Anda di halaman 1dari 532

Puskesmas

Kab./Kota
Tanggal
Surveior

STANDAR KRITERIA
Perencanaan Pusat Kesehatan 1.1.1 Jenis-jenis pelayanan yang
Masyarakat (Puskesmas) dilakukan disediakan ditetapkan
berdasarkan visi, misi, tujuan,
secara terpadu dengan lintas program dan tata nilai, analisis
dan lintas sektor serta sesuai dengan kebutuhan masyarakat, analisis
ketentuan peraturan perundangan. peluang pengembangan
Perencanaan Puskesmas pelayanan, analisis risiko
mempertimbangkan visi, misi, tujuan, pelayanan, dan ketentuan
dan tata nilai, analisis kebutuhan peraturan perundangan yang
dituangkan dalam perencanaan.
masyarakat , analisis peluang (lihat juga PMP 5.1; dan PMP
pengembangan pelayanan, serta analisis 5.2 )
risiko pelayanan termasuk umpan balik
dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1

EP 2

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2

Jumlah

1.2.3.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Ep 5
Ep 6

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
EP 8

EP 9

EP 10

EP 11

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Pu

POKOK PIKIRAN ELEMEN PENILAIAN


Puskesmas adalah fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan upaya 1.   Ditetapkan jenis-jenis
kesehatan masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan dan pelayanan yang
Penunjang dan penunjang(UKPPP) tingkat pertama, dengan lebih disediakan berdasarkan
mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya. prioritas
• Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) bidang
kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja
profesional harus memiliki Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang
mencerminkan Tugas Pokok dan Fungsinya sebagai penyedia layanan
UKM maupun UKPPP. (lihat PP 18 tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah)
• Visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas mengacu visi, misi dan tujuan Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota yang digunakan. Sebagai acuan dalam
penyelenggaraan
Puskesmas.

• Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi,


tujuan dan tata nilai, kebutuhan masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan dan peraturan
perundangan.

• Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan masyarakat


perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas, analisis situasi
dan perumusan masalah yang dirasakan masyarakat termasuk data PIS-
PK.. Lihat juga KMP : 1.6.11, UKM : 2.1.1 dan 2.6.)

2.   Tersedia informasi


tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan.
3.   Ada upaya untuk
menjalin komunikasi
dengan masyarakat.

4.   Ada Informasi


tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat
yang dikumpulkan
melalui survei atau
kegiatan lainnya.

5.   Ada perencanaan


Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan
masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas

1. Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan
umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas

2. Ada proses
identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat
tentang mutu pelayanan

3. Ada upaya
menanggapi harapan
masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam
rangka memberikan
kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
1. Peluang
pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi
dan ditanggapi untuk
perbaikan

2. Didorong adanya
inovasi dalam
pengembangan
pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan
kebutuhan sumber daya

3. Mekanisme kerja dan


teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan
kepada pengguna
pelayanan.
1. Ada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana
Lima Tahunan
Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan
masyarakat.
2. Ada Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
3. Penyusunan RUK dan
Kesehatan
RPK dilakukan secara
Kabupaten/Kota untuk
lintas program
tahun berjalan. dan lintas
sektoral.

4. RUK dan RPK


merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai
Upaya
5. Ada Puskesmas.
kesesuaian antara
Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.

1. Ada mekanisme
monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa
pelaksana
2. melaksanakan
Ada indikator yang
kegiatan sesuai
digunakan untuk dengan
perencanaan
monitoring dan menilai
operasional.
proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil
pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk
melaksanakan
monitoring
penyelenggaraan
pelayanan dan
tindaklanjutnya baik
oleh
4. AdaPimpinan
mekanisme untuk
Puskesmas revisi
melakukan maupun
Penanggung
terhadap jawab
perencanaan
Upaya Puskesmas.
operasional jika
diperlukan berdasarkan
hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
1. Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan
dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi
kebutuhan
2. Pengguna dan harapan
pelayanan
masyarakat jenis-jenis
mengetahui
pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
1. Masyarakat dan pihak
terkait baik lintas
program maupun lintas
sektoral mendapat
informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan
kegiatan Puskesmas
2. Ada penyampaian
informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat
berkaitan dengan
program kesehatan dan
pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.

1. Puskesmas mudah
dijangkau oleh pengguna
pelayanan

2. Proses
penyelenggaraan
pelayanan memberi
kemudahan bagi
pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
3. Tersedia pelayanan
sesuai jadwal yang
ditentukan.

4. Teknologi dan
mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan
pelayanan memudahkan
akses terhadap
masyarakat.
5. Ada strategi
komunikasi untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan.
6. Tersedia akses
komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana
untuk membantu
pengguna pelayanan
dalam memperoleh
pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.

1. Ada kejelasan jadwal


pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan
kegiatan disepakati
bersama.

3. Pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jadwal
dan rencana yang
disusun
1. Ada koordinasi dan
integrasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak
terkait, sehingga terjadi
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.

2. Mekanisme kerja,
prosedur dan
pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan.

3. Dilakukan kajian
terhadap masalah-
masalah spesifik yang
ada dalam proses
penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan
agar tidak terulang
kembali
4. Dilakukan kajian
terhadap masalah-
masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.

5. Penyelenggara
pelayanan secara
konsisten mengupayakan
agar pelaksanaan
kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat
agar memenuhi harapan
dan kebutuhan
pelanggan.

6. Informasi yang akurat


dan konsisten diberikan
kepada pengguna
pelayanan dan pihak
terkait.

7. Dilakukan perbaikan
proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi
agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi
pelaksana pelayanan
untuk memperoleh
bantuan konsultatif jika
membutuhkan
9. Ada mekanisme yang
mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan
10. Ada kejelasan
prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan
dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan
pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.

11. Pelaksana kegiatan


mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas

1. Ada mekanisme yang


jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik
dari pengguna
pelayanan, maupun
pihak terkait tentang
pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan
balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa,
dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut
sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap
tindak lanjut
keluhan/umpan balik.

