Anda di halaman 1dari 41

WRAP UP BLOK ENDOKRIN DAN METABOLISME

SKENARIO 2
“GONDOK”

KELOMPOK A-3

Ketua : Hasna Luthfiah Fitriani 1102015090


Sekretaris : Chita Annisha 1102015049
Anggota : Ahmad Sibli 1102014007
Annisa Iftitahuljannah 1102014033
Azka Aulia Shafira 1102015042
Adhe Sukma Kirana Sari 1102015005
Bimasena Arya Yudha 1102013060
Daniah Khairunnisa 1102015052
Fitri Ade Dewi 1102015082
Isma Nurasyifa 1102015104

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
2017/2018
SKENARIO 2

GONDOK

Ny. S, berusia 36 tahun, mengeluh terdapat benjaolan di leher depan yang semakin
membesar sejak 6 bulan yang lalu. Tidak ada keluhan nyeri menelan, perubahan suara
ataupun gangguan pernapasan. Pasien juga tidak mengeluh berdebar-debar, banyak
bekeringat dan perubahan berat badan. Pada leher depan sebelah kanan teraba nodul
berukuran 5x4 cm, berbatas tegas, tidak nyeri tekan dan turut bergerak saat menelan.
Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid, USG
tiroid, sidik tiroid (thyroid scintigraphy) dan pemeriksaan aspirasi jarum halus.
Hasil sitologi yang diperoleh menunjukan tidak didapatkannya sel ganas, sehingga
pasien diberikan terapi hormone tiroksin sambil dimonitor fungsi tiroidnya. Pasien
juga diingatkan bahwa bila nodulnya makin membesar maka perlu dilakukan operasi
tiroidektomi. Mendengar penjelasan dokter, pasien yang merupakan seorang
muslimah merasa cemas menghadapi kemungkinan akan dilakukannya tindakan
operasi.
KATA SULIT
1. Pemeriksaan Sidik Tiroid : Pembuatan gambaran distribusi
radioaktif 2 dimensi dalam jaringan
setelah pemberian agen pencitraan
radiofarmasefikal, gambaran
diperoleh dengan kamera skintilasi
2. Tiroid : organ yang menghasilkan hormon T3
dan T4
3. Pemeriksaan Aspirasi Jarum Halus : prosedur biopsi yang menggunakan
jarum sangat tipis, yang melekat pada
jarum suntik untuk menarik sebagian
kecil jaringan dari lesi abnormal
kemudian dilihat dibawah mikroskop
4. Tiroidektomi :operasi pengambilan atau
pengangkatan tiroid sebagian atau
seluruhnya
PERTANYAAN
1. Apa penyebab munculnya benjolan yang semakin membesar?
2. Apa fungsi hormone tiroksin sebagai terapi?
3. Apa yang membedakan antara sel ganas dan sel tidak ganas pada pemeriksaan
fisik?
4. Mengapa tidak didapatkan keluhan nyeri saat menelan, perubahan suara atau
gangguan pernapasan?
5. Apa saja etiologi pada kasus ini?
6. Mengapa pasien tidak berkeringat dan tidak ada perubahan berat badan?
7. Bagaimana menghadapi rasa cemas dalam sudut pandang islam?
8. Apa indikasi dilakukannya tiroidektomi?
9. Apa saja komplikasi pasca tiroidektomi?
10. Apa saja tatalaksana yang dilakukan?
11. Apa saja pemeriksaan yang dilakukan?
JAWABAN
1. Ketidakseimbangan hormon tiroid akibat adanya gangguan pada kelenjar
tiroid
2. Sebagai kompensasi akibat defisiensi hormon (hipotiroidisme)
3. Sel ganas : batas tidak tegas, keras, immobile, metastasis pada jaringan
sekitar
Sel tidak ganas : batas tegas, lunak, mobile
4. - tidak nyeri saat menelan : karena bukan dikarenakan oleh infeksi
- tidak ada perubahan suara : karena nervus recurrens larynges inferior dan
superior
-tidak ada gangguan pernapasan : tidak menekan saluran napas
5. - kurangnya intake iodium
- autoimun
- keganasan
- infeksi
- gangguan pada hipofisis
6. – tidak berkeringat  hipotiroid  metabolisme basal menurun lemak tidak
dibakar  tidak ada perubahan berat badan
- tidak ada perubahan berat badan berat badan intake makanan disimpan
7. – harus bersabar
- beribadah
- husnuzan
- ikhlas
8. – keganasan
- pembesaran
9. – tidak menghasilkan hormone
- suara hilang atau serak  terkena nervus saat tiroidektomi
- paratiroid bisa ikut terangkat  defisiensi hormone paratiroid
10. Diberikan obat secara oral dahulu kalau tidak ada perubahan dan semakin
membesar dilakukan tiroidektomi
11. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
HIPOTESIS

Kurangnya intake iodium, autoimun, keganasan, infeksi, gangguan pada hipofisis


merupakan penyebab terjadinya gangguan pada kelenjar tiroid. Gangguan pada
kelenjar tiroid antara lain akibat ketidakseimbangan hormon pada kelenjar tiroid yang
dapat bermanifestasi pada bagian tubuh lainnya. Pemeriksaan fisik dan penunjang
dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis. Tatalaksana awal berupa
pemberian obat oral, apabila tidak ada respon yang adekuat dan masih didapatkan
pembesaran tiroid dan dicurigai menuju keganasan dapat dilakukan tirodektomi.
Komplikasi pasca tindakan tiroidektomi berupa kelenjar tidak menghasilkan hormone
kembali, suara hilang atau serak dan kehilangan kelenjar paratioroid. Sebagai seorang
muslim kita harus menyikapi hal tersebut dalam keadaan tenang, tawakkal, ikhlas dan
berhusnuzan pada Allah SWT.
SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Tiroid


1.1. Makroskopis
1.2. Mikroskopis
2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi dan Biokimia Tiroid
2.1. Sekresi
2.2. Metabolisme
2.3. Sintesis
3. Memahami dan Menjelaskan Kelainan Kelenjar Tiroid
3.1. Definisi
3.2. Etiologi
3.3. Epidemiologi
3.4. Klasifikasi
3.5. Patofisiologi
3.6. Manifestasi Klinis
3.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding
3.8. Tatalaksana
3.9. Pencegahan
3.10. Komplikasi
3.11. Prognosis
4. Memahami dan Menjelaskan Mengatasi Kecemasan dalam Sudut Pandang
Islam
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Tiroid
1.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Tiroid
Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin tanpa ductus dan bersifat
bilobular (mempunyai dua lobus yaitu kanan dan kiri). Setiap lobus
berukutan 5x3x2 cm, berbentuk kerucut. Batas-batas lobus:
1. Anterolateral: M. sternohyoideus, m. omohyoideus, m.
sternohyoideus, dan pinggir anterior m. sternocleidomastoideus
2. Posterolateral: Selubung carotis dengan a. carotis communis, v.
jugularis interna, dan n. vagus
3. Medial: Larynx, trachea, pharynx, dan oesophagus. Dekat dengan
struktur-struktur ini adalah m. cricothyroideus dan suplai sarafnya,
n. laryngeus externus. Di alur antara oesophagus dan trachea
terdapat n. laryngeus recurrens.
Pinggir posterior masing-masing lobus yang bulat berhubungan di
posterior dengan glandula parathyroidea superior dan inferior dan
anastomosis antara a. thyroidea superior dan inferior.

Kedua lobus ini dihubungkan oleh sebuah jaringan berbentuk


jembatan, yang dinamakan isthmus. Bila dua lobus disambungkan
dengan isthmus, maka kelenjar tiroid terlihat seperti dasi kupu-kupu
pada pria. Isthmus meluas melintasi garis tengah di depan cincin
trachea 2, 3, dan 4. Panjang dan lebarnya kira-kira 1,25 cm dan
biasanya di anterior dari cartilago trachea walaupun terkadang lebih
tinggi atau rendah karena kedudukan dan ukurannya berubah. Sering
terdapat lobus pyramidalis, yang menonjol ke atas dari isthmus,
biasanya ke sebelah kiri garis tengah. Sebuah pita fibrosa atau
muskular sering menghubungkan lobus pyramidalis dengan os
hyoideum. Batas-Batas Isthmus:
1. Anterior: M. sternothyroideus, m. sternohyoideus, v. jugularis
anterior, fascia, dan kulit
2. Posterior: Cincin trachea 2, 3, dan 4

Berat kelenjar thyroid bervariasi antara 20-30 gram, rata-rata 25 gram.


Kelenjar thyroid memiliki posisi axis (puncak) pada linea obliqua
cartilaginis thyroidea dan memiliki basis (dasar) setinggi cincin trachea
ke-4 atau ke-5. Fungsinya sebagai ayunan/gendongan kelenjar ke
larynx dan mencegah jatuh/turunnya kelenjar dari larynx, terutama bila
terjadi pembesaran kelenjar.

Kelenjar ini dibungkus oleh 2 kapsul:


1. Outer false capsule: berasal dari lamina pretracheal fascia
cervicalis profunda yang akan berlanjut ke inferior menjadi
lapisan tipis yang akan bergabung dengan lapisan fibrosa jantung
pada bagian anterior
2. Inner true capsule: dibentuk oleh kondensasi jaringan
fibroareolar kelenjar thyroidea.

Vaskularisasi:
a. Arteria
1. Arteri thyroidea superior
Cabang dari arteri carotis externa dan memberi darah sebagian
besar (15-20%). sebelum mencapai kelenjar thyroid arteri ini
bercabang dua menjadi ramus anterior dan ramus posterior
yang akan beranastomose dengan cabang arteri thyroidea
inferior.
2. Arteri thyroidea inferior
Lanjutan dari trunkus tyrocervicalis yang berasal dari arteri
subclavia, dan memberikan darah paling banyak yaitu 76 – 78
%. Tepat dikutub caudal tyroid, arteri akan bercabang dua yaitu
ramus anterior dan posterior yang beranastomose dengan
cabang arteri tyroidea superior.

b. Vena
1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna)
2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna)
3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri)

Persarafan
1. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan
inferior
2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea
recurrens (cabang N.vagus)
N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi,
akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).
Aliran Limfe
1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis
2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis
Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli
pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V.
jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli
mediastinum superior.

2.1. Memahami dan Menjelaskan Mikroskopis Tiroid


Kelenjar tiroid memiliki 2 lobus, yang dihubungkan oleh isthmus,
diliputi suatu kapsula yang terdiri atas ribuan folikel-folikel dengan
diameter bervariasi, yang lumennya mengandung substansi gelatinosa
disebut Colloid. Bentuk dan ukuran folikel beragam tergantung
penggembungan oleh sekret (colloid). Bila sel folikel berbentuk epitel
pipih maka sel tersebut sedang tidak aktif, bila epitel kuboid rendah
maka sel tersebut aktif dan bila kuboid tinggi atau toraks maka sel
folikel sedang hiperaktif. Folikel tertanam dalam jaring halus serat
reticular yang menyokong sebagai jala rapat yang terdiri dari kapiler
bertingkap.

Setiap folikel tersusun dari sel-sel epitel yang berdiri di atas membrana
basalis. Sel folikel memiliki inti besar, vesikular, yang berada ditengah
atau ke arah basal. Sitoplasma sel bergranul halus, basofil, banyak
mitokondria dan dengan mikroskop elektron kita dapat melihat
mikrovili pada sisi yang menghadap ke lumen. Fungsi mikrovili
tersebut adalah untuk memaksimalkan absorbsi di lumen.

