FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Maftukah Ruangan : Sakura

Waktu Praktik : 24 – 2 – 2020 Pembimbing :
 A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. A
Umur : 11 Th
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Andounohu
Status Perkawinan : pelajar
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis
Pendidikan : Keperawatan Ners
Pekerjaan : -
Dx Medis : Appendisitis
Tgl MRS : 23 – 2 - 2020
No. RM : 221962
Tgl Pengkajian : 24 – 2 - 2020
Jam Pengkajian : 11 : 00
Sumber Informasi : Ayah pasien
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS:
Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan Nyeri perut kanan bawah bekas Oprasi

P (Paliative provokatif/provoking Incident);

Nyeri timbul saat batuk, berkuat atau beraktifitas
Q (Quantity, quality); Bagaimana gejala dirasakan? Sejauh mana gejala dirasakan?
Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R (Region, Radiasi); Dibagian mana gejala dirasakan? Apakah menyebar?
Nyeri pada daerah bekas oprasi
S (Severity, Scale); Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan? Pada skala berapa?
Skala nyeri 5

3. Riwayat Kesehatan Dahulu (penyakit yang pernah diderita klien - yang

berhubungan maupun tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita klien
saat ini, tindakan operasi, kecelakaan, dll):
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dia rasakan hanya demam,
batuk

4. Riwayat Kesehatan Keluarga (kemungkinan penyakit keturunan, penyakit yang

menular akibat kontak langsung maupun tak langsung antar anggota keluarga,
riwayat alergi dalam satu keluarga):
Ayah Pasien mengatakan kakak pasien pernah punya penyakit yang sama usus buntu ( Appendisitis )

GENOGRAM (3 generasi) :

5. Riwayat Alergi (obat, makanan, debu, dll) :

Tidak memiliki riwayat alergi obat

C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan (pengetahuan klien tentang penyakit/perawatan)
Pasien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang diderita pasien
2. Pola Nutrisi / Metabolik Program diit RS : Tidak memakan makanan yang instan dan
terlalu pedis
Intake Makanan : Nasi,sayur, ikan,buah,kue
Intake Cairan : Air minum
 3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar : 1 kali sehari
b. Buang air kecil : 5-6 kali sehari
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/minum  : 0: Mandiri;
Mandi 
 1: Alat bantu;
Toileting
2:dibantu
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
orang lain;
Berpindah 
 3:Dibantu orang
Ambulasi/ROM
lain dan alat;
4:Ketergantungan
total

Oksigenasi : Tidak ada masalah

5. Pola Tidur dan Istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur):
Tidak ada masalah
6. Pola Perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Tidak ada masalah
7. Pola Persepsi Diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):
Tidak ada masalah pasien paham dan tidak cemas terhadap penyakitnya
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll):
Tidak ada masalah
9. Pola Peran-Hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):
Tidak ada masalah
10. Pola Managemen Koping-Stress (perubahan terbesar dalam hidup akhir-akhir ini, dll):
Tidak ada masalah
11. Sistem Nilai dan Keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan,
dll):
Tidak ada masalah, pasien menjalankan ibadah dengan baik

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Cephalocaudal
a. Keluhan yang dirasakan saat ini:
Pasien mengatakan nyeri pada perut bekas oprasi
b. TD: 100 / 70 MmHg P: 20 x/menit N: 78 x/menit S:36,5oC
c. BB / TB : 30 Kg / 130 cm
d. Kepala : Normal
e. Leher : Normal
f. Thoraks : Normal
g. Abdomen : Normal
h. Ingunal : Normal
i. Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kakuatan) : Normal
 2. Penanganan Kasus (dimulai pada saat mahasiswa mengambil sebagai kasus kelolaan
sampai akhir praktik): Melakukan pengkajian dan Asuhan keperawatan hingga pasien di
perbolehkan pulang

E. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis
Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksaan
Darah Lengkap
Hb L 13–18; P 12–16 gr/dL
LED L 0-15; P 0-20mm/jam
Leukosit 4,5-10,5x103/uL
Eritrosit L4,7-6,1;
P 4,2-5,4x106/uL
Trombosit 150-450x103/uL
Hct L 42–52 %; P 37–47%
MCV L 80-94/ P 81-99 fL
MCH 27-31 pg
MCHC 30-34G/dL
Eosinofil 1–4 %
Monosit 3-7%
Basofil 0-2%
Retikulosit 5-15%
APPT/kontrol Beda s.d 7 detik
PT/kontrol Beda s.d 2 detik
HBSAg
Golongan Darah AB0
Golongan Darah Rhesus
Analisa Gas Darah
pH 7,35-7,45
pO2 88-108 mmHg
pCO2 35-45 mmHg
-
HCO3 21-28 mmol/L
BE -3 – +3 mmol/L
TCO2 21-27 mmol/L
SO2 95 – 98%
Serum Elektrolit
Na+ 136-145 mEq/L
K+ 3,8-5,1 mEq/L
Ca 9-12 mEq/L
Cl- 97-113 mEq/L
Fosfor organic 2,5-4,8 mEq/L
Faal Hati
SGOT 2-19 u/L
SGPT 3-17 u/L
Albumin 3,5 – 5 g/dL
Globulin 2,6 – 3,6 gr/dL
Bilirubin Total s.d 1,10 mg/dL
Direc Bilirubin 0,10-0,40 mg/dL
Indirect Bilirubin
Colinesterase
Faal Renal
BUN 10-20 mg/dL
Serum Kreatinin 0,5-1,2 mg/dL
Asam urat L 3-7/ P 5-6 mg/dL
Creatinin Clearance L 105-132 / P 110 - 150
Faal Jantung
CK-NAC L < 80 / P < 70 uL
CK-MB < 10 u/L
LDH 226-451 u/L
Glukosa Darah
Glukosa puasa 80-110 mg/dL
Glukosa 2 JPP s.d 140 mg/dL
Glukosa Acak
HbAiC
Lemak
Kolesterol Total 12-250 mg/dL
Triglisireda s.d 200 mg/dL
HDL > 55 mg/dL
LDL < 150 mg/dL
Total Lipid 450-1000 mg/dL
Urinalisis
pH 5,0-8,0
Berat Jenis 1.015-1.025
Protein Negative
Glukosa Negative
Bilirubin Negative
Urobilin Normal
Sedimen Eri 0 – 3 pLp
Leuko < 5 pLp
Epith 5-15 pLp
Torak Negative
Tes kehamilan
Imuno Serologi
HbsAg Negative
Anti Hbs Negative
Anti Hbc Negative
IgM Anti Hbc Negative
Anti HIV Negative
IgG Anti DHF Negative
IgM Anti DHF Negative
CRP kuantitatif
CRP kualitatif s.d 6 mg/L
Widal Typhi O Negative
Widal Typhi H Negative
Paratyphi AO Negative
Paratyphi BO Negative
Hormon
T3
 T4
TSHS
L. Cerebrospinal
Warna Jernih
Nonne Negative
Pandy Negative
Jumlah sel < 10 / 3
Poli 1-2 / 3
Mono 2-4 / 3
Total protein 15-45 mg/dL
Glukosa 50-80 mg/dL

F. DATA PENUNJANG LAINNYA

Foto ronsen
G. TERAPI
1. Terapi Obat (Oral, IV, IM, Subkutan, dll beserta dosis pemberian)
Ceftriaxon 1 gr 2x1
Ketorolac 30 mg 3x1
Pumpitor 1 vial 3x1
Rl 20 tetes/menit
2. Terapi Suportif (Woundcare, terapi O2, Infus, NGT, dll beserta dosis pemberian)
Infus Rl 20 tetes/menit

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif
- Pasien mengatakan nyeri perut bekas oprasinya
- Pasien mengatakan nyeri perut pada saat batuk
- Pasien mengatakan nyeri perut pada saat ada gerak atau aktifitas
- Pasien mengatakan nyeri perut seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan ada luka habis oprasi pada perut bagian bawah kanan

