PENGARUH PEMBERIAN BERAS ANGKAK TERHADAP KADAR BMP2, VEGF

DALAM PROSES MEMPERCEPAT PENYEMBUHAN FRAKTUR YANG LAMBAT

SAMBUNG PADA TIKUS MODEL RATTUS NOVERGICUS

Px Radiologis dengan score

Pengukuran densitas mineral tulang biasanya digunakan untuk menentukan

penatalaksanaan. T-score adalah perbandingan densitas tulang dengan orang sehat muda pada

jenis kelamin yang sama. Kriteria saat ini, T-score kurang dari -2,5 pada collum femur

didefinisikan sebagai osteoporosis. Sedangkan Z-score adalah perbandingan densitas tulang

pada orang dengan umur dan jenis kelamin yang sama dengan pasien. Z-score kurang dari

-2,5 harus lebih dicurigai adanya penyebab sekunder osteoporosis.10

Delayed Union Fracture/Lambat sambung

Sekitar 5-10% penyembuhan fraktur menjadi delayed atau non-union. Delayed union

terjadi dimana respon periosteal awal berhenti sebelum bridging fraktur, sedangkan non-

union terjadi karena kegagalan menetap dari bridging setelah perbaikan intramembranous dan

endochondral berhenti.11

Delayed union berarti penyembuhan fraktur tidak pada tempatnya pada tingkat dan

waktu yang diharapkan tetapi proses penyembuhan masih mungkin terjadi. Secara klinis,

fraktur pada ekstremitas memiliki bengkak lokal dan pergerakan terbatas atau sangat nyeri

saat menahan berat sebagian (PWB). Bila waktu untuk union memanjang, dapat digunakan

istilah delayed union.12

Penyebab delayed union adalah karena faktor: biological, biomechanical, atau terkait

pasien:12

- Biological disebabkan karena: tidak adekuatnya suplai darah, kerusakan soft tissue berat,
 periosteal stripping.

- Biomekanikal karena: splint yang tidak sempurna, fiksasi terlalu keras, infeksi.

- Terkait pasien karena: immense, immoderate, immovable, dan impossible.

Gambaran klinis pasien delayed union adalah berupa nyeri tekan persisten, bila tulang

ditekan dapat terasa nyeri akut. Pada pemeriksaan X-ray, garis fraktur masih tampak dan ada

sangat sedikit atau pembentukan callus inkomplit atau reaksi periosteal. Ujung tulang tidak

sklerotik maupun atropik.12

Penanganan Konservatif

Dua prinsip yang penting adalah: (1) untuk menghilangkan semua kemungkinan

penyebab delayed union, dan (2) untuk mengawali proses penyembuhan dengan memberi

lingkungan biologis yang paling tepat. Imobilisasi harus adekuat untuk mencegah robekan

fracture site, tetapi beban fraktur adalah stimulus yang penting untuk penyambungan (union)

dan dapat ditingkatkan dengan: (1) meningkatkan latihan otot, dan (2) minimal partial

weight-bearing dalam cast atau brace. Pasien harus sabar. Bagaimanapun, pada titik waktu

yang tepat, imobilisasi lamamemberi keuntungan pada penanganan non-operatif.12

Penanganan Operatif

Bila delayed lebih dari 6 bulan dan tidak ada tanda pembentukan kalus, maka indikasi

dilakukan fiksasi interna dan bone grafting. Operasi dilakukan dengan meminimalkan

kerusakan jaringan lunak, karenanya mengoptimalkan lingkungan biologi juga penting.12

Molecular mechanism fracture healing

 Gambar 2. Skema efek VEGF pada angiogenesis dan osteogenesis 13
Dampak VEGF pada sel endotel yaitu memulai proses angiogenesis yang

merekrut sel mesenkimal dan bermigrasi ke tulang rawan atau jaringan ikat

subperiosteal melalui pembuluh darah. Selama proses osifikasi endokondral, sel- sel

mesenkimal berdiferensiasi menjadi kondrosit, dan mengalami hipertrofi. Kemudian,

proses pembentukan tulang dimulai. Di samping itu, selama proses osifikasi

intramembran, sel-sel mesenkimal yang bermigrasi ke jaringan ikat subperiosteal

berdiferensiasi menjadi osteoblas secara langsung dan memulai proses pembentukan

tulang. VEGF meregulasi ekspresi faktor pertumbuhan dan sitokin dalam sel endotel

dan memainkan peran penting selama proses penyembuhan tulang intramembran 13

Bone Formation
Osifikasi Endokondral

Osifikasi endokondral merupakan proses penting selama pembentukan dasar

dan pertumbuhan tulang panjang, dan penyembuhan patah tulang. Osifikasi

endokondral merupakan proses dimana kondrosit mengalami proliferasi, hipertrofi,

kematian sel dan penggantian osteoblastik. Vascular Endothelial Growth Factor

terbukti berfungsi sebagai mediator penting selama proses ini karena kemampuannya

dalam invasi pembuluh darah (neovaskularisasi) ke tulang rawan hipertrofik.

Vaskularisasi membantu sel mesenkimal berdiferensiasi menjadi osteoblas dan terlibat

dalam osteogenesis. Sebuah studi terbaru oleh Bluteau et al. menunjukkan bahwa

kondrosit dapat mengeluarkan empat anggota keluarga VEGF. VEGF-A, VEGF-B,

VEGF-C dan VEGF-D terdeteksi dan diregulasi di mRNA pada tingkat protein selama

diferensiasi kondrogenik kondrosit. Zelzer et al. menjelaskan bahwa secara in vivo

untuk VEGF berperan penting dalam invasi pembuluh darah ke tulang rawan

hipertrofik selama perkembangan tulang 13

Penyembuhan patah tulang tergantung pada vaskularisasi tulang, yang

dipromosikan oleh VEGF. Dalam osteogenesis, yang terkait erat dengan angiogenesis,

VEGF mempromosikan vaskularisasi dari lempeng pertumbuhan dan transformasi

tulang rawan pada tulang. Satu studi penelitian mengamati apakah VEGF diperlukan

untuk perbaikan tulang dengan menghambat aktivitas VEGF selama penyembuhan

tulang sekunder pada model tikus.14 Fraktur femur digunakan sebagai model osifikasi

endokondral. Perbaikan fraktur terjadi dalam serangkaian tahap, yang melibatkan tahap

awal inflamasi, fase kalus lunak, fase kalus keras dan fase remodeling. Penghambatan