Colloid merupakan senyawa glikoprotein yang disebut tiroglobulin


(Tg). Struktur colloid biasanya segar, homogen, jernih, kental. Warna
colloid yang menggambarkan sel folikel sedang aktif dan dalam
metabolisme tinggi yaitu bersifat basofil (keunguan) dan terlihat tidak
teratur atau kosong, karena sudah dicurahkan ke darah. Sedangkan
colloid yang menggambarkan sel folikel tersebut sedang tidak aktif
yaitu berwarna asidofil (merah muda) dan terlihat penuh.

Di dalam folikel, yodium terdapat dalam bentuk diiodothronin,


triiodothyronin, dan tetraiodothyronin (thyroxin) yang terikat pada
suatu globulin. Thyroid juga mengandung sejumlah kecil sel
parafolikular (sel C, jernih, terang) yang berdampingan dengan folikel
di lamina basal, bukan tepi rongga folikular. Sel ini menghasilkan
thyrocalcitonin (calcitonin) yang berperan dalam mobilisasi kalsium.
Sel ini berukuran lebih besar dari sel folikel, terletak eksentrik, dan
sitoplasma mengandung banyak granula padat (terbungkus selaput).
2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi dan Biokimia Tiroid
2.1. Memahami dan Menjelaskan Sekresi
a. Kontrol Sekresi TSH Hipofisis
Dua faktor utama yang mengendalikan sintesis dan pelepasan
TSH adalah kadar T3 intratirotrop, yang mengontrol mRNA
untuk sintesis dan pelepasan TS, dan TRH, yang
mengendalikan glikosilasi, aktivasi, dan pelepasan TSH.
Sintesis dan pelepasan dihambat oleh kadar serum T4 dan T3
yang tinggi (hipertiroidisme) dan dirangsang oleh kadar
hormon tiroid rendah (hipotiroidisme). Di samping itu,
hormon-hormon dan obat-obatan tertentu menghambat sekresi
TSH. Dalam hal ini termasuk somatostatin, dopamin, agonis
dopamin seperti bromokriptin, dan glukokortikoid. Penyakit
akut dan kronik dapat menyebabkan penghambatan dari sekresi
TSH selama penyakit aktif, dan kemungkinan terdapat
peningkatan balik dari TSH pada saat pasien pulih. Besarnya
efek ini bervariasi; dengan demikian, obat-obatan yang
disebutkan di atas mensupresi TSH serum, tetapi biasanya akan
dapat dideteksi. Sebaliknya, hipertiroidisme akan
menghentikan sekresi TSH sama sekali. Pengamatan ini secara
klinik penting dalam menginterpretasi kadar TSH serum pada
pasien yang mendapatkan terapi ini. Lesi atau tumor destruktif
dari hipotalamus atau hipofisis anterior dapat mengganggu
sekresi TRH dan TSH dengan destruksi dari sel-sel sekretori.
Hal ini akan menimbulkan "hipotiroidisme sekunder" akibat
destruksi tirotrop hipofisis atau "hipotiroidisme tersier" akibat
destruksi dari TRH-secreting neuron. Diagnosis banding dari
lesi ini dibahas di bawah.

b. Perangsangan dan Penghambatan Tiroid Lainnya


Folikel tiroid mempunyai suplai kapiler kaya yang membawa
serat saraf noradrenergic dari ganglion servikalis superior dan
serat saraf positif-asetilkolin esterase yang berasal dari nodus
vagal dan ganglia tiroid. Sel parafolikuler "C" mensekresi
kalsitonin maupun peptida kalsitonin terkait-gen (CGRP). Pada
hewan percobaan, zat ini neuropeptida lain memodifikasi aliran
darah tiroid dan sekresi hormon. Di samping itu, faktor
pertumbuhan seperti insulin, IGF-1, dan EGF dan kerja
autokrin dari prostaglandin dan sitokin dapat mengubah
pertumbuhan sel tiroid dan produksi hormon. Namun, belum
jelas seberapa penting efek ini dalam situasi klinis.

c. Autoregulasi Tiroidal
Autoregulasi dapat didefinisikan sebagai kemampuan dari
kelenjar tiroid untuk memodifikasi fungsinya untuk
menyesuikan diri dengan perubahan dalam ketersediaan iodin,
tidak tergantung dari TSH hipofisis. Dengan demikian, manusia
dapat mempertahankan sekresi tiroid normal dengan asupan
iodida yang bervariasi dari 50 µg hingga beberapa miligram per
hari. Beberapa dari efek defisiensi atau kelebihan iodida
dibahas di atas. Penyesuaian utama terhadap asupan iodida
yang rendah adalah sintesis istimewa dari T3 ketimbang T4,
peningkatan dari efektivitas metabolik dari hormon yang
disekresikan. Di pihak lain, kelebihan iodida, menghambat
banyak fungsi tiroid, termasuk transpor I, pembentukan cAMP,
pembangkitan H2O2, sintesis dan sekresi hormon, dan
pengikatan dari TSH dan TSH-R Ab dengan reseptor TSH.
Beberapa dari efek ini dapat diperantarai oleh pembentukan
dari asam lemak teriodinasi intratiroidal. Kemampuan dari
tiroid normal untuk "lolos" dari efek inhibisi (efek Wolff-
Chaikoff) memungkinkan kelenjar untuk terus mensekresikan
hormon walaupun asupan iodida makanan yang tinggi. Penting
untuk dicatat bahwa hal ini berbeda efek terapeutik iodida
dalam terapi dari penyakit Graves. Di sini, kadar iodide yang
tinggi menghambat endositosis tiroglobulin dan aktivitas
lisosomal, menurunkan pelepasan hormon tiroid dan
menurunkan kadar hormon sirkulasi. Di samping itu, inhibisi
dari aktivitas TSH-R Ab [stim] mengurangi vaskularitas
kelenjar, dengan konsekuensi yang bermanfaat selama
pembedahan. Efek ini juga bersifat sementara, berlangsung
sekitar 10 hari hingga 2 minggu.

d. Regulasi Autoimun
Kemampuan dari limfosit B untuk mensintesis antibodi
reseptor TSH yang dapat menghambat aksi dari TSH ataupun
meniru aktivitas TSH dengan berikatan dengan daerah-daerah
yang berbeda pada reseptor TSH memberikan suatu bentuk
pengaturan tiroid oleh sistem kekebalan. Dengan demikian,
sintesis dan sekresi dari hormon tiroid dikontrol oleh tiga
tingkatan yang berbeda : (1) tingkat dari hipotalamus, dengan
mengubah sekresi TRH; (2) tingkat hipofisis, dengan
menghambat atau merangsang sekresi TSH; dan (3) tingkat
tiroid, melalui autoregulasi dan blokade atau perangsangan dari
reseptor TSH.

2.2. Memahami dan Menjelaskan Metabolisme


1. Reseptor Hormon Tiroid
Hormon tiroid, T3 dan T4, beredar dalam plasma sebagian besar
terikat pada protein tetapi dalam keseimbangan dengan hormon bebas.
Hormon bebaslah yang diangkut melalui difusi pasif ataupun karier
spesifik melalui membran sel, melalui sitoplasma sel, untuk berikatan
dengan suatu reseptor pesifik pada inti sel. Di dalam sel, T4 diubah
menjadi T3 melalui deiodinase-5', menunjukkan bahwa T4 merupakan
suatu prohormon dan T3 adalah bentuk hormon aktif. Reseptor inti
untuk T3 telah dimurnikan. Merupakan salah satu dari "keluarga"
reseptor, kesemuanya sama dengan reseptor untuk retrovirus yang
menyebabkan eritroblastosis pada anak ayam, v-erb A, dan terhadap
reseptor inti untuk glukokortikoid, mineralokortikoid, estrogen,
progestin, vitamin D3, dan asam retinoat . Reseptor hormon tiroid
manusia (hTR) terdapat dalam paling tidak tiga bentuk : hTR-α1 dan 2
dan hTR-β1. hTR-α mengandung 410 asam amino, mempunyai berat
molekul sekitar 47.000, dan gennya terletak pada kromosom 17. hTR-β
mengandung 456 asam amino, dengan
berat molekul sekitar 52.000, dan gennya terdapat pada kromosom 3.
Setiap reseptor mengandung tiga daerah spesifik : suatu daerah amino
terminal yang meningkatkan aktivitas reseptor; suatu daerah pengikat-
DNA sentral dengan dua "jari-jari" sistein-seng; dan suatu daerah
pengikat hormon terminal karboksil. Ada kemungkinan bahwa hTR-βl
dan hTR-α1 merupakan bentuk reseptor yang aktif secara biologik;
hTR-α2 tidak mempunyai kemampuan mengikat hormon, tetapi
berikatan dengan unsur respons hormon tiroid (TRE) pada DNA dan
dengan demikian dapat bertindak pada beberapa kasus untuk
menghambat aktivitas dari T3. Afinitas pengikatan dari analog T3
terhadap reseptor T3 berbanding langsung dengan aktivitas biologik
dari analog. Mutasi titik pada gen hTR-β, yang menimbulkan reseptor
T3 abnormal, merupakan penyebab dari sindroma resistensi
generalisata terhadap hormone tiroid.

Reseptor hormon tiroid berikatan dengan tempat TRE spesifik pada


DNA tanpa adanya T3 tidak seperti kasus dengan reseptor hormon
steroid. TRE terletak dekat, dengan promotor di mana transkripsi dari
gen hormone tiroid spesifik yang responsif diawali. T3 yang berikatan
dengan reseptor menimbulkan stimulasi, atau pada beberapa kasus
inhibisi, dari transkripsi gen-gen ini dengan akibat timbulnya
perubahan dari tingkat transkripsi mRNA dari mereka. Perubahan
dalam tingkatan mRNA ini mengubah tingkatan dari produk protein
dari gen ini. Proetin ini kemudian memperantarai respons hormon
tiroid. Reseptor ini sering berfungsi sebagai heterodimer dengan faktor
transkripsi lain seperti reseptor retinoat X dan reseptor asam retinoat.