1. Ada mekanisme untuk


melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan
oleh Pimpinan
Puskesmas dan
Pelanggung jawab
Upaya
2. Puskesmas
Penilaian kinerjadan
kegiatan pelayanan
difokuskan untuk
puskesmas
meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
3. Ada indikator
pelayanan yang
Puskesmas
jelas untuk melakukan
penilaian kinerja

4. Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan
cakupan Upaya
Puskesmas untuk
mencapai indikator
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai
dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan
Penilaian Kinerja
dilakukan secara
periodik untuk
mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
1. Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan
pada pihak terkait

2. Hasil analisis data


kinerja dibandingkan
dengan acuan standar
atau jika dimungkinkan
dilakukan juga
kajibanding
(benchmarking)dengan
3. Hasil penilaian kinerja
Puskesmasuntuk
digunakan lain
memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
4. Hasil penilaian kinerja
Puskesmas
digunakan untuk
perencanaan periode
berikutnya

5. Hasil penilaian kinerja


dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
nggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
:
:
:
:

SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI


SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis kebutuhan
jenis pelayanan yang masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis
disediakan. RUK yang pelayanan, bukti pertemuan
disusun terdapat oleh tim perencanaan untuk
analisis kebutuhan membahas analisis kebutuhan
masyarakat sebagai masyarakat yang digunakan
dasar penetapan jenis- untuk dasar menetapkan
prioritas dan menyusun
jenis pelayanan (lihat rencana (RUK/Renstra)
juga 5.2.2, 7.1.4. EP
3)

Brosur, flyer. poster, web, papan


pengumuman, MMC
SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
komunikasi dengan komunikasi timbal balik
masyarakat dengan masyarakat (lihat juga
4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, 7.1.2
EP 3)

Hasil-hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain (lihat 5.2.2)

Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan


RUK dan RPK masyarakat. Bukti lokmin
penyusunan RUK dan RPK
dengan kehadiran lintas
program dan lintas sektor
Notulen rapat penyusunan Cocokan program dengan
perencanaan Puskesmas visi, misi, tupoksi
puskesmas, dan hasil
terdapat agenda paparan ka analisis kebutuhan
puskesmas ttg visi, misi, masyarakat
fungsi dan tupoksi
puskesmas, dan paparan
hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
dalam penyusunan RUK dan
RPK

SKOR
Bukti-bukti adanya umpan
balik masyarakat (survey,
pertemuan, kotak saran,
keluhan, dsb)

SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan


komunikasi dengan analisis umpan balik
masyarakat untuk
mendapat umpan balik masyarakat
dari masyarakat (lihat
pada 1.1.1)

Dokumen bukti respons


terhadap umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan balik
pelanggan untuk
perencanaan
0

SKOR

Bukti pelaksanaan pertemuan


pada tingkat puskesmas
maupun unit pelayanan/UKM
membahas permasalahan dan
proses tindak lanjut (sesuai
siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya (lihat juga
4.1.3, 9.2.1 EP 6)

Notulen rapat pada waktu


kepala
puskesmas/penanggung
jawab UKM/UKP memberi
pengarahan kepada anak
buah

Hasil-hasil perbaikan
inovatif dapat berupa
perubahan mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan

SKOR
Rencana lima tahunan
(kalau BLUD: rencana
strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana Bisnis
Anggaran)

RPK Puskesmas lengkap Cocokan dengan alokasi


dengan rencana anggaran dari Dinas
anggaran

Bukti pertemuan lokmin


perencanaan yang melibatkan
lintas program dan lintas
sektor

Cocokan apakah RUK dan


RPK berisi program kegiatan
baik UKM maupun UKP

Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian


Renstra, RUK,dan RPK,

SKOR
SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring kinerja (lihat monitoring kinerja sesuai
juga 5.2.3 EP 2, lihat dengan panduan dan SOP
juga 5.5.2, 5.6.1) yang disusun: misalnya rapat,
lokmin bulanan, supervisi,
audit internal, dsb

Bukti pelaksanaan monitoring


SK Kepala Puskesmas menggunakan indikator yang
tentang penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring dan
menilai kinerja
bukti pelaksanaan monitoring
SK Kepala Puskesmas dan tindak lanjutnya baik oleh
tentang penetapan kepala puskesmas maupun
indikator prioritas para penanggung jawab
untuk monitoring dan
menilai kinerja
Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana
melakukan revisi operasional (jika diperlukan)
rencana operasional, dalam rapat lokakarya mini
misalnya melalui
lokakarya mini (lihat
5.2.3 EP 5)

SKOR

SK Kepala Puskesmas
ttg jenis pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas
Bukti-bukti adanya
pemberitahuan/sosialisasi
kepada masyarakat/pelanggan

SKOR
Rekam bukti pemberian
informasi lintas program dan
lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan puskesmas
(lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2)
Hasil evaluasi dan tindak Penilaian surveior terhadap
lanjut terhadap penyampaian informasi yang disampaikan
apakah mudah dipahami
informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas program,
lintas sector (lihat juga
5.1.3. EP 3)

SKOR
penilaian surveior thd
Hasil evaluasi tentang akses kemudahan akses: akses
terhadap petugas yang masuk puskesmas, kejelasan
melayani program, dan tanda penunjuk arah
akses terhadap Puskesmas
(lihat 4.2.3)
pengamatan proses
pelayanan pada pasien

Bukti evaluasi ketepatan


pelayanan terhadap jadual dan
tindak lanjutnya

 Bukti tindak lanjut dalam


bentuk perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi

Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan


SOP komunikasi dengan komunikasi dengan
masyarakat (lihat 1.1.1
EP 3) masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses
Bukti adanya media
komunikasi yang disediakan
dan rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola
dan/atau pelaksana
0

SKOR
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas (lihat juga 4.2.1
dan 4.2.4)
 Bukti upaya menyepakati
jadual baik dalam pertemuan
maupun pemberiahuan
misalnya lewat telpon atau
surat menyurat.