VEGF pada tikus mengahambat perbaikan patah tulang femur dan gangguan

pembentukan tulang baru. Hasil penelitian memberikan bukti bahwa aktivitas VEGF

sangat penting untuk konversi dari kalus tulang rawan lunak untuk tulang kalus keras

dan mineralisasi sebagai respon cedera tulang. Berdasarkan percobaan pada kelinci,

menunjukkan bahwa gen VEGF yang diaktifkan matriks, menyebabkan peningkatan

yang signifikan dalam vaskularisasi dan regenerasi tulang pada defek segmental yang

luas pada tulang. Dengan demikian, matriks gen VEGF yang diaktifkan dapat berfungsi

sebagai media yang tepat untuk mempromosikan angiogenesis, osteogenesis dan

 penyembuhan tulang. Peningkatan penyembuhan defek segmental pada tulang panjang

kelinci menggunakan transfer gen VEGF berbasis sel tanpa vektor virus 15

Interaksi antara faktor angiogenik dan osteogenik dalam pembentukan tulang

dan penyembuhan tulang. Penelitian menunjukan bahwa kombinasi dari VEGF dan

BMP-4 mampu merekrut MSC lebih bayak untuk meningkatkan kelangsungan hidup

sel dan menginduksi pembentukan tulang rawan pada tahap awal pembentukan tulang

endokondral. Selanjutnya, efek pada VEGF pada penyembuhan tulang tergantung pada

rasio VEGF terhadap BMP-4.13

Ossifikasi Intramembran

Osifikasi intramembran adalah proses dimana pembentukan jaringan tulang

terjadi secara langsung dari jaringan ikat tanpa melalui tahap tulang rawan. Sebuah

contoh pada fossa glenoid yang terbentuk ketika sel-sel mesenkimal langsung

berdiferensiasi menjadi osteoblas sebelum akhirnya membentuk tulang. VEGF

meningkatkan neovaskularisasi, yang akan meningkatkan jumlah sel-sel mesenkimal

dalam jaringan ikat perivaskular. VEGF juga merangsang sel-sel endotel vaskular

untuk mengeluarkan faktor pertumbuhan dan sitokin yang mempengaruhi diferensiasi

sel mesenkimal untuk memasuki jalur osteogenik dan terlibat dalam osteogenesis.13

Penyembuhan tulang adalah suatu proses tahapan yang melibatkan migrasi,

proliferasi, diferensiasi dan aktivasi jenis beberapa sel. Penambahan VEGF pada

demineralized bone matrix intramembranous (DBMIM) terbukti meningkatkan kualitas

dan kuantitas tulang yang baru dibentuk pada daerah graft.13 Penelitian menunjukkan

bahwa angiogenesis yang diinduksi VEGF, tidak hanya berperan dalam pembentukan

tulang di lokasi cedera lempeng pertumbuhan tetapi juga di osifikasi endokhondral dan

konversi tulang rawan hipertrofik ke tulang trabekular.16

Periosteum membentuk lebih banyak tulang dan lebih menyebar daripada sumsum tulang, tet
api untuk restorasi pemeliharaan dinding kortikal dari keduanya menunjukkan hasil densitas

optimal.2

Bone Fragility
Fraktur karena fragilitas disebabkan karena osteoporosis sebagai penyebab utama dari

kecacatan dan kematian pada wanita lanjut usia, membawa beban financial sangat besar, dan

menjadi ancaman utama kesehatan publik.17

BMP2
- Definisi
Bone morphogenetic Protein (BMP) merupakan family growth factor yang

berhubungan dengan TGF-β yang menggunakan sinyal menyerupai transduksi

melibatkan reseptor transmembran serine treonine kinase dan protein Smad. Mereka

terlibat dalam regulasi angiogenesis fisiologis pada masa perkembangan embrio dan

pembentukan tulang. Sel endotel dan sel otot halus vaskuler mengekspresikan BMP,

termasuk BMP-2.18 Lebih dari 20 anggota family BMP telah diidentifikasi sejauh ini.

Dari semua BMP yang telah diidentifikasi, BMP-2, BMP-4, BMP-7 masing-masing

dapat menginduksi formasi tulang secara de novo dan pada daerah ektopik secara in

vivo. Pada penelitian tertentu, BMP-2 merupakan anggota family BMP yang paling

poten dalam proses osteoinduksi 19

- Fungsi
Penyembuhan dan regenerasi tulang menggunakan BMP pertama kali dikemukakan

pada tahun 1965. Marshall Urist menemukan bahwa implantasi Demineralized Bone

Matrix (DBM) pada kelinci menginduksi pembentukan tulang baru, yang kemudian

dinamakan BMP. Sejak saat itu kemampuan BMP untuk menstimulasi penyembuhan

tulang pada fraktur menjadi lini depan dalam orthopedi. Osteogenetic Protein-1 (OP-
 1), yang juga dikenal sebagai BMP-7 dan BMP-2 telah disetujui oleh FDA sebagai

BMP rekombinan yang dapat dikombinasikan dengan DBM secara klinis untuk

pembentukan tulang. Penelitian terbaru dengan percobaan klinis menunjukkan hasil

menjanjikan pada pengobatan fraktur non union dan meningkatkan fusi tulang

belakang. Bone Morphogenetic Protein diketahui dapat mengikat reseptor sel pada

permukaan mesenkimal, yang kemudian mengirim sinyal melalui protein spesifik

yang akan mengaktifkan, menginduksi sel mesenkim untuk berdiferensiasi menjadi

osteoblas atau kondrosit.20

- Mekanisme

Gambar 3. Aktivitas osteogenik BMP 19

BMP merupakan sitokin multifungsi yang mempengaruhi diferensiasi berbagai

tipe sel. Hampir semua efek BMP 2 tergantung pada waktu dan konsentrasi 21. BMP 2

memiliki sifat kemotaktik terhadap monosit manusia dan menstimulasi ekspresi sitokin

angiogenesis TGF-β1. Monosit dalam sirkulasi meninggalkan aliran darah dan

memasuki jaringan, dimana akan terjadi diferensiasi menjadi makrofag, yang dapat

mensekresikan sitokin yang mempromosikan respon angiogenik.