2. Efek Fisiologik Hormon Tiroid


Efek transkripsional dari T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu
lag time berjam-jam atau berhari-hari untuk mencapai efek yang
penuh. Aksi genomik ini menimbulkan sejumlah efek, termasuk efek
pada pertumbuhan jaringan, pematangan otak, dan peningkatan
produksi panas dan konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh
peningkatan aktivitas dari Na+-K+ ATPase, produksi dari reseptor
beta-adrenergik yang meningkat. Sejumlah aksi dari T3 tidak genomik,
seperti penurunan dari deiodinase-5' tipe 2 hipofisis dan peningkatan
dari transpor glukosa dan asam amino. Sejumlah efek spesifik dari
hormon tiroid diringkaskan berikut ini.

a. Efek pada Perkembangan Janin


Sistem TSH tiroid dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin
manusia sekitar 11 minggu. Sebelum saat ini, tiroid janin tidak
mengkonsentrasikan I. Karena kandungan plasenta yang tinggi dari
deiodinase-5 tipe 3, sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi
dalam plasenta, dan sangat sedikit sekali hormon bebas mencapai
sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada
sekresi tiroidnya sendiri. Walaupun sejumlah pertumbuhan janin
terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin, perkembangan otak
dan pematangan skeletal jelas terganggu, menimbulkan kretinisme
(retardasi mental dan dwarfisme/cebol).

b. Efek pada Konsumsi Oksigen, Produksi panas, dan Pembentukan


Radikal Bebas
T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui
stimulasi Na+-K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien,
dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan kecepatan metabolisme
basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan
kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. Hormon tiroid juga
menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan peningkatan
pembentukan radikal bebas anion superoksida. Hal ini dapat berperan
pada timbulnya efek mengganggu dari hipertiroidisme kronik.

c. Efek Kardiovaskular
T3 merangsang transkripsi dari rantai berat α miosin dan menghambat
rantai berat β miosin, memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga
meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam retikulum
sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi diastolik jantung; mengubah
isoform dari gen Na+ -K+ ATPase gen; dan meningkatkan reseptor
adrenergik-beta dan konsentrasi protein G. Dengan demikian, hormon
tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap
jantung. Hal ini merupakan penyebab dari keluaran jantung dan
peningkatan nadi yang nyata pada hipertiroidisme dan kebalikannya
pada hipotiroidisme.

d. Efek Simpatik
Seperti dicatat di atas, hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor
adrenergik-beta dalam otot jantung, otot skeletal, jaringan adiposa, dan
limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial.
Di samping itu; mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin
pada tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap
katekolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi
dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu
dalam mengendalikan takikardia dan aritmia.

e. Efek Pulmonar
Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne
normal pada pusat pernapasan. Pada hipotiroidisme berat, terjadi
hipoventilasi, kadang kadang memerlukan ventilasi bantuan.

f. Efek Hematopoetik
Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme
menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan
eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak meningkat karena
hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. Hormon tiroid
meningkatkan kandungan 2,3-difosfogliserat eritrosit, memungkinkan
peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan
O2 kepada jaringan. Keadaan yang sebaliknya terjadi pada
hipotiroidisme.

g. Efek Gastrointestinal
Hormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbuklan
peningkatan motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan
memperlambat transit usus serta konstipasi pada hipotiroidisme. Hal
ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang
sedang pada hipotiroidisme dan pertambahan berat pada
hipotiroidisme.

h. Efek Skeletal
Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang,
meningkatkan resorpsi tulang, dan hingga tingkat yang lebih kecil,
pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat
menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat,
hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria, dan peningkatan ekskresi
hidroksiprolin urin dan hubungan-silang pyridinium
.
i. Efek Neuromuskular
Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak
protein struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan
penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Hal ini
dapat berkaitan dengan kreatinuria sontan. Terdapat juga suatu
peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik
diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada
hipotiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi
normal dari susunan saraf pusat, dan hiperaktivitas pada
hipertiroidisme serta kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok.

j. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat


Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati
demikian pula absorpsi glukosa usus. Dengan demikian,
hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Sintesis
dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek
yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan
dari reseptor low-density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar
kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis
juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol. Sebaliknya,
kadar kolesterol meningkat pada hipotiroidisme.

k. Efek Endokrin
Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak
hormon dan obat-obatan farmakologik. Contohnya, waktu-paruh dari
kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal, sekitar 50 menit
pada pasien hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid.
Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid;
dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar
hormon sirkulasi yang normal. Namun, pada seorang pasien dengan
insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon
tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit
adrenal. Ovulasi dapat terganggu pada hipertiroidisme maupun
hipotiroidisme, menimbulkan infertilitas, yang dapat dikoreksi dengan
pemulihan keadaan eutiroid Kadar prolaktin serum meningkat sekitar
40% pada pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu
manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH; hal ini akan kembali
normal dengan terapi T4.

2.3. Sintesis

Biosinteis hormon tiroid dimulai dengan pengambilan unsur yodium


dari plasma dan berakhir dengan sekresi ke darah, menmpuh beberapa
langkah, yakni: trapping, oksidasi dan yodinisasi, coupling,
penyimpanan, deyodinisasi, proteolisis dan sekresi hormone. Langk
langkah sintesis hormon tiroid:
1. Tahap pengambilan yodium dari plasma (trapping)
Tahap ini merupakan tahap pengambilan yodium dari plasma yang
merupakan transport aktif, berhubungan dengan Na, K ATP-ase
melalui Na-Iodine symporter (NIS) yang terletak di membran basalis
sel folikel. Proses ini dipicu oleh TSH sehingga mampu meningkatkan
konsentrasi yodium intrasel lebih tinggi dibanding kadar ekstrasel. Dan
dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan aktivitas tiroid.
Beberapa anion menghambat pompa yodium, dengan urutan paling
kuat: Pertechnetate (TcO4), NO2, dan Br. Ada bahan lain yang
menghambat, yaitu SCN- (tiosanat) dan ClO4- (perklorat). Perklorat
sering digunakan untuk diagnosis defek yodinisasi yang bersifat
kongenital.
2. Oksidasi dan Yodisasi (Organifikasi)
Proses ini terjadi di apeks yang melibatkan iodide, Tg (tiroglobulin)
TPO (tiroperoksidase, atau biasa disebut protein kunci) dan H2O2
(hydrogen peroksida). Produksi H2O2 membutuhkan kalsium,
NADPH, dan NADPH oksidase.
Intraseluler, iodine mengalami proses okisdasi oleh H2O2 dan TPO
dan selanjutnya bergabung dengan residu tyrosil (yodinasi tyrosil)
yang merupakan residu Tg, membentuk monoiodotirosin (MIT) dan
Diiodotirosine (DIT) dengan perantaraan enzim TPO. 1 MIT dan 1
DIT akan membentuk grup diiodofenil DIT dan MIT akseptor dan
menghasilkan T3. Sedangkan 2 DIT akan membentuk grup diiodofenil
DIT donor dan DIT akseptor yang menghasilkan T4. Kedua proses tadi
dibantu oleh diphenyl ether link.

3. Proses Coupling
Setelah proses trapping, tiroglobulin akan dikembalikan ke ekstrasel
yaitu lumen folikel tiroid yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan.
Sehingga T3 dan T4 hanya sepertiga dari yodium yang ada, dan MIT
dan DIT dua per tiga dari yodium yang ada.Selanjutnya hormon tiroid
yang sudah selesai dibentuk ini dibentuk dalam thyroglobuline
dilumen folikel tiroid.

4. Proteolisis
Bila diperlukan dengan stimulasi TSH terjadi proteolisis Tg untuk
melepaskan hormon tiroid ke dalam sirkulasi bebas. Proteolisis Tg
melepaskan hormon tiroid dalam bentuk T3 dan T4 kedalam sirkulasi
bebas, sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT mengalami deyodinasi kembali
dan iodidanya masuk kembali ke simpanan yodium intratiroid sebagai
cadangan yodium. Sebagian besar hormon yang disekresikan dalam
bentuk T4 (100nmol/hari), sejumlah kecil dalam bentuk T3
(5nmol/hari). Kelenjar tiroid juga mensekresi calsitonin yang
diproduksi oleh sel C.
Gangguan sintesis hormon tiroid merupakan penyebab yang jarang
untuk terjadinya hipotiroidisme kongenital. Kelainan paling sering
disebabkan adanya mutasi resesif pada TPO atau Tg, tetapi dapat pula
terjadi gangguan pada TSH-R, NIS, pendrin, dan hidrogen
peroksidase. Karena adanya gangguan biosintesis, kelenjar tidak
mampu memproduksi hormon sehingga menimbulkan peningkatan
TSH dan pembesaran struma.

TSH mengatur fungsi kelanjar tiroid melalui TSH-R, suatu reseptor


transmembran G- protein-coupled (GPCR) sehingga mengaktifkan
adenylyl cyclase sehingga meningkatkan produksi cyclic AMP.
Berbagai growth factor yang diproduksi oleh kelenjar tiroid juga
mempengaruhi sintesis hormon tiroid, termasuk insulin like growth
factor ( IGF-1), epidermal growth factor, transforming growth factor β
(TGF- β), endotelin, dan berbagai sitokin. Sitokin dan interleukin ( IL)
tertentu dihasilkan dan berhubungan dengan penyakit tiroid autoimun,
sedangkan yang lain berhubungan dengan apoptosis. Adanya defisiensi
iodin akan meningkatkan aliran darah tiroid dan mempengaruhi NIS
untuk melakukan pengambilan lebih efektif.

3. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Tiroid


3.1. Definisi Gangguan Tiroid
Hipotiroid
Hipotiroisme adalah suatu sindroma klinis akibat dari defisiensi
hormon tiroid, yang kemudian mengakibatkan perlambatan proses
metabolik. Hipotiroidisme pada bayi dan anak-anak berakibat
pertambatan pertumbuhan dan perkembangan jelas dengan akibat yang
menetap yang parah seperti retardasi mental. Hipotiroidisme dengan
awitan pada usia dewasa menyebabkan perlambatan umum organisme
dengan deposisi glikoaminoglikan pada rongga intraselular, terutama
pada otot dan kulit, yang menimbulkan gambaran klinis miksedema.
Gejala hipotiroidisme pada orang dewasa kebanyakan reversibel
dengan terapi.

Hipertiroid
Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang
terlalu aktif menghasilkan suatu jumlah yang berlebihan dari hormon-
hormon tiroid yang beredar dalam darah. Tirotoksikosis adalah
keadaaan hipermetabolik yang disebabkan oleh meningkatnya kadar
T3 dan T4 bebas, terutama disebabkan oleh hiperfungsi kelenjar tiroid.

Struma
Struma adalah pembesaran kelenjar gondok yang disebabkan oleh
penambahan jaringan kelenjar gondok yang menghasilkan hormon
tiroid dalam jumlah banyak.