Mengambil sampel jadual


Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan program UKM
pelaksanaan kegiatan apakah dan bukti pelaksanaannya
sesuai dengan jadwal 
0

SKOR
SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
SOP koordinasi (lihat koordinasi melalui
juga 4.1.1. EP 6, lihat minilokakarya lintas sector
juga 5.4.2) dan lintas program, dan
mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada

Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian


naskah prosedur dan pencatatan
kegiatan

Bukti pelaksanaan kajian


masalah dan tindak lanjutnya
(bukti pelaksanaan upaya
perbaikan yang
berkesinambungan dengan
siklus PDCA), lihat 4.2.5,
9.2.1 EP 6
Hasil kajian dan tindak
lanjut thd masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
(bukti pembahasan masalah
potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)

Bukti pelaksanaan kegiatan


monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak
lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)

 Bukti pemberian informasi


kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)

Bukti-bukti perbaikan alur


kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan
Puskesmas (melalui proses
PDCA)
Bukti pelaksanaan konsultasi
pelaksana dengan penanggung
jawab

SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi


koordinasi (lihat EP 1)

Kebijakan tentang lakukan observasi selama


kewajiban menjalankan kegiatan survei bagaimana
tertib administrasi pelaksanaan prosedur, dan
dalam penyelenggaraan ketertiban dilakukan, dan
pelayanan dan bila ada dukungan tehnologi
administrasi yang digunakan oleh
manajemen,ketersediaa puskesmas dalam pelayanan
n, SOP tentang
penyelenggaraan
program, SOP tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

cocokan hasil wawancara


dengan bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan

SKOR
SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
komunikasi dengan masyarakat yang disampaikan
masyarakat (lihat 1.1.1
EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2,
4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6,
lihat juga 7.6.5)
Hasil analisis dan rencana
tindak lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
Bukti evaluasi thd tindak
lanjut keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
0

SKOR
SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan penilaian
penilaian kinerja (lihat kinerja Bukti pelaksanaan
juga 4.3.1, lihat juga perbaikan berdasarkan evaluasi
5.5.3) kinerja

Bukti tindak lanjut penilaian


dalam bentuk perbaikan
kinerja

SK tentang indikator-  Bukti pengumpulan data


indikator yang indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja (lihat
juga 4.3.1, 7.6.4)

Rencana lima tahunan, surveior mengambil sampel


RUK, dan RPK dengan kegiatan yang ada dalam
pentahapan pencapaian perencanaan dicocokan
indicator kinerja yang dengan target-target SPM
dari Dinas Kesehatan
jelas

Bukti pelaksanaan monitoring


dan penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya (lihat
juga 5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )
0

SKOR
Hasil penilaian kinerja dan
bukti distribusi hasil
penilaian kinerja pada pihak-
pihak terkait, misalnya
distribusi notulen rapat
lokakarya mini, distribusi
hasil Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP), distribusi
hasil RTM, distribusi hasil
audit internal, dsb (lihat
4.3.1, lihat juga 5.6.2 dan
7.6.4, 9.3.1)

Hasil pembandingkan data


kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya
Bukti tindak lanjut penilaian
kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja

Surveior melakukan
pengecekan apakah RUK
memuat data dan analisis
penilaian kinerja, sebagai
dasar penyusunan rencana
Laporan penilaian kinerja
dan tindak lanjut kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
0

0
590
0
WAWANCARA SIMULASI CROSS REFERENCE
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program menyelaraskan
rencana yang disusun
dengan visi misi tupoksi
puskesmas dan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat

Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan masyarakat
thd mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas mendorong
staf untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan dan
pemenuhan dukungan
sumber daya
bagaimana mekanisme
montioring kinerja

Wawancara pada
pasien/sasaran tentang
jenis-jenis pelayanan
yang ada di puskesmas

wawancara dengan staf


puskesmas dan lintas
sektor untuk
mengetahui
pemahaman mereka ttg
tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran program
tentang kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran program

wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau

wawancara pada
pasien/sasaran program
apakah prosedur
pelayanan mudah dan
tidak berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik UKM
maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan
wawancara lintas sektor,
dan pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf dengan
atasan

Dukungan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja untuk
perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi


EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah


penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional


puskesmas 

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
yang sehat.

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan


kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang


dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Rencana dan Jadwal


Puskesmas pemeliharaan

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana


Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas
yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan Jadwal dan Pelaksanaan


medis dan non medis pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan
medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan


non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis


yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin


memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kebijakan tentang


Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas,
yang dapat dituangkan
dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala
Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab


sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan Kebijakan tentang
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada (lihat juga
5.1.1, 8.7.1)
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja Uraian tugas untuk tiap
di Puskesmas tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name) lihat
juga 5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP
1)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada struktur Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme
pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar
posisi dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
Uraian jabatan mulai dari
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas, wewenang,
dan tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/


penyempurnaan struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, Persyaratan kompetensi
dan Pelaksana Kegiatan. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan 8.7.1)
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
kebutuhan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan


kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola


dan pelaksana pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
SK Kepala Puskesmas
yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Kerangka acuan
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, program orientasi,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung


jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, SK Kepala Puskesmas
Upaya/Kegiatan Puskesmas tentang visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas
(lihat juga 5.1.3, 5.7.2)
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan SOP tentang sosialisasi
tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan visi, misi, tujuan dan tata
masyarakat nilai Puskesmas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, SOP tentang peninjauan
serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kembali tata nilai dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan tujuan Puskesmas