Bone morphogenetic Protein (BMP) penting dalam pembaharuan tulang dan

penyembuhan fraktur. Analisis menunjukan bahwa BMP 2 meningkat maksimal pada

 24 jam pertama masa penyembuhan. Ekspresi BMP 2 yang kurang pada tikus

menunjukan bahwa hewan ini memiliki kemampuan yang kurang baik dalam

penyembuhan tulang. BMP 2 memperluas potensi aktivitas dalam menginduksi

pembentukan tulang rawan dan tulang secara in vivo dan in vitro melalui reseptor

spesifik tipe I dan tipe II. BMP 2 memegang peran vital dalam proliferasi, apoptosis,

dan diferensiasi sel tulang.19

Bone morphogenetic Protein (BMP) memiliki peran penting dalam

pembentukan tulang dan tulang rawan, penyembuhan patah tulang dan perbaikan

jaringan muskuloskeletal lainnya. BMP adalah protein yang disekresikan oleh sel- sel,

yang berfungsi sebagai sinyal agen yang mempengaruhi pembelahan sel, sintesis

matriks dan diferensiasi jaringan.22

Bone morphogenetic Protein (BMP) menginduksi tulang melalui dua jalur.

BMP dikumpulkan dari protein sekitar otot, sumsum tulang atau pembuluh darah dan

berdiferensiasi menjadi osteoblas untuk membuat tulang secara langsung atau melalui

sel tulang rawan yang kemudian berubah menjadi sel-sel tulang. BMP juga membantu

dalam produksi matriks tulang dan vaskularisasi. BMP pada fraktur nonunion

bermanfaat untuk merangsang penyembuhan, sedangkan pada fraktur akut, BMP

digunakan untuk mempercepat penyembuhan patah tulang. Di ruang operasi BMP 2

dicampur dan ditambahkan ke pembawa kolagen spons, dan BMP-7 dengan carier

kolagen. Penggunaan BMP juga memiliki potensi untuk meningkatkan kualitas

kesehatan yang berhubungan dengan hidup pasien dengan menghindari nyeri pada

lokasi donor bone graft. 22

Pengobatan BMP-2 bisa lebih efisien untuk stimulasi penyembuhan. Telah terbukti

dalam berbagai model hewan dimana kaskade sinyal BMP-2 dimulai saat awal fase

awal penyembuhan tulang, memicu respon inflamasi dan aktivasi periosteal. Namun,
 BMP-2 juga penting selama fase kondrogenesis dan osteogenesis.22

Bone Morphogenic Protein (BMP) juga memegang peran penting dalam

diferensiasi osteoblas dan pengaruhnya terhadap transkripsi RUNX2, BMP yang

mempunyai peran kunci selama proses diferensiasi osteoblas adalah BMP2, BMP4,

dan BMP7. Efek utama BMPs adalah pada sel pluripotent sehingga dapat

berdeferensiasi menjadi sel mesenkimal yang lain. BMP2 dapat langsung

mengarahkan sel tersebut untuk berdeferensiasi ke jalur osteoblas sama halnya dengan

BMP4 dan BMP7. BMP2 dapat meningkatkan proses diferensiasi sel menjadi

osteoblas dan turunannya dengan pembentukan nodul tulang dan ekspresi marker

fenotip osteoblas yang telah dewasa. BMP2 ini dapat meningkatkan regulasi RUNX2

pada kondisi tertentu dan proses diferensiasi osteoblas. Oleh karena itu RUNX2

merupakan target hilir BMPs meskipun SMAD kompleks juga dapat secara langsung

berinteraksi dan mengaktifkan gen target RUNX2.25

VEGF

- Definisi

Vascular endotelial growth factor (VEGF) adalah glikoprotein pengikat heparin,

suatu faktor dominan yang mempunyai kemampuan untuk memacu permeabilitas

vaskuler (disebut juga vascular permeability factor; VPF) dan proliferasi sel endotel

dalam peranannya pada proses angiogenesis. VEGF dikatakan memiliki kriteria

sebagai direct-acting angiogenesis growth factor, yang merupakan faktor pertama

yang diproduksi saat embryogenesis untuk mengontrol proses angiogenesis.26,27

- Fungsi

Beberapa faktor pertumbuhan diekspresikan dalam pola temporal dan spasial

 yang berbeda selama perbaikan fraktur. Dari jumlah tersebut, faktor pertumbuhan

endotel vaskular (Vascular Enddothelial Growth Factor, VEGF), sangat menarik

karena kemampuannya untuk menginduksi neovaskularisasi (angiogenesis).14

Penghambatan VEGF menghambat angiogenesis, bone formation, dan

mineralisasi kalus pada fraktur femur tikus, juga menghambat penyembuhan defek

tulang korteks pada tibia tikus. Dalam percobaan terpisah, VEGF eksogen

meningkatkan pembentukan pembuluh darah, osifikasi, dan maturasi tulang baru

(kalus) pada fraktur femur tikus, dan meningkatkan bridging tulang pada defek celah

segmental radius kelinci.14

VEGF endogen diekspresikan dalam kondrosit hipertrofik dalam 10 hari

setelah fraktur pada tikus.28,29 VEGF dapat mengontrol struktur tulang rawan

hipertrofik dan vaskularisasi dalam lempeng pertumbuhan yang berkembang. 30 Selain

itu, sifat/fungsi VEGF yang lain adalah:14

- VEGF endogen bersifat esensial pada perbaikan fraktur normal

- VEGF endogen dibutuhkan untuk perbaikan normal defek tulang

- VEGF secara langsung meningkatkan aktivitas osteoblas secara in vitro

- VEGF endogen memicu vaskularitas kalus

- Penanganan VEGF lokal menstimulasi perbaikan tulang

- VEGF menstimulasi perbaikan defek ukuran kritis pada radius kelinci

Pada tahap awal perbaikan tulang, jumlah yang banyak dari VRGF aktif

ditemukan pada hematom fraktur,31 sebuah sumberVEGF yang tidak muncul dalam

perkembangan tulang.