3.2. Etiologi
1. Hypothyroid Primer
 Thyroiditis lymphocytic kronik (autoimun) / penyakit Hashimoto
Merupakan penyebab tersering hypothyroidisme yang didapat. Tubuh
mengira antigen thyroid sebagai antigen asing dan terjadilah reaksi
imun kronik dan menghasilkan infiltrasi lymohocytic kelenjar dan
destruksi yang progresif pada jaringan fungsional tiroid. Anti-thyroid
peroxidase (anti-TPO) antibody merupana ciri penyakit ini. Muncul
seiring waktu dan dapat hilang seiring waktu juga.
 Thyroiditis postpartum
10% wanita postpartum menderita setelah 2-12 bulan setelah
melahirkan. Frekuensi meningkat 25% pada penderita DM tipe 1.
Pasien dengan Thyroiditis postpartum (anti-TPO positif) berisiko
tinggi terserang hypothyroidisme permanen atau Thyroiditis
postpartum recurens pada kehamilan selanjutnya. Tingginya titer
antibody anti TPO selama kehamilan dilaporkan memiliki sensitifitas
dan spesifisitas yang tinggi untuk penyakit autoimun tiroid postpartum.
 Thyroiditis subakut (granulomatous)
Penyakit yang jarang yang kebanyakan terjadi pada wanita usia
pertengahan. Gejalanya adalah demam rendah, sakit tiroid, disfagia
dan meningkatnya laju sedimentasi eritrosit. Penyakit ini biasanya self-
limited dan biasanya tidak menjadi disfungsi tiroid jangka lama. Perlu
diingat bahwa kondisi inflamasi atau sindrom virus dapat berhubungan
dengan transien hipertiroidisme diikuti dengan transient
hipotiroidisme.
 Hypothyroidisme karena obat
Berikut adalah obat yang dilaporkan berpotensi menyebabkan
hipotiroid:
 Amiodarone
 Interferon alfa
 Thalidomide
 Lithium
 Stavudine
 Oral tyrosine kinase inhibitors – Sunitinib, imatinib
 Bexarotene
 Perchlorate
 Interleukin (IL)-2
 Ethionamide
 Rifampin
 Phenytoin
 Carbamazepine
 Phenobarbital
 Aminoglutethimide
 Sulfisoxazole
 p -Aminosalicylic acid
 Ipilimumab
Penggunaan iodine radioaktif (I-131) sebagai terapi penyakit Graves
dapat berakhir sebagai hipotiroid permanent dalam waktu 3-6bulan
setelah terapi. Frekuensi hipotiroid setelah terapi I-131 menurun pada
pasien dengan goiter toxic nodular dan secara autonomy mengaktifkan
fungsi nodul tiroid. Iradiasi leher external dapat mengakibatkan
hipotiroid. Tiroidektomi pasti mengakibatkan hipotiroid.
 Hypothyroidisme iatrogenic
2. Genetik
 Polimorfisme nukleotida tunggal dekat gen FOXE1 berhubungan
dengan penyakit tiroid dan berhubungan sangat erat dengan
hipotiroidisme.
 Mutasi pada gen TSRH dan PAX9 menyebabkan hipotirod tanpa
goiter. Mutasi pada TSRH menyebabkan hipotiroidisme karena
insensitivitasnya TSH, sedangkan mutasi PAX8 menyebabkan
hipotiroidisme karena dysgenesis atau agenesis kelenjar.
 Sindrom pendred disebabkan karena mutasi gen SLC26A4 yang
menyebabkan defek organifikasi yodium
 Autoimmune polyendocrinopathy type I disebabkan karena mutasi gen
AIRE dan berkarakteristik dengan adanya penyakit Addison,
hipoparatiroidisme dan candidiasis mukokutan.
3. Defisiensi atau kelebihan Iodine
4. Hypothyroidisme Sentral
Berhubungan dengan penyakit penyakit yang mempengaruhi produksi
hormone thyrotropin releasing hormone (TRH) oleh hipothalamus atau
produksi tirotropin(TSH) oleh hipofisis.
 Sekunder bila kelainannya terjadi di hipofisis
 Tersier bila kelainannya terjadi di hipotalamus

Hipertiroid
1. Genetik
 Berapa sindrom genetic berhubungan dengan hipertiroidisme, terutama
penyakit autoimun tiroid. Sindrom McCune-Albright disebabkan oleh
mutasi gen GNA.
 Beberapa kelainan fungsi tiroid ditemukan karena mutasi gen TSRH,
yang mengkode protein reseptor. Kelainan tersebut, adalah:
o Hipertiroidisme gestasional familial
o Hipertiroidisme tipe nonimun
o Kongenital nongoiter tirotoxicosis
o Adenoma toksik tiroid dengan mutasi somatik
 Sindrom polyendokrin autoimun tipe II, DM tipe I dan insuffisiensi
adrenal berhubungan dengan hiper&hipotiroid.
 Penyakit autoimun tiroid memiliki prevalensi tinggi pada pasien
dengan antigen leukosit (HLA)-DRw3 dan HLA-B89. Penyakit Grave
berhubungan dengan HLA, defek organ spesifik pada fungsi supresor
sel T. Banyak gen-gen yang berhubungan dengan meningkatnya resiko
berkembangnya thyrotoxicosis, sebagian penyakit Grave.
2. Penyakit Grave
 Penyebab tersering thyrotoxicosis adalah penyakit grave (50-60%), ini
merupakan penyakit kelainan autoimun yang spesifik organ dan
berkarakteristik dengan bermacam antibodi di dalam sirkulasi,
termasuk antibodi autoimun, begitu juga dengan antibodi anti TPO dan
anti-TG.
 Autoantibodi terpenting adalah TSI, yang menuju langsung ke epitope
reseptor TSH dan berperan sebagai agonis reseptor TSH. Seperti TSH,
TSI berikatan dengan reseptor TSH pada sel folikular tiroid untuk
mengaktivasi sintesis hormone tiroid dan pelepasan dan pertumbuhan
kelenjar tiroid (hipertropi).

 Kadar hormone hiroid dapat meningkat drastic pada penyakit Grave.


Penemuan klinis spesifik penyakit grave adalah ophthalmopathy tiroid
(edema periorbital, chemosis [edema konjungtiva], injeksi, atau
proptosis) dan jarang dermopati di ekstremitas bawah.
 Kondisi autoimun ini dapat berhubungan dengan autoimun lain, seperti
anemia pernisiosa, miastenia gravis,vitiligo, insufisiensi adrenal,
penyakit celiac dan DM tipe 1.
3. Thyroiditis Subakut
Sekitar (15-20%), merupakan pelepasan destruksif hormone tiroid.
Hormone tiroid dapat meningkat tajam pada kondisi ini.
4. Goiter multinodular toxic
 Atau disebut Plummer disease terjadi pada 15-20%. Terjadi lebih
sering pada manula, hormon tiroid berlebih terjadi sangat lambat
seiring waktu dan kadang hanya naik sedang saat didiagnosis.
 Gejala thyrotoxicosis sedang, biasanya karena naiknya kadar hormon
tiroid dan tanda gejalanya adalah hipertiroid apathetic pada manula.
Tetapi, kadar hormon tiroid yang sangat tingi dapat terjadi pada
kondisi ini setelah intake yodium yang tinggi (contoh: dengan
radiokontras iodinated atau amiodarone).
5. Adenoma toxic
Karena hiperfungsional adenoma folikuler tunggal. Sekresi h.tiroid
yang berlebihan terjadi dari tumor monoclonal benigna yang biasanya
diameter lebih dari 2,5cm. kelebihan ini menekan kadar TSH.
6. Penyebab lain thyrotoxicosis
Sindrom Jod-Basedow (karena yodium) pada pasien yang mendapat
intake berlebih yodium.

Struma
1. Struma non toxic nodusa
Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan
iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis,
penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh
beberapa hal, yaitu:
 Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi
sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi
berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan
hypothyroidism dan cretinism.
 Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada
preexisting penyakit tiroid autoimun
 Goitrogen:
o Obat: Propylthiouracil, litium, phenylbutazone,
aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium
o Agen lingkungan: Phenolic dan phthalate ester derivative dan
resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.
o Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica (misalnya, kubis, lobak
cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan
goitrin dalam rumput liar.
 Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon
kelejar tiroid
 Riwayat radiasi kepala dan leher: Riwayat radiasi selama masa
kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna .
2. Struma Non Toxic Diffusa
 Defisiensi Iodium
 Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis
 Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) dengan penurunan
pelepasan hormon tiroid.
 Stimulasi reseptor TSH dari tumor hipofisis
 Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam
biosynthesis hormon tiroid.
 Terpapar radiasi
 Penyakit deposisi
 Resistensi hormon tiroid
 Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)
 Silent thyroiditis
 Agen-agen infeksi
 Suppuratif Akut: bacterial
 Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit
 Keganasan Tiroid

3. Struma Toxic Nodusa


 Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4
 Aktivasi reseptor TSH
 Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G
 Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1),
insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan
fibroblast growth factor

4. Struma Toxic Diffusa


Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang
merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab
pastinya.

Struma NT Struma NT Struma T Struma T


Nodusa Diffusa Nodusa Diffusa
Gejala Tidak ada Tidak ada Hipertiroidism Hipertiroidisme
e
Batas Jelas Tidak jelas Jelas Tidak jelas
nodul
Konsistens Kenyal keras Kenyal Kenyal keras Kenyal lembek
i lembek
Etiologi Defisiensi Genetik Hipersekresi Autoimun
yodium tiroid sistemik
Penyakit Neoplasma Endemic Tirotoksikosis Grave,
goiter, sekunder Tirotoksikosis
Gravida primer
3.3. Epidemiologi
Hipotiroid
 Frekuensi meningkat seiring bertambahnya usia. Hipotiroid
prevalensi terbanyak pada populasi manula (2-20%).
 Lebih banyak pada wanita (5,9%) disbanding pria (2.4%) diusia 60
tahun.
 Risiko terkena 5 kali lebih besar pada orang berusia 80 tahun.
 NHANES 1999-2002: prevalensi lebih tinggi pada ras kulit putih
dan amerika meksiko daripada afrika amerika, karena memiliki
nilai TSH yang rendah.

Hipertiroid
 Penyakit Grave merupakan penyebab terbanyak dan 60-80%
menjadi thyrotoxicosis.
 Goiter toxic nodular frekuensi terjadi lebih sering pada daerah
defisiensi yodium.
 Penyakit autoimun tiroid terjadi frekuensinya sama pada ras
Caucasia, Hispanik, dan Asia tapi rendah pada Afrika Amerika.
 Lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria.
 Tinggi pada usia 20-40 tahun

Goiter Nontoxic
 2,9% populasi dunia yang hidup di daerah defisiensi yodium (Asia,
Amerika Latin, Afrika Tengah, bagian Eropa)
 Menurut WHO, UNICEF dan International Council for the Control
of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD),
- Tidak adanya defisiensi yodium (yodium urin median
>100mg/dL) berhubungan dengan prevalensi goiter <5%
- Defisiensi yodium ringan (yodium urin median 50-99 mg/dL)
prevalensinya 5-20%
- Defisiensi yodium sedang (yodium urin median 20-49 mg/dL)
prevalensinya 20-30%
- Defisiensi yodium berat (yodium urin median 20-49 mg/dL)
prevalensinya lebih dari 30%
 Goiter endemic meningkat dari defisiensi yodium berhubungan
dengan hipertiroid, hipotiroid dan kretinism.
 Goiter diffuse dan nodular lebih sering pada wanita dibanding pria
(1,2-4,3 kali lebih besar dari pria)
 Goiter endemic karena defisiensi yodium yang terjadi saat masa
anak-anak, besarnya goiter meningkat seiring usia

Toxic Nodular Goiter


 Pada area endemic defisiensi yodium, TNG terjadi 58%
hipertiroidisme, 10% dari nodule toxic soliter.
 Obat amiodarone dapat memicu hipertiroidisme pada pasien goiter
nontoxic multinodular
 Umunya pada dewasa usia lanjut
 Lebih sering pada wanita daripada pria.
 Pada wanita lebih dari 40tahun, prevalensi nodule yang dapat
diraba 5-7%
 Kebanyakan pasien TNG berusia lebih dari 50 tahun

Diffuse Toxic Goiter


 7-10 kali lebih banyak terjadi pada wanita disbanding pria
 Terjadi pada semua umur, tapi jarang pada anak dibawah 10 tahun
dan biasanya pada manula
 Insindens meningkat pada wanita postpartum

3.4. Klasifikasi
- Hipertiroid

Terdapat dua macam hipertiroidisme yang paling sering dijumpai


yaitu: penyakit Graves dan Goiter nodular toksik. Penyakit Graves
paling sering terjadi pada usia sekitar dekade ketiga atau keempat
walaupun bisa terdapat pada semua umur dengan angka kejadian lebih
sering pada perempuan daripada laki-laki. Pada pasien dengan
hipertiroidisme 60 – 80 % mengalami penyakit graves. Manifestasi
yang paling sering tampak adalah trias Graves seperti :
1) Hipertiroidisme dan goiter, 2) Optalmopati, 3) Dermopati.
Dermatopati tiroid terjadi pada 2 – 3% pasien dengan penyakit Graves
dan menyebabkan penebalan kulit di sekitar kulit tibia bawah tanpa
piting.
Goiter nodular toksik merupakan kelainan hipertiroidisme yang paling
sering terjadi pada usia lanjut sebagai komplikasi goiter nodular
kronik. Kejadian hipertiroidisme timbul perlahan dan memberikan
kelainan klinis yang lebih ringan dari penyakit graves.

