faktor risiko atau masalah, carilah
bantuan lebih lanjut jika memang diperlukan
 Rekam hasil pengamatan (setiap tindakan yang jika
diperlukan bantuan lebih lanjut)
SKOR NILAI = ∑ NILAIX 100%
TOTAL SKOR
Tanggal :
Paraf Pembimbing :
 DAFTAR TILIK MEMANDIKAN BAYI BARU LAHIR

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skal sebagai berikut :

0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemosntrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang
diperlukan relative lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri,
kadang-kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang
dapat dipertanggung jawabkan.
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
Baik/Mahir tehnik prosedur dalm lingkup kebidanan waktu efisien

PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR MEMANDIKAN BAYI BARU LAHIR
PENILAIAN
NO LANGKAH/TUGAS
0 1 2 3 4
A Sikap dan Perilaku
1 Mengucapkan salam, menyambut klien, memperkenalkan diri dan
berjabat tangan dengan ramah
2 Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan, meminta
persetujuan dan kontrak waktu
3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan
memberikan perhatan pada setiap pertanyaan klien
4 Tanggap dan merespon terhadap reaksi pasien dengan tepat dan
komunikasi aktif dengan pasien
5 Sabar dan teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri dan tidak gugup
B Persiapan
6 Persiapan Tempat
a. Bersih
b. Aman
c. Nyaman
d. Rapi
e. Tenang
7 Persiapan alat
a. Bak mandi berisi air hangat
b. Washlap
c. Sabun mandi
d. Handuk
e. Pakaian bayi
f. Kapas DTT
g. Bengkok
h. Sarung tangan
i. Scort
j. Bedak bayi dan minyak telon
C Pelaksanaan
8 Mencuci tangan dengan sabun dan ir mengalir
9 Memakai sarung tangan dan scort
10 Meletakkan bayi di meja mandi
11 Membuka pakaian bayi
12 Membasahi waslap dengan dengan air hangat
13 Menyeka bayi dengan waslap basah dari kepala, leher, dada,
tangan, perut, punggung, kaki, bokong da genetalia
14 Membasahi waslap dan beri sabun
15 Menyeka dengan washlap yang telah diberi sabun mulai dari
kepala, leher, dada, tangan, perut, punggung, kaki, bokong dan
genetalia
16 Mengangkat tubuh bayi dengan cara memasukkan tangan kiri ke
bawah leher bayi hingga pergelangnan tangan berada di bawah
leher, iga jari berada dibawah ketiak kiri bayi dan ibu jari serta
telunjuk di bagian bahu kiri. Tangan kanan memegang bokong
bayi melalui kedua paha bayi
17 Memasukkan bayi ke dalam bak mandi dengan hati-hati dengan
posisi setengah duduk
18 Membersihkan bekas sabun yang ada di tubuh bayi mulai dari
kepala, leher, dada, tangan, perut, dengan tangan kanan penolong
19 Menelungkupkan bayi diatas tangan kiri, jari-jari di bawah ketian
kanan bayi
20 Membersihkan sabun yang ada di tubuh bayi mulai dari punggung,
bokong, kaki dengan tangan kanan penolong
21 Mengembalikan bayi ke posisi telentang
22 Mengangkat bayi dan letakkan diatas handuk bersih, lembut dan
kering
23 Mengeringkan tubuh bayi mulai dari kepala, leher, dada, tangan,
perut, punggung, kaki, bokong dan genetalia
24 Membersihkan tali pusat dengan kapas DTT
25 Mengenakan pakaian bayi
26 Meletakkan bayi di boXI bayi/ditempatkan ditempat yang banyak
27 Membereskan alat
28 Membuka sarung tangan dengan skort
29 Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
30 Melakukan pendokumentasian
D Teknik
31 Melaksanakan tindakan secara sistematis, efektif dan efisien
32 Melaksanakan tindakan secara berurutan
33 Menjaga privacy pasien
34 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
35 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100%
TOTAL SKOR
Tanggal :
Paraf Pembimbing :
 DAFTAR TILIK PERAWATAN TALI PUSAT