Vascular endothelial growth factor (VEGF) adalah glikoprotein yang berfungsi

meningkatkan proliferasi, migrasi, survival pada sel endotel. VEGF memfasilitasi

perbaikan jaringan dengan meningkatkan permeabilitas vaskuler, sehingga

memungkinkan sel – sel inflamasi masuk ke lokasi cidera, dan meningkatkan migrasi

dan proliferasi sel endotel yang ada sebelumnya.32

Ikatan VEGF dengan reseptornya terjadi pada sel endotel, dan merangsang

motilitas sel endotel vaskuler serta sel monosit. VEGF secara selektif dan reversibel,

memungkinkan permeabilitas sel endotel terhadap plasma dan protein plasma tanpa

mengakibatkan injury pada sel endotel tersebut. Protein VEGF diekspresikan oleh

berbagai jaringan dan organ. VEGF terdiri dari N-linkage glycosylation site, yang

memiliki 9 isoform mRNA, diantaranya adalah: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-

D, VEGF-E, VEGF-F, dan placental growth factor (PlGF)16. Vascular endotelial

growth factor A (VEGF-A), atau yang lebih sering disebut VEGF adalah glikoprotein

dengan ukuran 34-42 kDa, dimeric, berikatan dengan disulfida. Protein VEGF

meningkatkan permeabilitas kapiler dan proliferasi sel endotel melalui ikatannya

dengan reseptor spesifik tyrosine kinase family. Pada jaringan normal, level VEGF

paling tinggi didapatkan pada jaringan paru, ginjal, jantung, dan kelenjar adrenal pada

manusia dewasa. Pada level yang lebih rendah, VEGF didapatkan pada organ hati,

limpa, dan mukosa lambung. Vascular endotelial growth factor B (VEGF-B) terdapat

pada organ jantung dan susunan saraf pusat, terekspresi pada neoplasma payudara,

thymoma, fibrosarkoma, non hodgkin lymphoma, dan melanoma maligna. VEGF-C

terdapat pada organ jantung, ovarium, plasenta, otot bergaris, dan usus halus.

Terekspresi pada neoplasma payudara, serviks, kolon, paru, prostat, dan lambung.

VEGF-C dan VEGF-D dapat berikatan dengan VEGFR3 merupakan pemicu proses

limfogenesis. VEGF-E merupakan faktor non-human, menstimulasi kemotaksis,

proliferasi, dan sprouting pada sel endotel vaskuler yang dikultur dan pada

angiogenesis in vivo. VEGF-F mempunyai aktivitas permeabilitas vaskuler yang mirip

 VEGF-E. Sedangkan PlGF berlokasi pada plasenta, berperan meningkatkan signaling

VEGF.26

Terdapat 3 reseptor tirosin kinase dari VEGF yang telah diidentifikasi, yaitu:

VEGFR-1, VEGFR-2, dan VEGFR-3. VEGFR-1 dan VEGFR-2 diekspresikan sebagian

besar oleh sel endotel. Reseptor ini terdapat pada sel tumor, selain itu ditemukan pula

pada sel otot polos, sel beta pankreas, dan osteoblast. VEGFR-2 merupakan reseptor

paling penting dalam mitogenesis, migrasi dan meningkatkan permeabilitas vaskular,

menginduksi produksi platelet-activating factor (PAF) oleh sel endotel. Sedangkan

VEGFR-3 paling banyak terdapat pada endotel vena pada perkembangan embrionik

awal, dan selanjutnya merupakan reseptor pada sel endotel pembuluh limfe.33,26

- Mekanisme
Angiogenesis adalah pembentukan pembuluh darah baru yang berasal dari

pembuluh darah yang sudah ada. Angiogenesis sangat dibutuhkan dalam pembentukan

organ baru serta untuk diferensiasi saat embriogenesis, penyembuhan luka. Faktor

pertumbuhan yang menstimulasi angiogenesis dapat dibagi menjadi molekul

angiogenik langsung dan tidak langsung. VEGF termasuk ke dalam molekul

angiogenik langsung. VEGF disebut juga vascular permeability factor (VPF)

merupakan faktor proangiogenik paling penting dan paling banyak diekspresikan pada

berbagai tipe tumor, baik sel tumor jinak maupun ganas, VEGF berasal dari famili

faktor pertumbuhan secara khusus ditargetkan sel endotel untuk meningkatkan

permeabilitas sel endotel melalui kaskade transduksi sinyal mitogen-activated protein

kinase (MAPk) dengan melonggarkan sambungan antara sel endotel dalam kompleks

cadherin.33

VEGF berperan penting dalam vaskulogenesis selama embriogenesis,

angiogenesis fisiologis, dan neovaskularisasi malginansi. Transkiripsi VEGF dipicu

oleh hipoksia dan berbagai sinyal pertumbuhan. Sel endotel yang distimulasi oleh

VEGF bermigrasi dan berproliferasi, menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler,

merangsang MMPs, membelah dan merekrut elemen pendukung, seperti perisit.33

Efek VEGF ditransduksikan melalui dua reseptor tirosin kinase, VEGFR1 dan

VEGFR2. Efek tersebut dimodulasi oleh neuropilin-1 (NRP-1) dan neuropilin-2 (NRP-

2) yang bertindak sebagai co- reseptor pada VEGFR. VEGFR1 inaktif dalam sel

endotel yang menujukkan bahwa VEGFR2 merupakan tranduser utama pensinyalan

VEGF selama angiogenesis fisiologis. Angiogenesis tumor tergantung baik pada

VEGFR1 maupun VEGFR2 sehingga upaya mengahambat angiogenesis tumor ini lebih

poten jika dilakukan dengan blokade kedua reseptor.33

Gambar 5. Contoh efek dari ligand VEGF dan reseptornya

terhadap proses angiogenesis34

Semua jenis VEGF merangsang tanggapan selular dengan cara mengikat kinase

tirosin reseptor (VEGFRs) pada permukaan sel, menjadi bentk dimer dan aktif melalui

transphosphorylation, VEGF mengikat Fetal liver kinase 1(Flt-1) VEGFR-1 dan fms

like tyrosin kinase (KDR/Flk-1)VEGFR-2. VEGFR-2 muncul untuk menengahi hampir

semua tanggapan selular yang dikenal VEGF. Fungsi VEGFR- 1 diduga memodulasi

sinyal VEGFR-2. Fungsi lain VEGFR-1 dapat bertindak sebagai umpan reseptor,

sequestering VEGF mengikat VEGFR-2 (ini tampaknya sangat penting selama

vasculogenesis pada embrio). VEGF-C dan VEGF-D adalah ligan untuk reseptor ketiga