- Hipotiroid

 Goiter Toksik Difusa (Graves’ Disease)

- Etiologi: gangguan pada sistem kekebalan tubuh dimana zat


antibodi menyerang kelenjar tiroid, sehingga menstimulasi
kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid terus menerus.

- Lebih banyak ditemukan pada wanita, gejalanya dapat timbul


pada berbagai usia, terutama pada usia 20 – 40 tahun. Faktor
keturunan dapat mempengaruhi terjadinya gangguan pada sistem
kekebalan tubuh, yaitu dimana zat antibodi menyerang sel dalam
tubuh itu sendiri.

 Nodular Thyroid Disease


- Manifestasi: kelenjar tiroid membesar tanpa rasa nyeri.
Penyebabnya pasti belum diketahui. Tetapi umumnya timbul
seiring dengan bertambahnya usia.

 Subacute Thyroiditis

- Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan


inflamasi, dan mengakibatkan produksi hormon tiroid dalam
jumlah besar ke dalam darah. Umumnya gejala
menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi pada
beberapa orang.

 Postpartum Thyroiditis

- Timbul pada 5 – 10% wanita pada 3 – 6 bulan pertama setelah


melahirkan dan terjadi selama 1 -2 bulan. Umumnya kelenjar
akan kembali normal secara perlahan-lahan.

3.5. Patofisiologi

Hipotiroid

Kelenjar tiroid membutuhkan iodine untuk sintesis dan mensekresi


hormone tiroid. Jika diet seseorang kurang mengandung iodine atau
jika produksi dari hormone tiroid tertekan untuk alasan yang lain,
tiroid akan membesar sebagai usaha untuk kompendasi dari
kekurangan hormone. Pada keadaan seperti ini, goiter merupakan
adaptasi penting pada suatu defisiensi hormone tiroid. Pembesaran dari
kelenjar terjadi sebagai respon untuk meningkatkan respon sekresi
pituitary dari TSH. TSH menstimulasi tiroid untuk mensekresi T4
lebih banyak, ketika level T4 darah rendah. Biasanya, kelenjar akan
membesar dan itu akan menekan struktur di leher dan dada
menyebabkan gejala respirasi disfagia.
Penurunan tingkatan dari hormone tiroid mempengaruhi BMR secara
lambat dan menyeluruh. Perlambatan ini terjadi pada seluruh proses
tubuh mengarah pada kondisi achlorhydria (pennurunan produksi asam
lambung), penurunan traktus gastrointestinal, bradikardi, fungsi
pernafasan menurun, dan suatu penurunan produksi panas tubuh.
Perubahan yang paling penting menyebabkan penurunan tingkatan
hormone tiroid yang mempengaruhi metabolisme lemak. Ada suatu
peningkatan hasil kolesterol dalam serum dan level trigliserida dan
sehingga klien berpotensi mengalami arteriosclerosis dan penyakit
jantung koroner. Akumulasi proteoglikan hidrophilik di rongga
interstitial seperti rongga pleural, cardiac, dan abdominal sebagai tanda
dari mixedema.
Hormon tiroid biasanya berperan dalam produksi sel darah merah, jadi
klien dengan hipotiroidisme biasanya menunjukkan tanda anemia
karena pembentukan eritrosit yang tidak optimal dengan kemungkinan
kekurangan vitamin B12 dan asam folat.
Hipertiroid
KLASIFIKASI PENYEBAB MEKANISME PATOGENESIS
Produksi hormone tiroid :
Penyakit Grave Antibodi merangsang TSH-R [TSH_R
Goither multinodular toksik (stim)Ab]
Adenoma folikular Hiperfungsi otonom
Penyakit hipotalamus Hiperfungsi otonom
Tumor sel germinal (Multihidatidosa, Produksi lebih TRH
Koriokarsinoma) Stimulasi HCG
Karsinoma tiroid folikular metastasis Metastasis fungsional
Kerusakan sel tiroid :
Tiroiditis limfositik Penglepasan hormone simpanan
Tiroiditis granulamatosa (subakut) Penglepasan hormone simpanan
Tiroiditis hashimoto Penglepasan hormone simpanan selintas
Lain-lain :
Tirotoksikosis medikamentosa Makan hormone tiroid eksogen berlebihan

Struma
Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan
perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok.
Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi
atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan
menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel
inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan
menyebabkan struma nodusa. 
Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan
menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH
menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid
untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus,
akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk
inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen.
Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH.
Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH,
kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di
hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi
human chorionic gonadotropin.

3.6. Manifestasi Klinis


- Hipertiroid

System Tanda dan Gelaja


Umum Tidak tahan hawa panas, hiperkinesis, capek,
BB turun, tumbuh cepat, toleransi obat,
youthfulness.
Gastrointestinal Hiperdefekasi, lapar, makan banyak, haus,
muntah, disfagia, splenomegaly.
Rasa lemah
Muskular
Oligomenorea, amenorea, libido turun,
infertil, ginekomasti

Genitourinaria Rambut rontok, berkeringat, kulit basah,


silky hair,dan onikolisis
Kulit
Labil, iritabel, tremor, psikosis, nervositas,
paralisis periodik, dispneu, hipertensi,
aritmia, palpitasi, gagal jantung
Psikis, saraf dan jantung
Limfositosis, anemia, splenomegali, leher
membesar
Darah dan sistem limfatik
Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan
Skelet
nyeri tulang

- Hipotiroid
A. Bayi baru lahir (Kretinisme) :
Istilah kretinisme mula-mula digunakan untuk bayi-bayi --pada daerah-
daerah asupan iodin rendah dan goiter endemik- dengan retardasi mental,
postur pendek, muka dan tangan tampak sembab dan (seringkali) tuli
mutisma dan tanda-tanda neurologis yaitu kelainan traktus piramidalis dan
ekstrapiramidalis . Di Amerika Serikat, program skrining neonatus telah
memperlihatkan bahwa pada populasi kulit puthi insidens hipotiroidisme
neonatus adalah 1 : 5000, sementara pada populasi kulit hitam insidensnya
hanya 1 : 32.000. Hipotiroidisme neonatus dapat diakibatkan dari kegagalan
tiroid untuk desensus selama periode perkembangan embrionik dari asalnya
pada dasar lidah ke tempat seharusnya pada leher bawah anterior, yang
berakibat timbulnya kelenjar "tiroid ektopik" yang fungsinya buruk. Transfer
plasenta TSH-R Ab [blok] dari ibu pasien tiroiditis Hashimoto ke embrio,
dapat menimbulkan agenesis kelenjar tiroid dan "kretinisme atireotik". Defek
bawaan pada biosintesis hormon tiroid menimbulkan hipotiroidisme
neonatus termasuk pemberian iodida, obat antitiroid, atau radioaktif iodin
untuk tirotoksikosis saat kehamilan.
Gejala-gejala hipotiroidisme pada bayi baru lahir adalah kesukaran bernapas,
sianosis, ikterus, kesulitan makan, tangisan kasar, hernia umbilikalis dan
retardasi berat dan retardasi pematangan tulang yang nyata. Epifisis tibia
proksimal dan epifisis femur distal terdapat pada semua bayi cukup bulan
dengan berat badan lebih dari 2500 g. Tidak adanya epifisis ini merupakan
bukti kuat adanya hipotiroidisme. Pengenalan skrining rutin terhadap bayi
baru lahir untuk TSH dan Tq telah menjadi keberhasilan besar dalam
diagnosis dini hipotiroidisme neonatus. T4 serum di bawah 6 µg/dL atau TSH
serum di atas 30 µU/mL indikatif adanya hipotiroidisme neonatal. Diagnosis
dapat dikonfirmasi dengan bukti radiologis adanya retardasi umur tulang.

B. Anak :
Hipotiroidisme pada anak-anak ditandai adanya retardasi pertumbuhan dan
tanda-tanda retardasi mental. Pada remaja, pubertas perokok dapat terjadi, dan
mungkin ada pembesaran sella tursika di samping postur tubuh pendek. Hal ini
tidak berhubungan dengan tumor hipofisis tapi mungkin berhubungan dengan
hipertrofi hipofisis yang berhubungan dengan produksi TSH berlebihan.

C. Dewasa :
Pada orang dewasa, gambaran umum hipotiroidisme termasuk mudah lelah,
kedinginan, penambahan berat badan, konstipasi, menstruasi tidak teratur, dan
kram otot. Pemeriksaan fisik termasuk kulit yang dingin, kasar, kulit kering,
wajah dan tangan sembab, suara parau dan
kasar, refleks lambat . Menurunkan konversi karoten menjadi vitamin A dan
peningkatan karoten dalam darah sehingga memberikan warna kuning pada
kulit.

1. Tanda kardiovaskular-- Hipotiroidisme ditandai oleh adanya gangguan


kontraksi otot, bradikardi, dan penurunan curah jantung. EKG
memperlihatkan kompleks QRS tegangan rendah dan gelombang P dan T,
dengan perbaikan pada respons terhadap terapi. Pembesaran jantung dapat
terjadi; pembesaran ini bias disebabkan oleh edema interstisial,
pembengkakan miofibril non-spesifik, dan dilatasi ventrikel kiri tapi sering
karena efusi perikardial . Derajat efusi pericardial dengan mudah dapat
ditentukan dengan ekokardiografi. Walau curah jantung
berkurang, jarang dijumpai gagal jantung kongestif dan edema pulmonum.
Ada pertentangan apakah miksedema mendorong terjadinya penyakit arteri
koronaria, tetapi penyakit arteri koronaria lebih umum terjad i pada pasien
dengan hipotiroidisme, khususnya pasien lebih tua. Pada pasien dengan
angina pektoris, hipotiroidisme dapat melindungi jantung dari stres iskemik,
dan terapi penggantian dapat mencetuskan angina.

2. Fungsi paru- Pada orang dewasa, hipotiroid ditandai dengan pernapasan


dangkal dan lambat dan gangguan respons ventilasi terhadap hiperkapnia
atau hipoksia. Kegagalan pernapasan adalah masalah utama pada pasien
dengan koma miksedema.

3. Peristaltik usus- jelas menurun, berakibat konstipasi kronis dan kadang


kadang ada sumbatan feses berat atau ileus.

4. Fungsi ginjal- Terganggu, dengan penurunan kecepatan filtrasi glomerulus


dan kegagalan kemampuan untuk mengekskresikan beban cairan. Hal ini
disebabkan pasien miksedema mempunyai predisposisi terhadap intoksikasi
cairan jika cairan dalam jumlah berlebihan diberikan.

