1

Pas Foto
3x4
berwarna
berseragam keki
lengkap
1 lembar ditempel
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
di sini, 2 lembar
dipisah
KABUPATEN PESISIR BARAT

A. IDENTITAS PEGAWAI

01 NIP Lama :

02 NIP Baru :

03 Nama Pegawai :

04 Tempat Lahir :

05 Tanggal Lahir :

06 Jenis Kelamin : L / P *)

07 A g a m a : ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK / HINDU / BUDHA *)

08 Status Pegawai : CPNS / PNS *)

09 Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH OTONOM

10 Status Perkawinan : KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)

11 Kedudukan Pegawai : PEGAWAI AKTIF

12 Alamat Rumah : Jalan :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kota / Kabupaten :

13 No. Telepon / HP :

14 No. Karpeg :

15 No. ASKES /BPJS :

16 No. Kartu Taspen :

17 Nomor Karis / Karsu :

18 N P W P :

19 N I K :

20 No. Arsip :
(Diisi oleh petugas)

B. PENGANGKATAN  SEBAGAI CPNS

01  TGL SK CPNS :
 2

02  Nomor SK :

03  TMT CPNS :

04  Golongan / Ruang  :

C. PENGANGKATAN  SEBAGAI PNS

01  No SK :

02  TGL SK PNS  :

03  Golongan / Ruang :

04  TMT PNS :

05  Sumpah / Janji : SUDAH / BELUM *)

D. PANGKAT /  GOLONGAN TERAKHIR

01  Ditetapkan oleh :

02  No SK :

03  TANGGAL SK  :

04  Golongan / Ruang :

05  TMT PANGKAT  :

06  Masa kerja : Tahun Bulan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

01  TMT Gaji Berkala :

02  Masa kerja gaji  : Tahun Bulan

03  Gaji Pokok : Rp.

F. JABATAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL /FUNGSIONAL UMUM (JFU)

01  Ditetapkan oleh :
02  Nomor SK
:
Jabatan 
03  Tgl SK Jabatan :
04  TMT Jabatan :
05  Jabatan Terakhir :
06  Eselon :

G. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

01  Tingkat :
02  Jurusan :
03  Nama Sekolah :
04  Tempat :
05  Kasek/Rektor/Dir :
06  No. Ijazah :
07  Tanggal Ijazah :
 
 3

H. DIKLAT STRUKTURAL TERAKHIR

01  Tingkat :
02  Tanggal Selesai :

I. DATA ORANG TUA KANDUNG

01 Nama Ayah :
02 Tempat/Tgl Lahir :
03 Alamat :

01 Nama Ibu :
02 Tempat/Tgl Lahir :
03 Alamat :

J. DATA SUAMI / ISTRI

01 Nama :
02 Tempat /Tgl Lahir :
03 No. Akta/Tgl Menikah   :
04 Tunjangan : DAPAT / TIDAK *)

K. DATA ANAK
NO NAMA ANAK TMPT LHR TGL LHR JK TUNJANGAN  STATUS
DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

L. RIWAYAT KEPANGKATAN
No PKT/GOL NO SK TGL SK TMT PKT

M. RIWAYAT JABATAN

No Nama Jabatan Esel No. SK JAB TGL SK TMT JAB  

01
 4

02

03

04

05

06

N.RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No NAMA SEKOLAH
TINGKAT NOMOR STTB
TEMPAT
JURUSAN TANGGAL
NAMA KEPSEK/REKTOR
 5

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

 6

DIKLAT TANGGAL STPP

NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

Q. RIWAYAT PENATARAN
PENATARAN TANGGAL SERTIFIKAT
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

R. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM TANGGAL SERTIFIKAT
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

S. RIWAYAT KURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERI

 7

KURSUS DIDALAM DAN LUAR

TANGGAL SERTIFIKAT
NEGERI
NAMA
No MULAI
TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

......................., ...............................................
MENGETAHUI
Atasan Langsung Diisi oleh

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.

CATATAN :

a. Kebenaran data dalam formulir ini sangat diperlukan untuk menunjang validitas DATA PERSONAL anda;
b. Kesalahan pengisian dan / atau kekosongan pada salah satu item akan mengakibatkan terhambatnya proses otomatisasi DATA ANDA
seterusnya pada data base komputer, sehingga dapat merugikan perkembangan DATA PERSONAL anda ( data kepegawaian
dan/atau data gaji );
c. Apabila dalam pengisian form tidak cukup, bisa ditulis dilembar sebaliknya atau di kertas lain;
d. Petugas Kepegawaian ( Tata Usaha ) dan Bendahara gaji pada masing-masing Satuan Kerja Perangkat daearah agar
bertanggung jawab atas kelengkapan isian dan pengembalian.
e. Data disertai bukti dukung berupa fotokopi SK CPNS, SK PNS, STPP, SK KP, SK JABATAN, KTP, ASKES, IJAZAH, TASPEN,
KARPEG, KARIS/KARSU, NPWP, Akta Nikah, KK, SERTIFIKAT, DLL