(VEGFR-3), yang menjadi perantara lymphangiogenesis.34

Peran VEGF Pada Angiogenesis :

a. Permeabilitas

VEGF adalah faktor pertumbuhan yang memperantarai fungsi multipel

melalui simulasi reseptornya pada sel endotel. VEGF pada awalnya ditemukan

kerena kemampuannya untuk menyebabkan venula dan vena kecil lainnya

hipermiabel untuk mensirkulasikan makromolekul dan oleh karenanya pada

awalnya disebut sebagai VPF. Kemampuan untuk meningkatkan permeabilitas

vaskuler ini menjadi salah satu sifat VEGF paling penting, terutama mengenai

hiperpermeabilitas pembuluh darah tumor. Peningkatan permeabilitas menyebabkan

bocornya beberapa protein plasma, termasuk fibrinogen. Hal tersebut mengarah

pada deposisi fibrin dalam ruang ekstravaskuler yang selanjutnya memperlambat

penyerapan cairan edema dan mengubah stroma antiangiogenik normal dalam

jaringan normal menjadi lengkungan proangiogenik. VEGF memicu penetrasi

endotel yang memberikan jalur transseluler tambahan untuk menimbulkan

ekstravasasi pembuluh darah.34,32

b. Aktivasi Sel Endotel

VEGF menunjukkan sejumlah efek berbeda pada endotelium vaskuler dan

sel endotel. Efek tersebut meliputi perubahan morfologi sel endotel, perubahan

sitoskeleton, dan stimulasi migrasi serta pertumbuhan sel endotel. VEGF

menyebabkan peningkatan ekspresi berbagai gen sel endotel yang berbeda,

termasuk faktor prokoagulan jaringan, protein jalur fibrinolitik.34,32

c. Survival

Secara in- vitro, VEGF telah diketahui dapat menghambat apoptosis dengan
 mengaktivasi jalur PI3K-Akt dan meningkatkan regulasi protein antiapoptotik

seperti Bcl 2. Hal tersebut sebaliknya menghambat aktivasi kaspase hulu.34

d. Proliferasi

VEGF adalah suatu mitogen bagi sel – sel endotel. Poliferasi sel endotel ini

tampaknya melibatkan aktivasi Erk ½ kinase yang di mediasi VEGFR-2. Aktivitas

mitogenik VEGF mungkin juga melibatkan jalur protein kinase C, yang sebagian

diregulasi oleh oksida nitrat. Walau peran mitogen VEGF penting bagi sel enditel,

penting di catat bahwa faktor angiogenik lain peran mitogennya bagi sel endotel

lebih baik. Akan tetapi faktor angiogenik lain aktivitas pluripotennya kurang

dibandingkan VEGF untuk proses – proses lainnya dalam angiogenesis.32,34

e. Invasi dan Migrasi

Degradasi membran dasar dibutuhkan untuk migrasi dan invasi sel endotel

dan merupakan langkah awal yang penting dalam memulai angiogenesis. VEGF

menginduksi berbagai macam enzim dan protein yang penting untuk proses

degradasi, termasuk matrik degrading metalloproteinase, metalloproteinase

interstitial collagenase, dan serin protease seperti urokinase-type plasminogen

activator (uPA) dan tissue-type plasminogen activator (TTPA). Aktivasi bahan –

bahan tersebut mengarah ke lingkungan yang prodegradasi yang memfasilitasi

migrasi dan pertunasan sel endotel.35

Mekanisme intraselular dimana VEGF menyebabkan peningkatan migrasi

sel endotel belum sepenuhnya di mengerti, tetapi tampaknya melibatkan sinyal

yang berhubungan dengan FAK yang menyebabkan pergantian adhesi fokal dan

organisasi filamin actin serta reorganisasi actin yang di induksi MAPK.35

Hubungan VEGF dengan Osteoblas

 Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) terlibat dalam berbagai aspek

fungsi osteoblas. Dua penelitian telah menunjukkan efek chemoattractive dose-

dependent VEGF pada osteoblas primer dan sel-sel progenitor mesenkimal.13 VEGF

merangsang proliferasi sel hingga 70% dan mempromosikan diferensiasi osteoblas

primer in vitro dengan meningkatkan pembentukan aktivitas alkali fosfatase secara

dose-dependent. Dilaporkan juga bahwa VEGF diekspresikan dalam jumlah sedikit

pada awal diferensiasi osteoblas dan ekspresinya meningkat hanya selama diferensiasi

terminal dan mencapai jumlah maksimum selama periode mineralisasi. Dengan

demikian, VEGF memainkan peran penting dalam regulasi pembentukan tulang dengan

merangsang diferensiasi osteoblas.13

Hubungan VEGF dengan Osteoklas

VEGF secara signifikan dapat meningkatkan ekspresi RANK mRNA dan

ekspresi RANK pada sel endotel melalui jalur kinase FLK-1 / KDR-protein C-ERK.

VEGF memainkan peran penting dalam modulasi aksi angiogenik RANKL dalam

kondisi fisiologis atau patologis. Kombinasi dari VEGF dan dosis rendah colony-

stimulating factor-1 (CSF-1) dapat meningkatkan ekspresi RANK dalam prekursor

osteoklas yang diperlukan untuk osteoklastogenesis. Pada kultur osteoklas kelinci

dewasa, VEGF ikut serta dalam perekrutan osteoklastik, diferensiasi dan peningkatan

aktivitas penyerapan-tulang osteoklastik.13

Beras Angkak
- Definisi
Beras ragi merah (beras angkak ) adalah obat tradisional tiongkok dan suplemen makanan

yang populer di negara-negara asia timur seperti cina, jepang, korea, dan thailand. 36,37 Ini

diproduksi oleh fermentasi beras, monascus purpureus, yang mengubah beras menjadi

kernel ungu kemerahan karena kemampuan pigmentasi.38

 Gambar 6. Angkak (red fermented/yeast rice)

- Fungsi

Sebagai bagian dari diet asia, beras angkak digunakan sebagai bahan tambahan

makanan untuk meningkatkan warna daging, ikan, dan produk kedelai. Ini juga diakui

sebagai obat tradisional untuk meremajakan tubuh, meningkatkan sirkulasi darah, dan

mengembalikan keseimbangan lambung.39 Dengan meningkatnya kecenderungan negara-

negara barat untuk menggunakan statin, sekelompok obat yang digunakan untuk mengobati

hiperlipidemia, beras angkak telah menarik perhatian penelitian yang cukup besar.40

Beras angkak telah dilaporkan memiliki banyak sifat biologis dengan aktivitas

hipolipidemik, anti-aterosklerotik, anti-kanker, neurocytoprotective, hepatoprotektif, anti-

osteoporosis, anti-kelelahan, anti-diabetes, anti-obesitas, imunomodulatori, antiinflamasi,

anti hipertensi, dan anti-mikroba . Beras angkak juga dapat meningkatkan kualitas telur.