5. Anemia-- Setidaknya ada empat mekanisme yang turut berperan dalam


terjadinya anemia pada pasien hipotiroidisme: (1) gangguan sintesis
hemoglobin sebagai akibat defisiensi hormon tiroksin; (2) defisiensi zat
besi dari peningkatan kehilangan zat besi akibat menoragia, demikian juga
karena kegagalan usus untuk mengabsorbsi besi; (3) defisiensi asam folat
akibat gangguan absorbsi asam folat pada usus; dan (4) anemia pernisiosa,
dengan anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12. Anemia pernisiosa
seringkali merupakan bagian spektrum penyakit autoimun, termasuk
miksedema akibat tiroiditis kronika berhubungan dengan autoantibodi
tiroid, anemia pernisiosa berhubungan dengan autoantibodi sel parietalis,
diabetes melitus berhubungan dengan autoantibodi sel-sel pulau
Langerhans, dan insufisiensi adrenal berhubungan dengan autoantibodi
adrenal.

6. Sistem neuromuskular-- Banyak pasien mengeluh gejala-gejala yang


menyangkut sistem neuromuskular, seperti, kram otot parah, parestesia, dan
kelemahan otot.

7. Gejala-gejala sistem saraf pusat dapat termasuk kelemahan kronis, letargi,


dan tidak mampu berkonsentrasi. Hipotiroidisme mengakibatkan gangguan
konversi metabolisme perifer dari prekursor estrogen menjadi estrogen,
berakibat perubahan sekresi FSH dan LH dan siklus anovulatoar dan
infertilitas. Hal ini dihubungkan dengan menoragia berat. Pasien-pasien
miksedema biasanya cukup tenang tapi dapat sangat depresi atau bahkan
sangat agitatif ("kegilaan miksedema" = "myxedema madness").

3.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding


1. Anamnesis
Ditanyakan apakah ada manifestasi klinis dari yang tertera diatas, obat
atau terapi apa yang sudah pernah dilakukan. Dan apakah pernah
terjadi penyakit yang sama pada keluarga
Indeks Wayne :
No. Gejala Yang Baru Timbul Dan Atau Nilai
Bertambah Berat
1.   Sesak saat kerja +1
2.   Berdebar +2
3.   Kelelahan +3
4.   Suka udara panas -5
5.   Suka udara dingin +5
6.   Keringat berlebihan +3
7.   Gugup +2
8.   Nafsu makan naik +3
9.   Nafsu makan turun -3
10.   Berat badan naik -3
11.   Berat badan turun +3

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan
penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit
fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan
atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi,
ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil),
gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi
pada permukaan pembengkakan.
b. Palpasi
Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta
untuk duduk, leher dalam posisi fleksi.Pemeriksa berdiri di
belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu
jari kedua tangan pada tengkuk penderita.
No. Tanda Ada Tidak
1. Tyroid Teraba +3 -3
2. Bising Tyroid +2 -2
3. Exoptalmus +2 -
4. Kelopak Mata Tertinggal Gerak Bola Mata +1 -
5. Hiperkinetik +4 -2
6. Tremor Jari +1 -
7. Tangan Panas +2 -2
8. Tangan Basah +1 -1
9. Fibrilasi Atrial +4 -
10. Nadi Teratur
<80 x/menit - -3
80-90 x/menit - -
>90 x/menit +3 -
Interpretasi hasil :
Hipertiroid : ≥ 20
Eutiroid: 11 - 18
Hipotiroid: <11

3. Pemeriksaan Laboratorium
Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantaraan
tes-tes fungsi hormone tiroid. Tes-tes berikut ini sekarang digunakan
untuk mendiagnosis penyakit tiroid:
a. Kadar Tiroksin dan triyodotironin serum diukur dengan
radioligand assay. Pengukuran termasuk hormon terikat dan
hormon yang bebas.Kadar normal tiroksin adalah 4 sampai 11
mg/dl; untuk triyodotironin kadarnya berkisar dari 80 sampai 160
mg/ dl. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam
sirkulasi yang secara metabolik aktif.
b. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik;
nilai normal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0,02
hingga 5,0 mU/ml. Kadar TSH plasma sensitif dan dapat dipercaya
sebagai indikator fungsi tiroid. Terdapat kadar yang tinggi pada
pasien dengan hipotiroidisme primer, yaitu pasien yang memiliki
kadar tiroksin rendah akibat timbal balik peningkatan pelepasan
TSH hipofisis. Sebaliknya, kadar akan berada di bawah normal
pada pasien dengan peningkatan autonom pada fungsi tiroid
(penyakit Graves, hiperfungsi nodul tiroid) atau pada pasien yang
menerima dosis penekan hormon tiroid eksogen. Dengan adanya
assay radioimunometrik yang sangat sensitif terhadap TSH, uji ini
sendiri dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga
memiliki penyakit tiroid.
c. Beberapa uji dapat digunakan untuk mengukur respons metabolik
terhadap kadar hormon tiroid dalam sirkulasi namun uji-uji ini
tidak digunakan secara rutin dalam menilai fungsi tiroid secara
klinis. Uji-uji ini terdiri dari laju metabolisme basal (BMR) yang
mengukur jumlah penggunaan oksigen pada keadaan istirahat;
kadar kolesterol serum; dan tanda respons refleks tendon Achilles.
Pada pasien dengan hipotiroidisme, BMR menurun dan kadar
kolesterol serumnya tinggi.Refleks tendon Achilles
memperlihatkan relaksasi yang lambat. Keadaan sebaliknya
ditemukan pada pasien dengan hipertiroid.
d. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI ) digunakan untuk mengukur
kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah
yodida. Pasien menerima dosis RAI yang akan ditangkap oleh
tiroid dan dipekatkan setelah melewati 24 jam. Kemudian
radioaktivitas yang ada dalam kelenjar tiroid tersebut dihitung.
Normalnya, jumlah radioaktif yang diambil berkisar dari 10%
hingga,35% dari dosis pemberian. Pada hipertiroidisme nilainya
tinggi dan akan rendah bila kelenjar tiroid ditekan.

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto Rontgen leher
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan
atau menyumbat trakea (jalan nafas).
b. Ultrasonografi (USG)
Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan
tampak di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan
kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu
pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan
USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma.
c. Sidikan (Scan) tiroid
Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama
technetium-99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh
darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera
canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan
radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalah
fungsi bagian-bagian tiroid.
d. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.
Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya
penyebaran sel-sel ganas.Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan
hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat.Selain itu teknik
biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif
palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi.

Hasil Pemeriksaan
Hipotiroid
1. Pemeriksaan Fisik
 Peningkatan berat badan
 Berbicara dan bergerak lambat
 Kulit kering
 Jaundice
 Pallor (pucat)
 Ekspresi wajah kurang
 Bengkak di periorbital
 Goiter (simple atau nodular)
 Penurunan TD sistolik dan pengingkatan TD diastolik
 Bradikardi
 Edema pitting pada ekstremitas bawah

2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan TSH dan T4 total dan bebas
 Pasien hipotiroid primer didapatkan kadar TSH meningkat dan
kadar hormone tiroid bebas menurun. Pasien dengan kadar TSH
meningkat (biasanya 4,5-10,0 mIU/L) tetapi kadar hormon
bebasnya normal atau mendekati normal hanya memiliki
hipotiroidisme ringan atau subklinis. Kemudian kadar T4 yang
diubah menjadi T3 meningkat untuk menjaga kadar T3.
 Pada awal hipotiroidisme, kadar TSH meningkat, kadar T4 normal
atau rendah, dan kadar T3 normal.
 Pada pasien dengan penyakit nontiroid, sekresi TSH dapat normal
atau menurun, kadar T4 total normal atau menurun, dan kadar T3
menurun. Abnormalitasnya terdapat pada penurunan produksi
perifer T3 dari T4
 Pada pasien dusfungsi hipotalamus atau disfungsi, kadar TSH tidak
meningkat, tetapi kadar T4 rendah.
b. Pemeriksaan TBG
 Penurunan kadar TBG dan abnormalitas pada axis hipotalamus-
hipofisis.
 Selama penyembuhan, beberapa pasien.
c. Hitung darah lengkap dan profil metabolisme
 Didapatkan anemia, hyponatremia delusional, hyperlipidemia dan
kadar serum kreatinin meningkat yang reversible.
d. Anti- TPO (anti0thyroid peroxidase) dan anti-Tg
(antithyroglobulin) antibody
 Berguna untuk mengetahui etiologi hipotiroidisme atau
memprediksi hipotiroid dimasa yang akan datang
 Jika hasil positif, pemeriksaan jangan diulangi lagi.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Fine-needle aspiration biopsy (FNA-biopsy)
Nodul tiroid dapat ditemukan pada pasien hipotiroid, eutiroid,
atau hipertiroid pada saat pemeriksaan fisik atau rediografi
thorax, CT, atau MRI. FNA biopsy merupana prosedur pilihan
untuk mengevaluasi nodul yang dicurigai, biasanya dengan
bantuin ultrasound. Faktor risiko nodul tiroid adalah usia lebih
dari 60 tahun, riwayat radiasi kepala atua leher dan riwayat
keluarga terkana kanker tiroid.
b. Penemuan histologi
Tiroiditis autoimun menyebabkan menurunnya penyimpanan
yodium intratiroid, meningkatnya metabolisme yodium dan
defektivitas organifikasi. Inflamasi kronis kelenjar
menyebabkan destruksi progresif pada fungsi jaringan dengan
adanya infiltrasi yang menyebar oleh limfosit dan sel plasma
dengan abnormalitas sel.

Hipertiroid
1. Pemeriksaan Fisik
Tanda umum tirotoksikosis adalah:
 Takikardi atau atrial aritmia
 Hipertensi sistolik
 Kulit hangat, lembab, halus
 Lid lag
 Stare
 Tremor tangan
 Otot melemah
 Penurunan berat badan tetapi nafsu makan naik
 Oligomenorrhea
 Goiter
 50% pasien dengan tirotoksicosis grave menderta ophthalmopathy
ringan, biasanya hanya edema periorbital, tetapi dapat juga
chemosis (edema konjungtiva), injeksi, diplopia (disfungsi otot
extraocular, dan proptosis

2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Kadar TSH
Kadar TSH biasanya menurun (<0,05 µ IU/mL) pada thyrotoxicosis.
Derajat keparahan thyrotoxicosis diketahui dari pengukuran kadar
hormone thyroid.
b. Kadar FT4 dan T3 total
Direkomendasikan pada psien suspek thyrotoxicosis dan ketika TSH
rendah. Pasien dengan thyrotoxicosis yang lebihi ringan hanya
mengalami peningkatan kadar T3.
c. Antibody anti-TPO dengan ELISA
Pada kebanyakan kasus hipertiroidisme, kadarnya meningkat (Graves
thyrotoxicosis) dan biasanya rendah/tidak ada pada goiter toxic
multinodular dan adenoma toxic.
d. Thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI)
Meningkat pada Graves disease
e. Anti thyroglobulin (anti-TG) antibody
Terdapat juga pada graves disease, tetapi dapat muncul juga pada
orang normal tanpa disfungsi tiroid
f. Elektrokardiografi
Direkomendasikan jika terdapat irregular atau peningkatan denyut
jantung atau tanda gagal jantung (biasanya pada pasien manula
terdapat aritmia atrial atau gagal jantung)

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Scintigraphy
Etiologi thyrotoxicosis tidak hanya dapat diketahui melalui PF dan
pemeriksaan lab lain. Iodine-123 (123I) atau technetium-99m (99mTc)
dapat digunakan untuk scanning tiroid. Normalnya, isotope tersebut
akan terdistribusi secara homogeny ke kedua lobus kelenjar tiroid.
Pada pasien hipertiroidisme, pola ambilannya (diffuse vs nodular)
bervariasi dengan kelainan mendasar. Kadar ambilan radioaktiv iodine
(RAIU) juga bervariasi dengan kondisi yang berbeda. RAIU normal
sekitar 5-20% tetapi dimodifikasi dengan bahan iodine pada diet
pasien.