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas Kebijakan, panduan, dan
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. SOP tentang penilaian
kinerja (tahunan) yang
menjelaskan
dilakukannya penilaian
kesesuaian pencapaian
kinerja puskesmas
terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas Kebijakan yang
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya mewajibkan
dilaksanakan
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
pengarahan, panduan
tanggung jawab mereka.
dan SOP pengarahan
oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam (lihat
juga 5.6.2 EP 1)
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk Kebijakan, panduan,
mencapai tujuan yang ditetapkan. SOP monitoring kinerja
dan evaluasi kinerja
(lihat 1.1.5 dan 1.3.1)

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya SK ttg Struktur


Puskesmas yang efektif. organisasi pada tiap-tiap
UKM dan unbit-unit
pelayanan UKP
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. Kebijakan, panduan, dan
SOP pencatatan dan
pelaporan.
Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan Kebijakan yang
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari menjelaskan bahwa
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat (lihat juga
5.1.6)
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta Panduan dan SOP
masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan fasilitasi peran serta
Upaya Puskesmas. masyarakat dalam
pembangunan
berwawasan kesehatan

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam


penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Kerangka acuan, SOP,
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan instrumen tentang
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan penilaian kinerja
Puskesmas, maupun strategi pelayanan. Penanggung jawab
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran
kinerja Pegawai) lihat
juga 5.3.2. EP 1
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas Kebijakan Kepala
kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas. Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari Kebijakan, panduan dan
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya SOP tentang
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja penyampaian umpan
dan tindak lanjut. balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran


masing-masing pihak
yang terkait (catatan SK
peran lintas sektor dapat
diminta ditetapkan oleh
Camat) (lihat 5.1.4. EP 6,
lihat juga 5.4.1)

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan


pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam


penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR


EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan Panduan (manual) mutu
mutu/kinerja Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk
tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas (lihat
juga 5.5.1)
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas baik UKM
maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman Kebijakan, Pedoman,
pelaksanaan kegiatan. dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan
prosedur. Panduan penyusunan
pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan
SOP (panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil


komunikasi internal.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat


penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Kebijakan Kepala
Puskesmas. Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Perencanaan Program
fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung pembinaan jaringan dan
jawab yang jelas jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas


pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap


pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan SK dan uraian tugas dan
Puskesmas. tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Panduan penggunaan
Puskesmas. anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja SOP audit penilaian
pengelola keuangan Puskesmas. kinerja pengelola
keuangan.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR


SK penetapan dan
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan Panduan pengelolaan
yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai keuangan, dokumen
dengan rencana operasional. rencana anggaran,
dokumen proses
pengelolaan keuangan.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan


sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia SK Kepala Puskesmas
di Puskesmas. tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan Panduan pengelolaan
retrieving (pencarian kembali) data. data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data. (lihat juga
8.4.2)

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi SOP analisis data.
informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada SOP pelaporan dan
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh distribusi informasi
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
data dan informasi.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas. SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. (lihat juga
5.7.1, 7.1.3)
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna. Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan
kewajiban pengguna,
misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh SK Kepala Puskesmas
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kesepakatan tentang
dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan peraturan internal yang
kegiatan Pelayanan Puskesmas. berisi peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.(lihat juga
5.7.2)

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata


nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / SK Kepala Puskesmas
Perjanjian Kerja Sama tentang
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan


sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada


kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga Dokumen kontrak/PKS
dalam melaksanakan kegiatan. (lihat juga 7.1.2 EP 5 dan
EP 6, 7.1.4. EP 4)
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar
kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris SK dan uraian tugas dan
Puskesmas. tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Program pemeliharaan
Puskesmas. dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan


yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja


kebersihan lingkungan
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat Program kerja
maupun roda dua. pemeliharaan kendaraan

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

dokumen bukti observasi wawancara simulasi


Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang


daerah dalam pendirian
puskesmas

Bukti pertimbangan rasio


jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan

pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan surveior
fisik puskesmas dan tindak terhadap pemenuhan
lanjutnya. bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat

Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd


persyaratan minimal ketersediaan ruangan
ketersediaan ruangan
Pengamatan surveior thd
kemudahan akses,
keamanan, dan kenyamanan
ruangan
Hasil identifikasi orang dengan Pengamatan surveior thd
kebutuhan khusus dan tindak pengaturan ruang apakah
lanjut dalam pengaturan ruang mengakomodasi orang
dengan kebutuhan khusus

Bukti evaluasi dan tindaklanjut


terhadap kondisi prasaran
puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan pelayanan

Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran


pemeliharaan (lihat juga 8.5.1) puskesmas (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis, dsb

Bukti pelaksanaan monitoring,


hasil monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana

Bukti tindak lanjut monitoring 


Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan
medis dan non medis Bukti medis dan non medis
evaluasi dan tindak lanjut (lihat
juga 7.3.2)

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan medis
dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, cek kondisi peralatan medis
hasil monitoring, dan tindak puskesmas, sebagai bukti
lanjut bahwa pemeliharaan
dilakukan dengan baik

Bukti pelaksanaan monitoring


fungsi, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi

Bukti izin peralatan yang


memerlukan izin 

Profil kepegawaian Kepala


Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan
Dokumen profil kepegawaian
dan persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

 Bukti analisis kebutuhan


tenaga

bagaimana rencana
Hasil evaluasi pemenuhan pemenuhan kebutuhan tenaga
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut

Kelengkapan surat izin sesuai


yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
amati proses koordinasi bagaimana proses koordinasi
antar unit kerja selama dan komunikasi dilaksanakan
pelaksanaan survei di puskesmas

Bukti pelaksanaan sosialisasi wawancara pada beberapa


uraian tugas, bukti petugas ttg pemahaman thd
pelaksanaan penjelasan uraian tugas
uraian tugas kepada karyawan
baru
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian
tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2,
8.7.2)

Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah dilakukan


kajian terhadap struktur pertemuan kajian thd struktur
organisasi Puskesmas organisasi, kapan dilakukan,
dan bagaimana
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut kajian
struktur organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Rencana pengembangan
kompetensi