Data Objektif
- Ekspresi wajah nampak meringis
- Skala nyeri 5
- Tekanan darah 100/70 Mmhg
- Pernapasan 20x/menit
- Pasien nampak sering memegang area nyeri
- Nampak luka bekas oprasi
ANALISA DATA
Nama Pasien : A.n.A
Dx. Medis : Appendisitis
No. RM : 22196
No Tgl/jam Data (Subyektif dan Obyektif) Etiologi Problem
1. 24-2-2020 Data Subjektif : APP Nyeri Akut
11:00 - Pasien mengatakan nyeri perut
bekas oprasinya Luka icisi
- Pasien mengatakan nyeri perut
pada saat batuk Kerusakan jaringan
- Pasien mengatakan nyeri perut
pada saat ada gerak atau Ujung saraf terputus
aktifitas
- Pasien mengatakan nyeri perut Pelepasan prostaglandin
seperti ditusuk-tusuk
Data Objektif : Stimulasi dihantarkan
- Ekspresi wajah nampak
meringis Spinal cord
- Skala nyeri 5
- Tekanan darah 100/70 Mmhg Cortex cerebri
- Pernapasan 20x/menit
- Pasien nampak sering Nyeri dipersepsikan
memegang area nyeri

2. Data Subjektif APP Kerusakan

- Pasien mengatakan ada luka integritas
habis oprasi pada perut bagian Luka icisi jaringan
bawah kanan
Data Objektif Kerusakan jaringan
- Nampak luka bekas oprasi
Ujung saraf terputus

Kerusakan integritas
jaringan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. A
Dx. Medis : Appendisitas
No. RM : 22196

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. 24 – 2 – 2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. 24 – 2 – 2020 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor
mekanis ( robekan )
RENCANA KEPERAWATAN
(NURSING CARE PLANE)
No Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil (NOC) (NIC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Manajement
berhubungan keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri 1. Observasi TTV
dengan agen pasien dapat teratasi atau berkurang 2. Kaji nyeri secara komperehensif
cedera fisik dengan kriteria hasil: ( lokasi, skala, karakteristik,
Kerusakan - Pasien mampu mengontrol frekuensi, faktor pencetus )
nyeri 3. Ajarkan tehnik non farmakologi (
- Menginformasikan bahwa nyeri Latihan nafas dalam dan
berkurang hembuskan berlahan-lahan )
- Mampu mengenali nyeri 4. Beri posisi yang nyaman
( skala, intensitas, frekuensi ) 5. Kolaborasi dalam pemberian
obat anti nyeri atau jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil

2. integritas Setelah dilakukan tindakan Pain manajement

jaringan keperawatan 1x24 jam diharapkan 1. Observasi luka
berhubungan kerusakan integritas jaringan teratasi 2. Beri perawatan luka
dengan faktor atau membaik dengan kriteria hasil: 3. Beri posisi yang nyaman
mekanis - Tidak ada tanda-tanda infeksi 4. Anjurkan pasien untuk
( robekan ) - Menunjukan terjadinya proses menggunakan pakaian yang
penyembuhan luka longgar
- Perfusi jaringan normal 5. Kolaborasi ahli gizi dalam
pemberian diit makanan
 I nyaman
Hasil :
M Terlentang dan miring
P 4. Mengannjurkan pasien untuk
L menggunakan pakaian yang
E longgar
Hasil : pakaian longgar
M
5. Berkolaborasi ahli gizi dalam
E pemberian diit makanan
N Hasil : makanan yang
T disediakan ahli gizi RS.
A
S
I

No Tgl / Implementasi
Dx.Kep (NIC)
1. 24-2-2020 1. Mengobservasi TTV S : pasien nampak meringis dan
Hasil : mengatakan masih nyeri
TD: 100/70 Mmhg N: 78x/m
S: 36,5 c P: 20 x/m O : Skala nyeri 5
2. Mengkaji nyeri secara
komperehensif ( lokasi, skala, A : Masalah belum teratasi
karakteristik, frekuensi, faktor
pencetus ) P : Intervensi dilanjutkan
Hasil :
Lokasi : Perut Skala : 5 1,2,3,4,5
Karakteristik : hilang timbul
Frekuensi : tidak menentu
Faktor pencetus : Batuk,
tekanan atau aktifitas
3. Mengajarkan tehnik non
farmakologi
Hasil :
Latihan nafas dalam dan
hembuskan berlahan-lahan )
4. Memberikan posisi yang
nyaman
Hasil:
Baring terlentang dan kadang
miring
5. Berkolaborasi dalam pemberian
obat anti nyeri atau jika ada
keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
Hasil :
Ceftriaxon 2x1
Ketorolac 30 mg 3x1
Pumpitor 3x1
Rl 20 tetes/menit