Analisis kimia telah mengungkapkan bahwa beras angkak mengandung monacolin, pigmen,

asam organik, asam amino, sterol, turunan decalin, flavonoid, lignan, kumarin, terpenoid,

dan polisakarida. Namun, hanya sedikit dari senyawa-senyawa ini yang telah disaring dalam

uji bioaktivitas, dan strukturnya belum dikarakterisasi dengan baik. Meskipun beras angkak
efektif dalam mengobati berbagai infeksi, keamanan konstituen kimianya belum ditentukan.

Selain itu, kontrol kualitas beras angkak belum diselidiki, dan ada kekurangan informasi

farmakologis tentang penggunaan tradisional beras angkak.41

Pada umumnya angkak digunakan untuk mewarnai berbagai produk makanan seperti produk

ikan, daging, anggur, dan minuman beralkohol. Beberapa contoh produk makanan yang telah

menggunakan pewarna merah angkak adalah anggur, keju, sayuran, pasta ikan, kecap ikan,

minuman beralkohol, aneka kue, serta produk olahan daging (sosis, ham, kornet).17

Kandungan dalam Angkak

Proses fermentasi angkak yang dilakukan oleh kapang Monascus purpureus akan

menghasilkan metabolit-metabolit, salah satunya adalah metabolit primer berupa pigmen

warna yang terdiri atas monaskin (C21H26O5) dan ankaflavin (C23H30O5) sebagai

pemberi pigmen kuning, monaskorubrin (C23H30O5) dan rubropunctatin (C21H22O5)

sebagai pemberi pigmen jingga, serta monaskorubramin (C23H27NO4) dan rubropunctamin

(C21H23NO4) sebagai pemberi pigmen merah, yang merupakan senyawa-senyawa

poliketida.42

Kestabilan zat warna angkak dipengaruhi oleh suhu, lama pemanasan, cahaya

matahari, pH, reduktor, dan oksidator. Hasil percobaan menunjukkan bahwa angkak dalam

bentuk bubuk lebih tahan terhadap pengaruh suhu dibanding dalam bentuk pekat dan masih

stabil pada pemanasan 100°C selama 1 jam. Stabilitas pigmen angkak dipengaruhi oleh

beberapa faktor, seperti sinar matahari, sinar ultraviolet, pH, suhu, dan oksidator. Pengaruh

suhu akan mengakibatkan zat warna mengalami dekomposisi dan berubah strukturnya

sehingga dapat terjadi pemucatan. Beras yang cocok digunakan sebagai substrat pada

pembuatan angkak adalah beras pera, yaitu yang memiliki kadar amilosa tinggi, dan rendah

amilopektin. Suhu optimum untuk pertumbuhan kapang Monascus purpureus adalah 30ºC,
sedangkan pH optimumnya adalah 6,0. Komposisi kimia angkak dapat dilihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Komposisi Kimia Angkak

Kandungan Jumlah
Air 7 – 10% *
Pati 53 – 60% *
Nitrogen 2,4 - 2,6% *
Protein Kasar 15 – 16% *
Lemak Kasar 6 – 7% *
Abu 0,9 – 1% *
Karbohidrat 73,4% **
Serat 0,8% **
Protein Kasar 14,7% **
Kelembaban 6,0% **
Pigmen 0,3% **
Abu 0,24% **
Phosporus 0,02% **
Monacolin 0,4% **
Asam Lemak 2,84% **
Vitamin C 0,03% **
Vitamin A < 70 IU/100g **
Sumber: (*) (**) 43,44
Tabel 1 menjelaskan bahwa angkak memiliki kandungan protein yang cukup tinggi
yaitu 15-16%, sehingga diharapkan dapat meningkatkan Daya Ikat Air (DIA) dan
menurunkan susut masak pada kornet daging sapi. Faktor yang menyebabkan tinggi nilai
daya ikat air adalah kandungan air, protein, dan penggunaan garam. Faktor yang
mempengaruhi susut masak salah satunya adalah kandungan protein, dikarenakan semakin
tinggi kandungan protein maka semakin tinggi kemampuan untuk mengikat air sehingga
susut masak semakin rendah. Salah satu metabolit sekunder yang terbentuk selama proses
fermentasi angkak, yaitu senyawa monakolin K, senyawa tersebut memiliki kesamaan
struktur dan fungsi dengan lovastatin. Lovastatin adalah senyawa aktif yang digunakan
secara luas pada obat penurun kolesterol.
Senyawa monakolin tersebut memiliki fungsi yang sama dengan senyawa aktif
dalam obat penurun kolesterol dari golongan statin. Selain itu saat ini, angkak digunakan
sebagai makanan tambahan (2-8% tergantung berat badan) pada unggas sebagai bahan diet
untuk menghasilkan telur yang berkolesterol rendah.44
 - Mekanisme
Beberapa penelitian telah melaporkan peran protektif Beras Angkak dalam

osteoporosis. Pada tikus dengan kehilangan tulang yang diinduksi ovariektomi dan sel-sel

osteoblas, pemberian ekstrak etanol dari Beras Angkak (dengan dosis sangat tinggi 1,56-6,24

g / kg) selama 20 minggu secara signifikan meningkatkan kepadatan mineral tulang dan

menurunkan kadar tulang penanda turnover in vivo, termasuk osteocalcin dan asam fosfatase

resisten-tartrat. Selain itu, pemberiannya meningkatkan viabilitas osteoblas dan

meningkatkan ekspresi mRNA dan protein protein morfogenetik tulang (Bmp) 2 dan Bmp4,

menunjukkan bahwa Beras Angkak mungkin berguna dalam mencegah dan mengobati

osteoporosis.17

Namun, penelitian di masa depan harus mengkonfirmasi efek anti-osteoporotik ini

dalam kondisi klinis dengan dosis rendah Beras Angkak yang cocok untuk pemberian

manusia. Pada kelinci dengan kerusakan tulang dan sel UMR 106, pemberian ekstrak Red

