SEKOLAH TINGGI FARMASI MUHAMMADIYAH TANGERANG

Alamat : Jl. KH Syekh Nawawi Km.4 No.13 Tigaraksa Kab. Tangerang Telp (021) 2986 7307
Website : www.stfm.ac.id – email : info@stfm.ac.id

SURAT PERJANJIAN PENELITIAN DAN IZIN PENGGUNAAN ALAT-ALAT

LABORATORIUM FARMASI, STF-MUHAMMADIYAH TANGERANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Nomor induk mahasiswa :
Alamat :
Telp Rumah/Hp :
Fasilitas/ Laboratorium :
Nama Laboratorium Nama Alat Waktu/ Bulan Nama dan Tanda tangan
Penggunaan Penanggung Jawab Lab

Saya berjani untuk taat dan patuh pada;

1. Tata tertib dan peraturan yang berlaku di Laboratorium Farmasi, STF-Muhammmadiyah Tangerang
2. Menjaga kebersihan dan kerapihan sarana dan prasarana Laboratorium Farmasi, STF-Muhammadiyah
Tangerang
3. Apabila terjadi kerusakan pada alat-alat yang saya pergunakan, saya akan ,mengganti kerusakan
tersebut
4. Maksimal waktu peminjaman alat-alat Laboratorium selama 3 bulan, terhitung sejak ditandatangani
surat ini
Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak menepati perjanjian ini, maka saya akan bersedia untuk
dikenakan sanksi yang akan diberikan oleh Ketua Program Studi Farmasi STF-Muhammadiyah
Tangerang. Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiya.
Tangerang,
Mengetahui,
Pembimbing I/II Pemohon,

Menyetujui,
Ketua Program Studi Farmasi