Pola ketenagaan, pemetaan


kompetensi (lihat juga 5.5.1,
8.7.1)
Kelengkapan file kepegawaian
untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update

Bukti pelaksanaan rencana


pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb) 

Bukti evaluasi dan tindak


lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan 

bukti pelaksanaan program wawancara pada karyawan


orientasi (lihat juga 5.1.2) baru ttg pelaksanaan program
orientasi

Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala puskesmas


seminar, pendidikan, dan dalam memberikan
pelatihan (lihat juga 8.7.3) kesempatan pada karyawan
untuk peningkatan kompetensi

wawancara pada karyawan ttg


proses penyusunan visi, misi,
Bukti pelaksanaan lokakarya tujuan, dan tata nilai
pembahasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai f
Bukti pelaksanaan sosialisasi pemahaman staf terhadap tata
visi, misi, tujuan, dan tata nilai, nilai dan tujuan puskesmas
flyer, brosur yang berisi visi,
misi, tujuan dan tata nilai
Bukti pelaksanaan peninjauan pernahkan dilakukan tinjauan
ulang tata nilai dan tujuan ulang, kapan, dan bagaimana
penyelenggaraan program dan mekanismenya
pelayanan
Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana melakukan
kinerja yang dikaitkan dengan penilaian kinerja apakah
visi, misi, tujuan dan tata nilai sejalan dengan visi, misi,
Catatan:Form penilaian kinerja tujuan, dan tata nilai
dapat juga ditambahkan kolom puskesmas
capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi, thd misi,
thd tujuan, dan thd tata nilai

bukti pelaksanaan pengarahan bagaimana pengarahan


oleh kepala puskesmas dan dilakukan oleh pimpinan
penanggung jawab terhadap anak buah

bukti pelaksanaan monitoring Bagaimaana proses


dan evaluasi kinerja sesuai monitoring kinerja dilakukan
dengan SOP yang disusun

bukti penilaian/kajian
efektivitas struktur yang ada,
dan tindak lanjutnya (lihat
2.3.3. EP 2)
Bukti pencatatan dan
pelaporan.
Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf tentang
misalnya dalam pelaksanaan kewajiban untuk memfasilitasi
SMD, MMD, dalam peran serta
pembentukan UKBM, bukti masyarakat/pembanungan
pelayanan konsulatasi berwawasan kesehatan
kesehatan jika dibutuhkan
oleh masyarakat

bukti pelaksanaan komunikasi bagaimana penyampaian


dengan masyarakat ttg informasi dari puskesmas
penyelenggaraan upaya kepada masyarakat, dan
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 sebaliknya bagaimana
dan bukti-bukti SMD/MMD pd puskesmas memperoleh
2.3.8. EP 2) umpan balik dari masyarakat
dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas

Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana proses penilaian


akuntabilitas kinerja para akuntabilitas para penanggung
penanggung jawab dan tindak jawab oleh pimpinan
lanjutnya puskesmas

bagaimana proses
pendelengasian wewenang
para manajerial dilakukan, dan
apa kriteria yang ditunakan
dalam pendelegasian
wewenang
Bukti pelaksanaan pertemuan
evaluasi kinerja.
Laporan/penyampaian umpan
balik pelaksanaan program
kepada pimpinan
Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor (ditanyakan
program dan lintas sektor dalam wawancara lintas
tentang identifikasi pihak-pihak sektor) dan bagaimana peran
terkait dalam penyelenggaran lintas program (ditanyakan
program dan kegiatan dalam wawancara pimpinan)
Puskesmas 

Bukti identifikasi peran


masing-masing pihak terkait 

bagaimana pelaksanaan
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan, koordinasi dan
pembinaan dan komunikasi komunikasi baik lintas
melalui lokakarya mini (lihat program maupun lintas sektor
juga 5.4.2. EP 1) dilakukan
Apakah peran lintas sektor
Bukti evaluasi thd peran pihak dan lintas program dievaluasi,
terkait dalam upaya kapan dilakukan, dan
puskesmas (evaluasi misalnya bagaimana melakukannya
dilakukan melalui forum rapat
lokakarya mini)

bukti pelaksanaan Bagaimana proses


penyusunan pedoman dan penyusunan
SOP sesuai dengan prosedur pedoman/panduan dan SOP
yang disusun
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas

Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi
internal.

Hasil kajian dampak kegiatan


puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya  (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana
isinya)

Hasil kajian dan tindak lanjut apakah pernah terjadi kejadian


terhadap ganggung/dampak akibat penyelenggaraan
negatif thd lingkungan dan pelayanan yang berdampak
pencegahannya, yang negatif pada lingkungan atau
dituangkan dalam register masyarakat ? Bagaimana
risiko. Bukti dokumentasi jika analisis dan tindak lanjutnya
terjadi kejadian yang
berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko)

Daftar jejaring dan jaringan


Puskesma
Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan jaringan ada
pembinaan jaringan dan yang diundang dalam
jejaring  wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa, dan
kapan dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya

Bukti kegiatan evaluasi dan


bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan

Bukti pelaksanaan pembinaan


jaringan dan jejaring dan
pelaporannya 

Bukti pelaksanaan
minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

Bukti pelaksanaan pembukuan

Bukti pelaksanaan audit


penilaian kinerja pengelola
keuangan

Hasil audit kinerja keuangan.