24-2-2020 S : pasien mengatakan keadaan luka

1. Mengobservasi luka
Hasil : masih nampak namun tidak ada
Lokasi : perut tanda-tanda infeksi
Tanda-tanda ifeksi : tidak ada O : Nampak ada luka oprasi
2. Memberikan perawatan luka A : Masalah belum teratasi
Hasil : P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
Perawatan luka dengan tehnik
steril
3. Memberikan posisi yang
 nyaman
I Hasil :
M Terlentang dan miring
P 4. Mengannjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
L longgar
E Hasil : pakaian longgar
M 5. Berkolaborasi ahli gizi dalam
E pemberian diit makanan
Hasil : makanan yang
N
disediakan ahli gizi RS.
T
A
S
I

No Tgl / Implementasi
Dx.Kep (NIC)
2. 25-2-2020 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan nyeri
Hasil : berkurang
TD: 100/70 Mmhg N: 80x/m
S: 36,5 c P: 22 x/m O : Skala nyeri 2
2. Mengkaji nyeri secara
komperehensif ( lokasi, skala, A : Masalah belum teratasi
karakteristik, frekuensi, faktor
pencetus ) P : Intervensi dilanjutkan
Hasil :
Lokasi : Perut Skala : 2 1,2,3,4,5
Karakteristik : hilang timbul
Frekuensi : tidak menentu
Faktor pencetus : Batuk,
tekanan atau aktifitas
3. Mengajarkan tehnik non
farmakologi
Hasil :
Latihan nafas dalam dan
hembuskan berlahan-lahan )
4. Memberikan posisi yang
nyaman
Hasil:
Baring terlentang dan kadang
miring
5. Berkolaborasi dalam pemberian
obat anti nyeri atau jika ada
keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
Hasil :
Ceftriaxon 2x1
Ketorolac 30 mg 3x1
Pumpitor 3x1
Rl 20 tetes/menit

25-2-2020 S : pasien mengatakan keadaan luka

1. Mengobservasi luka
Hasil : masih nampak namun tidak ada
Lokasi : perut tanda-tanda infeksi
Tanda-tanda ifeksi : tidak ada O : Nampak ada luka oprasi
2. Memberikan perawatan luka A : Masalah belum teratasi
Hasil : P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
Perawatan luka dengan tehnik
steril
3. Memberikan posisi yang
No Tgl / Implementasi Evaluasi Ttd
Dx.Kep (NIC) (NOC)
3. 26-2-2020 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan nyeri
Hasil : berkurang
TD: 100/70 Mmhg N: 80x/m
S: 36,5 c P: 22 x/m O : Skala nyeri 1
2. Mengkaji nyeri secara
komperehensif ( lokasi, skala, A : Masalah belum teratasi
karakteristik, frekuensi, faktor
pencetus ) P : Intervensi dihentikan
Hasil :
Lokasi : Perut Skala : 2 1,2,3,4,5
Karakteristik : hilang timbul
Frekuensi : tidak menentu
Faktor pencetus : Batuk,
tekanan atau aktifitas
3. Mengajarkan tehnik non
farmakologi
Hasil :
Latihan nafas dalam dan
hembuskan berlahan-lahan )
4. Memberikan posisi yang
nyaman
Hasil:
Baring terlentang dan kadang
miring
5. Berkolaborasi dalam pemberian
obat anti nyeri atau jika ada
keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
Hasil :
Ceftriaxon 2x1
Ketorolac 30 mg 3x1
Pumpitor 3x1
Rl 20 tetes/menit
1. Mengobservasi luka
Hasil :
26-2-2020 Lokasi : perut S : pasien mengatakan keadaan luka
Tanda-tanda ifeksi : tidak ada masih nampak namun tidak ada
2. Memberikan perawatan luka tanda-tanda infeksi
Hasil : O : Nampak ada luka oprasi
Perawatan luka dengan tehnik A : Masalah belum teratasi
steril P : Intervensi dihentiakan 1,2,3,4,5
3. Memberikan posisi yang
nyaman
Hasil :
Terlentang dan miring
4. Mengannjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
Hasil : pakaian longgar
5. Berkolaborasi ahli gizi dalam
pemberian diit makanan
Hasil : makanan yang
disediakan ahli gizi RS.