Diagnosis Banding
Hipotiroid
Mongolisme, dimana terdapat epikantus, makroglosi, retardasi motorik dan
mental, ”Kariotyping”, trisomi 21, dan tanpa miksedema

Hipertiroid
 Ansietas neurosis, gangguan jantung, anemia, penyakit saluran
pencernaan, tuberculosis, myasthenia, kelainan muscular, sindroma
menopause, pheocromositoma, primary ophthalmophaty sangatlah
sulit dibadakan dengan penyakit hipertiroid, apalagi pada pasien
dengan pembesaran kelenjar tiroid yang minimal, pasien dapat
merasakan nyeri pada saat tiroid melepaskan hormon tiroid. Pada
kondisi ini dapat sembuh dengan sendirinya atau dengan obat anti
tiroid, pengobatan dengan tindakan bedah dan radio aktif iodine
tidaklah diperlukan.
 Ansietas neurosis merupakan gejala yang sulit dibedakan dengan
hipertiroid. Pada ansietas biasanya fatique tidak hilang pada
istirahat, telapak tangan berkeringat, denyut jantung pada waktu
tidur normal, dan tes lab fungsi tiroid normal.
 Jika pada pendeita hipertiroid fatique dapat hilang pada saat
istirahat, telapak tangan hangat dan berkeringat, takikardia pada
waktu tidur, dan tes fungsi tiroid abnormal.
 Penyakit organic nontiroid juga sulit dibedakan dengan
hipertiroidism, harus dibedakan secara garis besar dari kejadian-
kejadian yang spesifik pada system organ yang terlibat, dan juga
dengan tes fungsi tiroid.
 Gejala-gejala seperti exophthalmus atau ophthalmoplegia harus
diperiksa oleh ophthalmologic, USG, CT scan, MRI scan, dan
pemeriksaan neurologis.

Struma
Tumor lain di mediastinum anterior seperti timoma, limfoma, tumor
dermoid dan keganasan paru.
3.8. Tatalaksana
1. Terapi supresi dengan I-tiroksin
Terapi supresi dengan hormone thyroid (levotiroksin) merupakan
pilihan yang paling sering dan mudah dilakukan.terapi supresi dapat
menghambat pertumbuhan nodul serta mungkin bermamfaat pada
nodul yang kecil. Tetapi tidak semua ahli setuju melakukan terapi
supresi secara rutin, karena hanya sekitar 20% nodul yang reponsif.
Bila kadar TSH sudah dalam keadaan tersupresi, terapi supresi dengan
I-tiroksin tidak diberikan. Terapi supresi dilakukan dengan
memberikan I-tiroksin dalam dosis supresi dengan sasaran kadar TSH
sekitar 0,1-0,3 mlu/ml. Biasanya diberikan selama 6-12 bulan, dan bila
dalam waktu tersebut nodul tidak mengecil atau bertambah besar perlu
dilakukan biopsy ulang atau disarankan operasi. Bila setelah satu tahun
nodul mengecil, terapi supresi dapat dilanjutkan, pada pasien tertentu
terapi supresi hormonal dapat diberikan seumur hidup, walaupun
belum diketahui pasti mamfaat terapi supresi jangka panjang tersebut.
Yang perlu di waspadai adalah terapi supresi hormonal jangka panjang
yang dapat menimbulkan keadaan hiperthyroidisme subklinik dengan
efek samping berupa osteopeni atau gangguan pada jantung. Terapi
supresi hormonal tidak akan menimbulkan osteopeni pada pria atau
wanita yang masih dalam usia produktif namun dapat memicu
terjadinya osteoporosis pada wanita pasca-monopause walaupun
ternyata tidak selalu disertai peningkatan kejadian fraktur.

2. Suntikan etanol perkutan


Penyuntikan etanol pada jaringan thyroid akan menyebabkan dehidrasi
seluler, denaturasi protein, dan nekrosis pada jaringan thyroid dan
infark hemoragik akibat trombosis vascular, akan terjadi juga
penurunan aktivitas enzim pada sel-sel yang masih viable yang
mengelilingi jaringan nekrotik. Nodul akan dikelilingi oleh reaksi
granulomatosa dengan multinucleated giant cell, dan kemudian secara
bertahap jaringan thyroid diganti dengan jaringan parut granulomatosa.
Terapi sklerosing dengan etanol dilakukan pada nodul jinak padat atau
kistik dengan menyuntikkan larutan etanol (alcohol) tidak banyak
senter yang melakukan hal ini secar rutin karena tingkat
keberhasilannya tidak begitu tinggi, dalam 6 bulan ukuran nodul bisa
berkurang sebesar 45%. Di samping itudapat terjadi efek samping yang
serius terutama bila dilakukan oleh operator yang tidak
berpengalaman. Efek samping yang mungkin terjadi adalah rasa nyeri
yang hebat, renbesan (leakage) alcohol kejaringan ekstrathyroid, juga
ada resiko tirotoksikosis dan poralisi pita suara.

3. Terapi iodium radioaktif


Terapi dengan iodium radioaktif (I-131) dilakukan pada nodulthyroid
autonom atau nodul panas (fungsional) baik dalam keadaan eutiroid
maupun hyperthyroid. Tetapi iodium radioaktif juga dapat diberikan
pada struma multinodosa non-toksik terutama bagi pasien yang tidak
bersedia di operasi atau mempunyai resiko tinggi untuk operasi.
Iodium radioaktif dapat mengurangi volume modul thyroid dan
memperbaiki keluhan dan gejala penekanan pada sebagian besar
pasien. Yang perlu diperhatikan adalah kemungkinan terjadinya
thyroiditis radiasi (jarang) dan disfungsi thyroid pasca-radiasi seperti
hiperthyroidisme selintas dan hipothyroidisme.

4. Pembedahan
Melauli tindakan bedah dapat dilakukan dekompresi terhadap jaringan
vital disekitar nodul disamping dapat diperoleh specimen untuk
pemeriksaan patologi. Hemithyroidektomi dapat dilakukan pada nodul
jinak, sedanmgkan berapa luas thyroidektomi yang akan dilakukan
pada nodul ganas tergantung pada jenis histology dan tingkat resiko
prognostic. Hal yang perlu diperhatiakn adalah pengulit seperti
perdarahan pasca-pembedahan, obstruksi trachea pasca-pembedahan,
gangguan pada nervus rekurens laringeus, hipoparathyroiidi,
hypothyroid atau nodul kambuh.untuk menekan kejadian penyulit
tersebut, pembedahan hendaknya dilakukan oleh ahli bedah yang
berpengalamn dalam bidangnya.

Untuk menghapus kelenjar tiroid, sayatan dibuat di bagian depan leher


(A). Otot dan jaringan penghubung, atau fasia, dibagi (B). Pembuluh
darah dan arteri atas dan di bawah tiroid adalah putus (C), dan kelenjar
akan dihapus dalam dua bagian (D). Jaringan dan otot diperbaiki
sebelum irisan kulit ditutup (E).

Indikasi:
1. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons
terhadap obat antitiroid.
2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat
antitiroid dosis besar
3. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima
yodium radioaktif
4. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik
5. Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih
nodul
6. Multinodular

Komplikasi tiroidektomi:
a. Perdarahan.
b. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme
udara.
c. Trauma pada nervus laryngeus recurrens.
d. Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam
sirkulasi dengan tekanan.
e. Sepsis yang meluas ke mediastinum.
f. Hipotiroidisme pasca bedah akibat terangkatnya kelenjar para
tiroid.
g. Trakeumalasia (melunaknya trakea).
Trakea mempunyai rangka tulang rawan. Bila tiroid demikian besar
dan menekan trakea, tulang-tulang rawan akan melunak dan tiroid
tersebut menjadi kerangka bagian trakea.

5. Terapi laser interstisial denagn tuntunan ultrasonografi.


Nodul thyroid dengan laser masih dalam tahap eksperimantal. Dengan
menggunakan “low power laser energy”, energi termik yang diberikan
dapat mengakibatkan nekrosis nodul tanpa atau sedikit sekali
kerusakna pada jaringan sekitarnya. Suatu studi tentang terapi laser
yang dilakukan oleh Dossing dkk (2005) pada 30 pasien dengan nodul
padat-dingin soliter jinak (benign solitary solid-cold nodule)
mendapatkan hasil sebagai berikut: pengecilan volumenodul sebesar
44% (median) yang berkorelasi denganpenurunan gejala penekanandan
keluhan kosmetik, sedangkan pada kelompok control ditemukan
peningkatan volume nodul yang tidak signifikan sebesar 7% (median)
setelah 6 bulan. Tidak ditemukan efek samping yang berati. Tidak ada
korelasi antara deposit energi termal dengan penguirangan volume
nodul serta tidak ada perubahan pada fungsi thyroid.

6. Obat Anti Tiroid


Obat antitiroid
Indikasi :
 Merupakan lini pertama terapi hipertiroid
 Memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada
pasien muda dengan hipertiroid.
 Mengontrol tirotoksikosis sebelum pengobatan, atau sesudah
pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.
 Persiapan tiroidektomi
 Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
 Pasien dengan krisis tiroid : hipermetabolik berlebihan, flushing, gg.
GIT, gagal jantung, panas, takikardia

Obat antitiroid yang sering digunakan:


Obat Dosis awal(mg/hari) Pemeliharaan(mg/hari)
Karbimazol 30-60 5-20
Metimazol 30-60 5-20
Propiltiourasil 30-60 5-20
a. Propiltiourasil (PTU)
Mekanisme kerja: menghambat iodinasi tiroglobulin menjadi T3
dan T4 serta menghambat konversi T4 menjadi T3 di jaringan
perifer. Masa kerja pendek sehingga diminum tiap 8 jam
b. Metimazol
Mekanisme kerja: menghambat iodinasi tiroglobulin menjadi T3
dan T4 sehingga diharapkan kadar hormon tiroid dalam plasma
akan turun. Masa kerja panjang karena itu diminum 1-2x sehari.