Bukti pengelolaan keuangan.
Bukti pemeriksaan/audit
keuangan yang dilakukan oleh
Kepala Puskesmas (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut audit keuangan

Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas

Bukti evaluasi dan tindak


lanjut (kinerja) pengelolaann
data dan informasi.

mintalah beberapa karyawan


untuk mensimulasikan tindakan
mereka ketika melaksanakan
kegiatan pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna

tanyakan pada
Brosur, leaflet, poster ttg hak pasien/masyarakat tentang
dan kewajiban sasaran pemahaman mereka ttentang hak
program dan pasien/pengguna dan kewajiban mereka
jasa Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna
Bukti pertemuan untuk
menyusun dan menyepakati
peraturan internal

Dalam notulen rapat dapat


dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Dokumen kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak
ketiga.(lihat juga 7.1.2 EP 5
dan EP 6, 7.1.4. EP 4)
lakukan pemeriksaan thd
dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang diminta
pada EP 3

Kejelasan indikator dan Cek dalam dokumen kontrak


standar kinerja pada dokumen kejelasan standar/indikator
kontrak.  kinerja pihak ketiga

Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi kinerja
pihak ketiga

Bukti tindak lanjut hasil


monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
 Daftar inventaris

pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas

Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke


pemeliharaan  seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan kebersihan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan tumpahan simulasi pelaksanaan
lingkungan puskesmas seluruh unit pelayanan di dan B3 kebersihan, terutama pada
puskesmas penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama ambulans
puskesling dan puskesling, cek kelengkapan
peralatan, cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap pakai

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang inventaris. 
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu P
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK
jawab manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu
10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung SK
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Pedoman
disusun bersama oleh Penanggung jawab mutu dan
kinerja
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama SK Kebijakan
dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu dan
tata nilai
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
10
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah 40

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan rencana
kinerja Puskesmas. program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas


dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan

10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

10
Jumlah 30

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif


dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah 10

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap Adanya SK


upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya tim audit,
Audit plan,
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu kerangka
dan kinerja yang ditetapkan. acuan
kegiatan
audit
10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas. 10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

10
Jumlah 40

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan,
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan,
SOP untuk
mendapat
umpan balik
dari
penggunan
(lihat 1.1.1.
EP 3 dan
1.1.2. dan
1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-
forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum


pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK
dikumpulkan secara periodik untuk menilai penentapan
indikator
peningkatan kinerja pelayanan. mutu dan
kinerja (lihat
1.3.1)

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai


akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan


korektif
terhadap
masalah/keti
dak sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah
yang
berpotensi
terjadi

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang


tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan preventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung rencana
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji kajibanding
banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen


jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun kajibanding
instrumen kaji banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan


rencana kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk


mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan
kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah 0

Total Skor 120


Total EP 320
CAPAIAN 37.5
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS

bukti proses
pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman
pedoman mutu mutu

bukti proses
pertemuan penyusunan
penyusunan kebijakan
kebijakan mutu mutu dan
dan tata nilai tata nilai

Bukti bentuk-
pertemuan bentuk
penggalangan komitmen
komitmen dan
Pernyataan keterlibatan
komitmen dalam upaya
bersama perbaikan
mutu dan
kinerja
bukti bukti fisik
pelaksanaan hasil upaya
program perbaikan
kegiatan yang
perbaikan mutu dilakukan
dan kinerja,
bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen

notulen apa saja yang


pertemuan dibahas
tinjauan dalam
manajemen, pertemuan
bukti tindak tinjauan
lanjut terhadap manajemen
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen

bukti
rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatka
n mutu dan
kinerja

bukti peran lintas


keterlibatan sektor dan
intas sektor dan lintas
lintas program program
dalam dalam
peningkatan peningkatan
mutu dan mutu dan
kinerja kinerja

bukti ide-ide yang


tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja

bukti tampilan
pengumpulan grafik data
data kinerja, kinerja
bukti analisis,
dan bukti tindak
lanjut dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)

bukti
pelaksanaan
audit dan tindak
lanjut audit
dalam bentuk
perbaikan
laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas, png
jwb mutu

ada bukti tindak proses tindak


lanjut audit lanjut hasil
audit

bukti ada atau


dilaksanakan tidak adanya
rujukan untuk masalah
masalah yang yang dirujuk
tidak dapat ke Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/k
ota

Bukti bagaimana
pelaksanaan mekanisme
lokakarya untuk untuk
memperolah mendapat
masukan masukan/um
pengguna dan pan balik dari
lintas sektor pengguna
tentang kinerja
Puskesmas,
bukti survei dan
mekanisme lain
untuk
mendapat
asupan dari
pengguna
bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)

bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna

bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan 1.3.2.)
bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif

bukti proses
penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab (lihat
juga 6.1.6)

ada bukti proses


penyusunan
instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab

bukti
pelaksanaan
kajibanding

bukti analisis
hasil
kajibanding
rencana tindak
lanjut
kajibanding
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding

bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
REKOMENDASI
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Panduan/SOP identifikasi
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, kebutuhan dan harapan
dan individu yang merupakan sasaran masyarakat/ sasaran
kegiatan. terhadap kegiatan UKM.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan


masyarakat, kelompok masyarakat, dan identifikasi kebutuhan
individu yang merupakan sasaran kegiatan dan harapan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode masyarakat/sasaran
dan instrumen, cara analisis yang disusun kegiatan UKM
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis


sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan Rencana (Kerangka


oleh Kepala Puskesmas bersama dengan acuan) kegiatan program
Penanggung jawab UKM Puskesmas UKM yang ditetapkan
dengan mengacu pada pedoman dan hasil oleh kepala Puskesmas
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP koordinasi
dikomunikasikan dan dikoordinasikan dan komunikasi lintas
kepada lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor.
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan (lihat 1.2.5)
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana Kegiatan untuk
dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM tiap-tiap program UKM
Puskesmas. (perhatikan dalam usulan
perencanaan tiap-tiap
UKM yang menjadi
bahan penyusunan RUK
Puskesmas, apakah
kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan untuk
jawab UKM Puskesmas menyusun memperoleh umpan balik
kerangka acuan untuk memperoleh umpan (asupan) dari masyarakat
balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan
tentang pelaksanaan kegiatan UKM program kegiatan UKM.
Puskesmas. (lihat 1.2.6)