Yeast Rice secara signifikan mempromosikan pembentukan tulang baru secara in vivo,

meningkatkan kepadatan optik tulang, dan meningkatkan aktivitas alkaline phosphatase in

vitro, menunjukkan bahwa beras angkak adalah produk alami yang berpotensi mengobati

cacat tulang dan osteoporosis. Namun, bukti tambahan dari uji coba terkontrol secara acak

diperlukan untuk mengidentifikasi mekanisme pengaturan lain yang mungkin bertanggung

jawab atas efek anti-osteoporosis. Konstituen bioaktif dari ekstrak ini juga tetap tidak

diketahui.36

Hubungan
Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) dan Bone Morphogenetic Protein

2 (BMP 2) adalah dua regulator kunci dari angiogenesis dan osteogenesis dan

diferensiasi osteogenik dari sel induk. Kedua faktor ini secara sinergis meningkatkan
 regenerasi tulang. Hasil penelitian menegaskan bahwa kombinasi dari VEGF dan BMP

2 memiliki efek aditif pada regenerasi tulang. Namun, masih belum ada bukti langsung

mengenai mekanisme kerja dari kedua faktor selama diferensiasi dan regenerasi tulang.

Berdasarkan pengamatan kombinasi dari VEGF dan BMP 2 mempromosikan

pertumbuhan jaringan pada proses angiogenesis dan peningkatan regenerasi tulang

dalam rongga sinus.45

DAFTAR PUSTAKA

1. Malhan D, Muelke M, Rosch S, et al. An Optimized Approach to Perform Bone

Histomorphometry. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9(666):1-11.
2. Guichet J, Frayssinet P, Virion J, et al. Periosteum and Bone Marrow Effects on Bone
Regeneration: Histomorphometric Evaluation of a Lengthening Model in Rabbit. Br J
Res. 2018;5(2):41-48.
3. Gerstenfeld L, Wronski T, Hollinger J, Einhorn T. Application of histomorphometric
methods to the study of bone repair. J Bone Min Res. 2005;20:1715-1722. doi:doi:
10.1359/JBMR.050702
4. Parfitt A. Bone histomorphometry: proposed system for standardization of
nomenclature, symbols, and units. J Bone Min Res1. 1987;2:595-610.
5. Dempster D, Compston J, Drezner M, et al. Standardized nomenclature, symbols, and
units for bone histomorphometry: a 2012 update of the report of the ASBMR
Histomorphometry Nomenclature Committee. J Bone Min Res. 2013;28:2-17. doi:doi:
10.1002/jbmr.1805
6. El-Khassawna T, Bocker W, Brodsky K, et al. Impaired extracellular matrix structure
resulting from malnutrition in ovariectomized mature rats. Histochem Cell Biol.
2015;144:491-507. doi:doi: 10.1007/s00418-015-1356-9
7. Hong S, Jiang X, Chen L, Josh P, Shin D, Rowe D. Computer-automated static,
dynamic and cellular bone histomorphometry. J Tissue Sci Eng. 2012;24(Suppl.1):004.
doi:doi: 10.4172/2157-7552.S1-004
8. Zhang L, Chang M, Beck C, Schwarz E, Boyce B. Analysis of new bone, cartilage,
and fibrosis tissue in healing murine allografts using whole slide imaging and a new
automated histomorphometric algorithm. Bone Res. 2016;4:15037. doi:doi:
10.1038/boneres.2015.37
9. Rauch F, Travers R, Parfitt A, Glorieux F. Static and dynamic bone histomorphometry
in children with osteogenesis imperfecta. Bone. 2000;26:581-589. doi:doi:
10.1016/S8756-3282(00)00269-6
10. Sheu A, Diamond T. Bone Mineral Density: Testing for Osteoporosis. Aust Prescr.
2016;39:35-39.
11. Kostenuik P, Mirza FM. Fracture Healing Physiology and the Quest for Therapies for
Delayed Healing and Nonunion. J Orthop Res. 2017;35:213-223.
12. Gueorguiev B, Moriarty F, Stoddart M, Acklin Y, Richards R, Whitehouse M.
Principles of Fractures. In: Apley & Solomon’s System of Orthopaedics and Trauma
10th Ed. ; 2018:711-754.
13. Jabalee J, Franz-Odendaal TA. Vascular endothelial growth factor signaling affects
both angiogenesis and osteogenesis during the development of scleral ossicles. Dev
Biol. 2015;406(1):52-62. doi:10.1016/j.ydbio.2015.07.014
14. Street J, Bao M, Bunting S, et al. Vascular endothelial growth factor stimulates bone
repair by promoting angiogenesis and bone turnover. PNAS. 2002;99(15).
www.pnas.org%03cgi%03doi%0310.1073%03pnas.152324099.
15. Claes L, Recknagel S, Ignatius A. Fracture healing under healthy and inflammatory
conditions. Nat Publ Gr. 2012;8(3):133-143. doi:10.1038/nrrheum.2012.1
16. Shibuya M. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) and Its Receptor (VEGFR)
Signaling in Angiogenesis: A Crucial Target for Anti- and Pro-Angiogenic Therapies.
Genes and Cancer. 2011;2(12):1097-1105. doi:10.1177/1947601911423031
17. Wang Y, Liu W, Chen C, et al. Anti-osteoporosis activity of red yeast rice extract on
ovariectomy-induced bone loss in rats. Genet Mol Res. 2015;14(3):8137-8146.
18. Raida M, Clement J, Leek R, et al. Bone Morphogenetic Protein 2 (BMP-2) and
Induction of Tumor Angiogenesis. J Cancer Res Clin Oncol. 2005;131(11):741-750.
19. Razzouk S, Sarkis R. Smoking and diabetes. Epigenetics involvement in
osseointegration. N Y State Dent J. 2013;79:27-30.