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skal sebagai berikut :

0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemosntrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang
diperlukan relative lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri,
kadang-kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang
dapat dipertanggung jawabkan.
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
Baik/Mahir tehnik prosedur dalm lingkup kebidanan waktu efisien

PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR PERAWATAN TALI PUSAT
PENILAIAN
NO LANGKAH/TUGAS
0 1 2 3 4
A Sikap dan Perilaku
1 Mengucapkan salam, menyambut klien, memperkenalkan diri
dan berjabat tangan dengan ramah
2 Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan, meminta
persetujuan dan kontrak waktu
3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan
memberikan perhatan pada setiap pertanyaan klien
4 Tanggap dan merespon terhadap reaksi pasien dengan tepat
dan komunikasi aktif dengan pasien
5 Sabar dan teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri dan tidak
gugup
B Persiapan
6 Persiapan Tempat
a. Bersih
b. Aman
c. Nyaman
d. Rapi
e. Tenang
7 Persiapan alat
a. Handuk
b. Kain kassa steril, bersih dan kering
c. Handskun
d. Kapas steril
e. Air DTT
f. Neirbeken
g. Pakaian bayi
h. Cotton bud

C Pelaksanaan
 8 Mencuci tangan dengan sabun dan ir mengalir
9 Buka balutan tali pusat secara hati-hati
10 Setelah seluruh tubuh bayi (termasuk bagian tali pusat)
dikeringkan dengan handuk lembut, bersihkan tali pusat dan
sekitarnya dengan kapas DTT
11 Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaaan terbuka agar
terkena udara
12 Lipatlah popok di bawah sisa tali pusat, tidak menutupi tali
pusat untuk menghindari kontak dengan feses
13 Jagalah tali pusat dalam keadaan bersih dan kering
D Teknik
14 Melaksanakan tindakan secara sistematis, efektif dan efisien
15 Melaksanakan tindakan secara berurutan
16 Menjaga privacy pasien
17 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
18 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-
ragu
SKOR NILAI = ∑ NILAIXI 100%
TOTAL SKOR

Tanggal :
Paraf Pembimbing :

Tangerang, ………2019
 DAFTAR TILIK PEMBERIAN IMUNISASI BCG

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skal sebagai berikut :

0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemosntrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang
diperlukan relative lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri,
kadang-kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang
dapat dipertanggung jawabkan.
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
Baik/Mahir tehnik prosedur dalm lingkup kebidanan waktu efisien

PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR PENYUNTIKAN IMUNIASI BCG
PENILAIAN
NO LANGKAH/TUGAS
0 1 2 3 4
1 Persiapan Alat
 Ampul BCG
 Gergaji ampul
 Pelarut
 Kapas DTT
 Sarung tangan satu pasang
 Spuit steril 0.05 cc ADS (auto disable syringe) dan 5
cc
 Bak instrumen
 Kom
 Bengkok
 Kapas kering
 Kassa
 Baskom larutan klorin 0.5 %
 Safety boXI
 Wastafel
 Sabun antiseptik
 Handuk
2 Menyapa ibu bayi/anak dengan ramah dan memperkenalkan
diri
3 Mengecek jenis vaksin yang dibutuhkan oleh bayi pada saat
kunjungan dari buku KIA
4 Menjelaskan hal-hal yang berkaitan dengan imunisasi yang
akan diberikan : manfaat, efek, samping, tempat injeksi
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan
dengan handuk
6 Mempersiapkan vaksin yang akan diberikan dengan
mendekatkan coldpack di meja yang tidak terkena sinar
matahari
7 Memakai sarung tangan
8 Mengambil vaksin dari coldpack dan siapkan pelarut BCG.
 Sebelum pelarut dimasukkan dalam ampul BCG kering, maka
pelarut harus diupayakan diletakkan dalam coldpack sehingga
suhu pelarut sama dengan suhu BCG kering dalam ampul
9 Mematahkan ampul BCG kering dengan cara menggergaji
leher ampul dengan gergaji yang telah disediakan kemudian
patahkan leher ampul dengan menggunakan kassa agar vaksin
BCG kering tidak tumpah
10 Menyedot pelarut dengan spuit 5cc, kemudian masukkan
dalam ampul BCG kering perlahan-lahan hingga semua
pelarut masuk dalam ampul. Campur vaksin dengan pelarut
dengan cara ampul diputar salah satu arah di tempat yang
datar secara perlahan-lahan
11 Mengeluarkan spuit AD (auto disposible) dari bungkus plastik
kemudian lepaskan dan buka piston spuit dari paket atau
lepaskan tutup plastiknya
12 Melepaskan tutup jarum tanpa menyentuh
13 Menusukkan jarum ke dalam ampul vaksin dan arahkan ujung
jarum ke bagian paling rendah dari dasar ampul
14 Menarik kembali piston untuk mengisi spuit. Piston secara
otomatis akan berhenti setelah melewati tanda 0,05 cc dan
akan ada tanda klik.
15 Menarik jarum dari ampul. Untuk menghilangkan gelembung
udara, pegang spuit tegak lurus dan buka penyumbatnya,
kemudian tekan dengan hati-hati tanda tutup
16 Menentukan tempat suntikan. BCG diberikan di daerah lengan
kanan atas ( insertion musculus deltoideus )
17 Mendesinfeksi tempat penyuntkan dengan kapas DTT ( bukan
kapas alkohol )
18 Menyuntikkan vaksin BCG secara intrakutan .
Tegangkan kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri.
Tusukkan jarum kedalam kulit dengan lubang jarum
menghadap ke atas dan jarum dengan permukaan kulit
membentuk sudut 15-20º, kemudian kulit agak diangkat ke
atas sampai muncul gelembung di tempat penyuntikan. Hapus
darah di lokasi penyuntikan dengan kapas kering tanpa
melakukan masase
19 Masukkan spuit dalam larutan klorin, hisap larutan klorin ke
dalam spuit kemudian masukkan dalam safety boXI
20 Memberitahukan pada ibu agar jangan melakukan masase
pada tempat penyuntikan
21 Memberitahukan pada ibu bahwa 1-2 minggu kemudian akan
timbul indurasi dan kemerahan di tempat suntikan yang akan
berubah menjadi pustula, kemudian pecah menjadi luka tanpa
perlu pengobatan, akan sembuh secara spontan dan
meninggalkan tanda parut, kadang terjadi pembesaran
kelenjar regional di ketiak atau leher, terasa padat, tidak sakit
dan tidak menimbulkan demam
22 Membersekan semua peralatan yang digunakan dan pisahkan
sampah kering dan basah
23 Masukkan tangan pada wadah berisi larutan klorin 0.5%,
bersihkan sarung tangan dan lepaskan secara terbalik
24 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan
dengan handuk
25 Mengamati reaksi bayi pasca penyuntikan
26 Mengingatkan ibu waktu kunjungan ulang imunisasi
27 Mendokumentasikan imunisasi yang telah diberikan di buku
KIA / catatan imunisasi
SKOR NILAI = ∑ NILAIXI 100%
TOTAL SKOR
Tanggal :

Paraf Pembimbing :
 DAFTAR TILIK PEMBERIAN IMUNISASI DPT-HB

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skal sebagai berikut :

0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemosntrasikan
sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang
diperlukan relative lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri,
kadang-kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang dapat
dipertanggung jawabkan.
4 Sangat : Langkah klinik dilakukn dengan benar dan tepat sesuai dengan
Baik/Mahir tehnik prosedur dalm lingkup kebidanan waktu efisien

PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR PENYUNTIKAN IMUNISASI DPT HB
PENILAIAN
NO LANGKAH/TUGAS
0 1 2 3 4
1 Persiapan Alat :
 Vaksin DPT HB
 Handscoon 1 pasang
 Bak instrument
 Kom
 Bengkok
 Kapas DTT
 Kapas kering
 Waskom berisi larutan clorin
 Safety boXI
2 Menyapa ibu bayi/anak dan perkenalkan diri
3 Mengecek jenis vaksin yang dibutuhkan oleh bayi
4 Jelaskan manfaat, efek samping dan tempat injeksi
5 Mencuci tangan dibawah air mengalir
6 Siapkan vaksin dari coldpack
7 Memakai handscoon
8 Mengambil vaksin dari coldpack kemudian campur vaksin
dalam vial dengan cara memutar perlahan-lahan
9 Membuka penutup karet vial, desinfeksi dengan kapas
10 Mengeluarkan spuit, tusukkan jarum ke dalam vial
11 Menarik piston untuk mengisi spuit piston secara otomatis
akan berhenti setelah melewati tanda 0,5 cc
12 Hilangkan gelembung udara, pegang spuit tegak lurus
13 Menentukan tempat suntikan dipaha anterolateral di vastus
lateralis
14 Mendesinfeksi tempat penyuntikan dengan kapas
basah/DTT
15 Menyuntikan vaksin DPT-HB secara IM (Intra Muscular)
16 Memasukkan spuit ke dalam larutan clorim
17 Memberitahukan ibu tentang reaksi lokal yang mungkin
timbul, seperti : rasa sakit, kemerahan, dan pembengkakakan
disekitar penyuntikan
18 Membereskan semua peralatan
19 Masukkan handscoon secara terbalik pada larutan clorin
20 Mencuci tangan di air mengalir
21 Mengamati reaksi bayi
22 Mengingatkan ibu waktu imunisasi selanjutnya
23 Mendokumentasikan imunisasi
SKOR NILAI = ∑ NILAIXI 100%
TOTAL SKOR
Tanggal :
Paraf Pembimbing :
 DAFTAR TILIK PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skal sebagai berikut :

0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemosntrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang
diperlukan relative lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri,
kadang-kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang
dapat dipertanggung jawabkan.
4 Sangat : Langkah klinik dilakukn dengan benar dan tepat sesuai dengan
Baik/Mahir tehnik prosedur dalm lingkup kebidanan waktu efisien

PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR PENYUNTIKAN IMUNISASI CAMPAK
N LANGKAH/TUGAS PENILAIAN
O 0 1 2 3 4
1 Persiapan Alat :
 Vaksin campak
 Pelarut vaksin
 Handscoon 1 pasang
 Bak instrument
 Kom
 Bengkok
 Kapas DTT
 Kapas kering
 Waskom berisi larutan clorin
 Safety boXI
 Soloshot (monoject)/spuit 1 cc
2 Menyapa ibu bayi/anak yang dibutuhkan oleh bayi
3 Jelaskan manfaat, efek samping, dan tempat infeksi
4 Mencuci tangan dibawah air mengalir
5 Siapkan vaksin dan coldpack
6 Memakai handscoon
7 Mengambil vaksin dari coldpack kemudian siapkan
pelarut campak
8 Membuka penutup karet vial, desinfeksi dengan
kapas
9 Menyedot pelarut dengan spuit 5 cc
10 Mengeluarkan spuit, dari bungkus plastic kemudian
lepaskan
11 Melepaskan tutup jarum tanpa menyentuh
12 Menusukkan jarum ke dalam ampul vaksin dan
arahkan ujung jarum kebagian paling rendah didasar
ampul
13 Menarik kembali piston untuk mengisi spuit
14 Hilangkan gelembung udara dengan memegang spuit
 secara tegak lurus
15 Menentukan tempat suntikan. Imunisasi campak
dilakukan dilengan kiri atas (Insertion Musculus
Deltoideus)
16 Mendesinfeksi tempat penyuntikan dengan kapas
basah
17 Suntikkan vaksin campak secara SC/IM
18 Hisap larutan clorin ke dalam spuit
19 Memberitahu pada ibu agar jangan melakukan
massase pada tempat penyuntikan
20 Bereskan alat-alat dan masukkan handscoon ke
dalam larutan clorin
SKOR NILAI = ∑ NILAIXI 100%
TOTAL SKOR
Tanggal :
Paraf Pembimbing :