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik


didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan


balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab


UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan
dibahas melalui forum-forum komunikasi
atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan


UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh


pelaksana yang kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan


diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan


jadwal yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut


terhadap pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan


kepada lintas program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan


kepada lintas sektor terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan


informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan


metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi


dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses


masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluasi akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan
untuk menyepakati waktu dan tempat jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat pelaksanaan kegiatan
dan/atau sasaran. yang mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan
untuk menyepakati waktu dan tempat jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas pelaksanaan kegiatan
program dan lintas sektor terkait. yang mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan lintas program
dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab


UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana mengevaluasi keberhasilan
tindak lanjut yang dilakukan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang
komunikasi untuk menangkap keluhan Media komunikasi yang
masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang
komunikasi untuk memberikan umpan Media komunikasi yang
balik terhadap keluhan yang disampaikan. digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
indikator dan target pencapaian tentang indikator dan
berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian kinerja
UKM.(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab


UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
identifikasi kebutuhan dan puskesmas
harapan masyarakat, (penanggung
kelompok masyarakat, dan jawab/koordinator
individu yang merupakan program) melakukan
sasaran kegiatan UKM identifikasi kebutuhan
dan harapan
Instrumen-instrumen yang masyarakat/kel
digunakan untuk Analisis masyarakat/sasaran
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)

Bukti Catatan hasil analisis


dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan
rencana kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan Check saat wawancara


sosialisasi kegiatan kepada lintas sektor/tokoh
masyarakat, kelompok masyarakat
masyarakat, dan sasaran.
Bukti pelaksanaan Check saat observasi Check saat wawancara
komunikasi dan koordinasi lapangan lintas sektor
lintas program dan lintas
sektor
Bukti dilakukannya Bagaimana proses
analisis kebutuhan menyusun usulan
masyarakat sebagai dasar rencana kegiatan tiap-
untuk menentukan jenis- tiap UKM, apakah
jenis kegiatan yang kegiatan disusun
diusulkan pada tiap berdasarkan analisis
program UKM kebutuhan masyarakat

Dokumen hasil identifikasi


umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.

Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.

Bukti perbaikan rencana


pelaksanaan program
kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan
regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang
terkait dengan pelayanan
puskesmas (forum untuk
melakukan identifikasi
misalnya dapat dilakukan
dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3

Hasil identifikasi peluang-


peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah
atau tidak tercapainya
kinerja

Bukti pembahasan melalui


forum-forum komunikasi
dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas
sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi,
monitoring dan
evaluasinya
Tanyakan pada kepala
Bukti pelaksanaan
puskesmas,
evaluasi, dan komunikasi
penanggung
hasil-hasil program
jawab/koordinator
inovasi.
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan
evaluasi program
inovasi
Jadual kegiatan, rencana
program kegiatan.(lihat
1.2.4)
Jadual pelaksanaan
kegiatan dengan kejelasan
petugas yang bertanggung
jawab, check kompetensi
petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual Tanyakan pada
kegiatan kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan
pada mereka
Bukti evaluasi ketepatan
waktu pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan tiap-
tiap UKM

Bukti penyampaian Check saat wawancara


informasi kepada lintas sektor
masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.2)

Bukti penyampaian
informasi kepada lintas Check pada saat
program terkait wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan
secara lintas program
Bukti penyampaian Check saat wawancara
informasi kepada lintas lintas sektor
sektor terkait
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi
kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor
terkait
Bukti tindak lanjut
terhadap evaluasi
penyampaian informasi

Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para


lanjutnya terhadap penanggung
pelaksanaan kegiatan jawab/koordinator
UKM untuk memastikan program bagaimana
ketepatan waktu dan memastikan waktu dan
pelaksanaan UKM tempat pelaksanaan
Puskesmas, kemudahan kegiatan UKM
akses terhadap kegiatan
UKM Puskesmas (lihat
1.2.3)

Hasil evaluasi tentang


metode dan teknologi
dalam pelaksanaan
program, dan tindak
lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor bagaimana alur/tahapan
terkait. Lihat juga jadwal kegiatan
sosialisasi, daftar hadir, dikomunikasikan
notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur
dan tahapan program
kegiatan UKM dengan
masyarakat.

Hasil evaluasi terhadap


akses.

Bukti tindak lanjut thd


evaluasi akses
Dokumen bukti Bagaimana
penyampaian informasi penyampaian informasi
tentang waktu dan tempat kepada pihak terkait
pelaksanaan, termasuk jika tentang waktu dan
terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran Bagaimana
mengakses informasi dari Penanggung
puskesmas tentang jawab/koordinator
kegiatan UKM, waktu dan program mengetahui
tempat pelaksanaan bahwa informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran

Bukti dan hasil


pelaksanaan monitoring
ketepatan waktu, sasaran,
dan tempat

Bukti dan hasil


pelaksanaan evaluasi
ketepatan waktu, sasaran,
dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah Tanyakan pada Kepala
dan hambatan pelaksanaan Puskesmas,
kegiatan UKM. (lihat penanggung
1.2.5) jawab/koordinator
program UKM
bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak
lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan analisis


masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut.
(bukti PDCA)

Rencana tindak lanjut


perbaikan terhadap
masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut perbaikan (bukti
PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak
lanjut perbaikan (bukti
PDCA)
Bukti analisis keluhan.
(bukti PDCA), lihat 4.2.5

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut terhadap keluhan.
(bukti PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian Tanyakan pada Kepala
informasi tentang umpan Puskesmas dan para
balik dan tindak lanjut penanggung jawab
terhadap keluhan. (lihat bagaimana
1.2.6) menyampaikan umpan
balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd
keluhan

Hasil pengumpulan data


berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap
UKM (lihat 1.3.1)

Hasil analisis pencapaian


indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis
dan tindak lanjut terhadap
capaian kinerja (lihat
4.2.5)