20. Dorman L, Tucci M, Benghuzzi H. In vitro effects of BMP-2, BMP-7, and BMP-13 on
proliferation and differentiation of mouse mesenchymal stem cells. Biomed Sci
Intrument. 2012;48:81-87.
21. Steinert Y, McLeod PJ, Liben S, Snell L. Writing for publication in medical education:
The benefits of a faculty development workshop and peer writing group. Med Teach.
2008;30(8). doi:10.1080/01421590802337120
22. Garrison DR, Cleveland-Innes M, Fung TS. Exploring causal relationships among
teaching , cognitive and social presence : Student perceptions of the community of
inquiry framework. Internet High Educ. 2010;1(October 2017):1-6.
doi:10.1016/j.iheduc.2009.10.002
23. Vimalraj S, Arumugam B, Miranda PJ, Selvamurugan N. Runx2: Structure, function,
and phosphorylation in osteoblast differentiation. Int J Biol Macromol.
2015;78(April):202-208. doi:10.1016/j.ijbiomac.2015.04.008
24. Bruderer M, Richards RG, Alini M, Stoddart MJ, Platz D. Role and regulation of
runx2 in osteogenesis †. Eur Cells Mater Vol. 2014;28. doi:10.22203/eCM.v028a19
25. Xu JH, Li ZH, Hou YD, Fang WJ. Potential mechanisms underlying the Runx2
induced osteogenesis of bone marrow mesenchymal stem cells. Am J Transl Res.
 2015;7(12):2527-2535.
26. Shibuya M. Vascular endothelial growth factor and its receptor system: Physiological
functions in angiogenesis and pathological roles in various diseases. J Biochem.
2013;153(1):13-19. doi:10.1093/jb/mvs136
27. Comşa Ş, Cîmpean AM, Ceauşu R, Suciu C, Raica M. Correlations between vascular
endothelial growth factor expression, microvascular density in tumor tissues and tnm
staging in breast cancer. Arch Biol Sci. 2012;64(2):409-418.
doi:10.2298/ABS1202409C
28. Ferguson C, Alpern E, Miclau T, Helms J. No Title. Mech Dev. 1999;87:57-66.
29. Tatsuyama K, Maezawa Y, Bab H, Imamura Y, Fukuda M. No Title. Eur J Histochem.
2000;44:269-278.
30. Gerber H, Vu T, Ryan A, Kowalski J, Werb Z, Ferrara N. No Title. Nat Med.
1999;5:623-628.
31. Street J, Winter D, Wang J, Wakai A, McGuinness A, Redmond H. No Title. Clin
Orthop. 2000;378:224-237.
32. Johnson KE, Wilgus TA. Vascular Endothelial Growth Factor and Angiogenesis in the
Regulation of Cutaneous Wound Repair. Adv Wound Care. 2014;3(10):647-661.
doi:10.1089/wound.2013.0517
33. Gunantara IBC, Sri IGA, Dewi M, Artha IGA. Ekspresi Vascular Endothelial Growth
Factor Berhubungan Positif dengan Kedalaman Invasi pada Adenokarsinoma
Kolorektal. Maj Patol. 2019;28(2):2-7.
34. Zheng J, Wen Y, Song Y, Wang K, Chen D, Magness RR. Activation of Multiple
Signaling Pathways Is Critical for Fibroblast Growth Factor 2- and Vascular
Endothelial Growth Factor-Stimulated Ovine Fetoplacental. Biol Reprod.
2008;150(September 2007):143-150. doi:10.1095/biolreprod.107.064477
35. Frisca, Sardjono CT, Sandra F. ANGIOGENESIS : Patofisiologi dan Aplikasi Klinis.
Angiogenes Patofisiologi dan Apl Klin. 2009:174-189.
36. Zhu B, Qi F, Wu J, et al. Red yeast rice: A systematic review of the traditional uses,
chemistry, pharmacology, and quality control of an important Chinese folk medicine.
Front Pharmacol. 2019;10(December). doi:10.3389/fphar.2019.01449
37. Patel S. Functional food red yeast rice (RYR) for metabolic syndrome amelioration: a
review on pros and cons. World J Microbiol Biotechnol. 2016;32(5).
doi:10.1007/s11274-016-2035-2
38. Nguyen T, Karl M, Santini A. Red Yeast Rice. Foods. 2017;31(1):52-58.
doi:10.3390/foods6030019
39. Mazzanti G, Moro PA, Raschi E, Da Cas R, Menniti-Ippolito F. Adverse reactions to
dietary supplements containing red yeast rice: assessment of cases from the Italian
surveillance system. Br J Clin Pharmacol. 2017;83(4):894-908.
doi:10.1111/bcp.13171
40. Burke FM. Red Yeast Rice for the Treatment of Dyslipidemia. Curr Atheroscler Rep.
2015;17(4). doi:10.1007/s11883-015-0495-8
41. Zhang BB, Xing HB, Jiang BJ, et al. Using millet as substrate for efficient production
of monacolin K by solid-state fermentation of Monascus ruber. J Biosci Bioeng.
2018;125(3):333-338. doi:10.1016/j.jbiosc.2017.10.011
42. Astiningsih Diah Pravitasari, Milanda T. FERMENTASI DAN KARAKTERISASI
BERBAGAI ZAT WARNA Monascus YANG DIISOLASI DARI ANGKAK.
Farmaka. 2018;18(1):1-7.
43. KASIM E, SUHARNA N, NURHIDAYAT N. Kandungan Pigmen dan Lovastatin
pada Angkak Beras Merah Kultivar Bah Butong dan BP 1804 IF 9 yang Difermentasi
dengan Monascus purpureus Jmba. biodiversitas. 2006;7(1):7-9.
doi:10.13057/biodiv/d070103
44. Ma J, Li Y, Ye Q, et al. Constituents of red yeast rice, a traditional Chinese food and
medicine. J Agric Food Chem. 2000;48(11):5220-5225. doi:10.1021/jf000338c
45. Zhang Y, Chen K, Sloan SA, et al. An RNA-Sequencing Transcriptome and Splicing
Database of Glia , Neurons , and Vascular Cells of the Cerebral Cortex. J Neurosci.
2014;34(36):11929-11947. doi:10.1523/JNEUROSCI.1860-14.2014