Lama terapi dengan obat-obat antitiroid pada penyakit Graves cukup


bervariasi dan dapat berkisar dari 6 bulan sampai 20 tahun. Remisi yang
dipertahankan dapat diramalkan pada 80% pasien-pasien yang diterapi dengan
karakteristik:
 kelenjar tiroid kembali normal ukurannya
 pasien dapat dikontrol dengan obat antitiroid dosis kecil
 TSH R Ab tidak terdeteksi dalam serum
 jika kelenjar tiroid kembali secara normal bisa disupresi liotironin
Monitoring T3 dilakukan selama terapi.Sering ditemui kondisi Relaps yaitu
pasien yang sudah berhenti minum antitiroid kemudian dalam 1 tahun kembali
hipertiroid lagi. Biasanya pasien ini akan diterapi antitiroid lagi atau iodium
radioaktif dengan antitiroid.
Efek samping: rash (beri antihistamin), agranulositosis, ikterus kolestastik,
edema angioneurotik, hepatotoksik dan artralgia akut (hentikan terapi, ganti
terapi lain seperti terapi radioaktif atau bedah)

3.9. Pencegahan
 Primer

Tujuannya untuk menghindari diri dari faktor resiko.


- Berikan edukasi

- Konsumsi makanan sumber iodium (ikan laut, garam beryodium)

- Iodisasi air minum untuk wilayah dengan resiko tinggi

- Berikan kapsul minyak beriodium pada penduduk di daerah endemik berat


dan sedang

 Sekunder

- Deteksi dini penyakit

- Upayakan orang yang sakit agar sembuh

- Hambat progresivitas penyakit

 Tersier

Tujuannya untuk mengembalikan fungsi mental, fisik, dan sosial penderita


setelah proses penyakitnya dihentikan.
- Kontrol berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya
kekambuhan/penyebaran

- Lakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri,


fisik sehat bugar dan keluarga serta masyarakat daopet menerima
kehadirannya melalui fisioterapi

- Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan

3.10. Komplikasi
- Hipertiroid

Krisis Tirotoksikosis ("thyroid strom") adalah eksaserbasi akut semua


gejala tirotoksikosis, sering terjadi sebagai suatu sindroma yang demikian
berat sehingga dapat menyebabkan kematian. Kadang-kadang krisis tiroid
dapat ringan dan nampak hanya sebagai reaksi febris yang tidak bisa
dijelaskan setelah operasi tiroid pada pasien yang persiapannya tidak adekuat.
Lebih sering, terjadi dalam bentuk yang lebih berat, setelah operasi, terapi
iodin radioaktif atau partus pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak
terkontrol adekuat atau selama penyakit atau kelainan stres yang berat, seperti
diabetes yang tidak terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat yang berat,
atau infark miokard. Manifestasi klinis krisis tiroid adalah hipermetabolisme
yang menonjol dan respons adrenergik berlebihan. Febris dari 38 sampai 41°C
(10-106°F) dan dihubungkan dengan muka kemerahan dan keringat banyak.
Terdapat takikardi berat sering dengan fibrilasi atrium, tekanan nadi tinggi dan
gelisah, delirium, dan koma. Gejala gastrointestinal termasuk nausea, muntah,
diare dan ikterus. Akibat fatal ada hubungannya dengan gagal jantung dan
syok.
Pernah diduga bahwa krisis tiroid adalah akibat bahwa pelepasan mendadak
atau "dumping" cadangan tiroksin dan triiodotironin dari kelenjar tirotoksis.
Pemeriksaan lebih teliti telah mengungkapkan bahwa kadar T4 dan T3 serum
pada pasien dengan krisis tiroid tidaklah lebih tinggi daripada pasien
tirotoksikosis tanpa krisis tiroid. Tidak ada bukti bahwa krisis tiroid
disebabkan oleh produksi triiodotironin berlebihan. Ada bukti bahwa pada
tirotoksikos is terdapat peningkatan jumlah tempat pengikatan untuk
katekolamin, sehingga jantung dan jaringan saraf mempunyai kepekaan yang
meningkat terhadap katekolamin dalam sirkulasi. Tambahan pula, terdapat
penurunan pengikatan terhadap TBG, dengan peningkatan T3 dan T4 bebas.
Teori saat ini bahwa dalam keadaan seperti ini, dengan tempat pengikatan
yang bertambah yang tersedia untuk katekolamin, suatu penyakit akut; infeksi
atau stres bedah memacu pengeluaran katekolamin, yang bersama-sama kadar
T4 dan T3 bebas yang tinggi, menimbulkan problem akut ini.
Gambaran diagnostik klinis yang paling menonjol dari krisis tirotoksikosis
adalah hiperpireksia yang jauh lebih berat dari tanda-tanda lain. Penemuan
laboratorium termasuk T4, FT4 dan T3 serum, juga TSH yang tersupresi.

- Hipotiroid
A. Koma miksedema Prognosis
B. Miksedema dan Penyakit Jantung
C. Hipotiroidisme dan Penyakit Neuropsikiatrik
3.11. Prognosis
- Hipertiroid
Secara umum, perjalanan penyakit Graves adalah ditandai oleh remisi
dan eksaserbasi untuk jangka waktu yang lama kecuali kalau kelenjar
dirusak dengan pembedahan atau iodin radioaktif. Walaupun beberapa
pasien bisa tetap eutiroid untuk jangka waktu lama setelah terapi,
banyak yang akhirnya mendapatkan hipotiroidisme. Jadi, follow-up
seumur hidup merupakan indikasi untuk semua pasien dengan penyakit
Graves.

- Hipotiroid
Perjalanan miksedema yang tidak diobati adalah penurunan keadaan
secara lambat yang akhirnya menjadi koma miksedema dan kematian.
Namun, dengan terapi sesuai, prognosis jangka panjang sangat
menggembirakan. Karena waktu paruh tiroksin yang panjang (7 hari),
diperlukan waktu untuk mencapai keseimbangan pada suatu dosis yang
tetap. Jadi, perlu untuk memantau FT4 atau FT4I dan kadar TSH setiap
4-6 minggu sampai suatu keseimbangan normal tercapai. Setelah itu,
FT4 dan TSH dapat dipantau sekali setahun. Dosis T4 harus
ditingkatkan kira-kira 25% selama kehamilan dan laktasi. Pasien lebih
tua memetabolisir T4 lebih lambat, dan dosis akan diturunkan sesuai
dengan umur.
Pada suatu waktu angka mortalitas koma miksedema mencapai kira-
kira 80%. Prognosis telah sangat membaik dengan diketahuinya
pentingnya respirasi yang dibantu secara mekanis dan penggunaan
levotiroksin intravena. Pada saat ini, hasilnya mungkin tergantung
pada seberapa baiknya masalah penyakit dasar dapat dikelola.

4. Memahami dan Menjelaskan Mengatasi Kecemasan dalam Pandangan Islam


Dipandang dari sudut kesehatan jiwa, do’a dan dzikir mengandung unsur
psikoteraupetik yang mendalam. Terapi psikoreligius tidak kalah pentingnya
dibandingkan dengan psikoterapi dan psikiatrik, karena mengandung kekuatan
spiritual atau kerohanian yang membangkitkan rasa percaya diri dan
optimism. Orang yang mengalami kecemasan akan mudah dipengaruhi oleh
pihak luar khususnya pihak yang berkompeten dalam hal ini adalah perawat.
Kondisi tersebut jika diarahkan dalam bentuk asuhan religi akan sangat
bermanfaat bagi pasien untuk mengurangi kecemasannya. Pemberian bantuan
untuk berdo’a dan berdzikir oleh perawat akan membuat pasien lebih tenang
dalam mempersiapkan diri untuk menjalani operasi. Konsep ini sesuai dengan
firman Allah dalam Al-Qur’an pada surat Ar-Ra’d ayat 28: “(yaitu) orang
orang yang beriman dan hatinya menjadi tentram dengan mengingat Allah.
Ingatlah hanya dengan mengingat Allah-lah hati menjadi tentram”. Jadi
dengan pemberian terapi religi dalam bentuk do’a dan dzikir akan membuat
kecemasan pasien berkurang. Hal ini akan berbeda dengan pasien yang tidak
diberi perlakuan dalam bentuk do’a dan dzikir, maka kecemasannya akan tetap
dalam menghadapi Pre-operasi.
1. Tawakal Kepada Allah
Terlepas ada yang bisa dilakukan atau tidak, tawakal akan mengurangi
kecemasan. Kita yakin, bahwa apa yang akan terjadi adalah ketentuan
Allah dan Allah pasti memberikan yang terbaik bagi kita. Untuk itu,
serahkan semuanya kepada Allah, mintalah bantuan, pertolongam, dan
bimbingan Allah agar kita menemukan solusi, mampu menghadapi
yang kita cemaskan, dan lebih baik lagi jika terhindar dari apa yang
kita cemaskan.
2. Tadabbur Quran
3. Berdzikir
4. Selalu berpikir bahwa apa yang terjadi, adalah yang terbaik bagi kita
Satu ayat yang langsung menghilangkan kehawatiran adalah:

“Boleh jadi kamu membenci sesuatu, padahal ia amat baik bagimu,


dan boleh jadi (pula) kamu menyukai sesuatu, padahal ia amat buruk
bagimu; Allah mengetahui, sedang kamu tidak Mengetahui.” (QS Al
Baqarah: 216)
Bisa jadi, kita memang tidak suka dengan rasanya, padahal itu yang
terbaik bagi kita. Sebagai contoh kehilangan uang memang pahit,
apalagi dalam jumlah yang besar. Kita tidak suka, padahal bisa jadi
Allah sudah punya rencana yang lebih baik dibalik kehilangan uang
tersebut. Kita hanya tidak mengetahui dan tidak menyadarinya.
Kadang, kesadaran akan manfaatnya kita ketahui belakangan.
Masalahnya banyak orang yang menolak ini. Mereka lebih memilih
mendapatkan keinginan dia (hawa nafsu) ketimbang pilihan Allah
yang pastinya jauh lebih baik. Ini tentang keimanan, apakah anda
yakin Allah memberikan yang terbaik atau tidak. Jika yakin, maka
insya Allah, kecemasan itu akan hilang.
5. Cari Pilihan Ikhtiar Yang Optimal
Saat merasa panik karena kecemasan berlebihan, sering kali pikiran
menjadi buntu. Kita tidak bisa memikirkan apa yang harus kita
lakukan. Paling gawat saat kita memilih solusi jalan pintas yang akan
disesali bahkan tidak sesuai dengan ajaran agama. Dengan dua sikap
diatas, yaitu yakin bahwa Allah akan memberikan terbaik dan kita
menyerahkan sepenuhnya kepada Allah, insya Allah kita akan lebih
tenang dan bisa berpikir lebih jernih.
DAFTAR PUSTAKA

FKUI, Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2016. Farmakologi dan Terapi,


Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Sherwood, L. 2011. Fisiologi Manusia: dari sel ke system. Edisi 6. Jakarta: EGC.

Harrison. 1999. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13. Jakarta: EGC

http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/minerals/iodine/

http://maribacalah.blogspot.com/2010/12/dzikir-mengatasi-kecemasan.html

http://quran.com/2

http://www.mydr.com.au/nutrition-weight/iodine-and-your-thyroid-gland

Guyton dan Hall.2007.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.Jakarta: EGC

http://digilib.unila.ac.id/6456/17/16%20-%20BAB%202.pdf
http://eprints.undip.ac.id/44851/3/Nugroho_Trihadi_22010110120107_BAB_2.pdf
http://pustaka.unpad.ac.id/wp-
content/uploads/2010/05/fungsi_dan_kelainan_kelenjar.pdf

Murray, Robert K.,dkk. 2003. Biokimia Harper. Jakarta: EGC