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB.V. KEPem

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR REGULASI


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi Penanggung persyaratan
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan kompetensi
pedoman penyelenggaraan UKM Penanggung jawab
Puskesmas. UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan
Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
sesuai dengan persyaratan kompetensi. UKM (lihat 2.2.2)
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti


hasil analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas Puskesmas tentang
maupun Pelaksana yang baru kewajiban mengikuti
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan program orientasi.
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan
kerangka acuan kegiatan orientasi untuk program orientasi
Penanggung jawab maupun Pelaksana yang ditetapkan oleh
yang baru ditugaskan. Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Kerangka Acuan
jawab dan Pelaksana yang baru Kegiatan orientasi
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan penanggung jawab
kerangka acuan. dan pelaksana yang
baru ditugaskan

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan


evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
orientasi Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata Ketetapan tentang
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas Tujuan, sasaran, tata
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. nilai UKM
Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan
program kegiatan
UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK
(lihat 2.3.6 EP 1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan


tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik


sesuai dengan jadwal yang disepakati
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program


dan lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


dan pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak


diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan  SK Kepala
kebijakan yang mewajibkan Penanggung Puskesmas tentang
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas kewajiban
untuk memfasilitasi peran serta Penanggung jawab
masyarakat dan sasaran dalam survei UKM Puskesmas dan
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, pelaksana untuk
monitoring dan evaluasi pelaksanaan memfasilitasi peran
UKM Puskesmas. serta masyarakat.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka


menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat
juga 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam
survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi


melakukan komunikasi dengan dengan masyarakat
masyarakat dan sasaran, melalui media dan sasaran UKM
komunikasi yang ditetapkan. Puskesmas. (lihat
1.1.1 EP 3)

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan


UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
Jumlah 0

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan


terintegrasi dalam RPK Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan


baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan
Puskesmas disusun oleh Penanggung kegiatan tiap program
jawab UKM Puskesmas. UKM.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2. SKOR


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran


dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung


jawab UKM Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan


dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan Kebijakan, panduan,


dengan prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat
1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP


kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur perubahan rencana
yang jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4)

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil


monitoring didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab Dokumen uraian
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh jabatan Penanggung
Kepala Puskesmas. jawab. (lihat 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. jabatan pelaksana.
(lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada


pengemban tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan


kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada
lintas program terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan monitoring terhadap
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap


pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Puskesmas tentang
Kepala Puskesmas. periode kajian ulang
uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan Penetapan uraian
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan tugas yang sudah
usulan dari Penanggung jawab UKM direvisi
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait
baik lintas program maupun lintas sektor
untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan
didokumentasikan dalam kerangka program memuat
acuan. peran lintas program
dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas
sektor dilakukan melalui pertemuan
lintas program dan pertemuan lintas
sektor.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
kebijakan dan prosedur komunikasi dan Puskesmas tentang
koordinasi program. mekanisme
komunikasi dan
koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP
3, dan 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


dan pelaksana melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang Puskesmas tentang
menjadi acuan pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat
2.3.11)

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan  Panduan


format-format dokumen yang digunakan Pengendalian
dikendalikan. dokumen Kebijakan
dan SOP. (lihat
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian
2.3.11)
pedoman yang menjadi acuan dokumen eksternal.
dikendalikan sebagai dokumen eksternal. (lihat 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan kegiatan
disimpan dan dikendalikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala
kebijakan monitoring kesesuaian Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM monitoring
Puskesmas terhadap peraturan, pengelolaan dan
pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan Puskesmas. (lihat
kegiatan. 1.1.5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan  SOP monitoring,
prosedur monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring


dievaluasi setiap tahun.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM evaluasi kinerja UKM
Puskesmas. (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja.
prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi


terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Panduan dan SOP
jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
monitoring sesuai dengan prosedur yang pelaksanaan program
ditetapkan. kegiatan UKM.
(Lihat 1.1.5)

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk


perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut


perbaikan didokumentasikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk


membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian


kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak SK hak dan
dan kewajiban sasaran sesuai dengan kewajiban sasaran.
kerangka acuan. (lihat 2.4.1)
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan SK aturan, tata nilai,
aturan, tata nilai dan budaya dalam budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang pelaksanaan UKM
disepakati bersama dengan Penanggung Puskesmas (tata nilai
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk
semua program
UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana memahami aturan
tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


dan Pelaksana melaksanakan aturan
tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)

Rencana peningkatan
kompetensi (lihat
2.3.4 EP 2)
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
orientasi (laporan penanggung jawab
pelaksanaan atau pelaksana
orientasi). (lihat yang baru
2.3.5) ditempatkan/ditunj
uk (jika ada)
bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti

Hasil evaluasi dan Tanyakan pada


tindak lanjut kepala puskesmas
terhadap pelaksanaan bagaimana
orientasi. (lihat 2.3.5) pelaksanaan
evaluasi thd
kegiatan orientasi

Bukti pelaksanaan Check saat


komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas
program, dan lintas
sektor. (lihat 1.2.2
EP 1)
Hasil evaluasi dan Lakukan cross
tindak lanjut check pada saat
terhadap sosialisasi wawancara lintas
tujuan, sasaran, dan sektor apakah
tata nilai.(lihat 1.2.2 informasi yang
EP 2) disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik

Bukti pelaksanaan Tanyakan pada


pembinaan pelaksana
bagaimana
pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab

Bukti pembinaan
yang berisi:
Tanyakan pada
penjelasan tentang
pelaksana
tujuan, tahapan
pembinaan
pelaksanaan
meliputi apa saja
kegiatan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan
pembinaan dan waktu pelaksanaan
jadwal pelaksanaan pembinaan
pembinaan. dilakukan

Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross
koordinasi lintas chek pada
program dan lintas penangung jawab
sektor. program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program.
Tanyakan pada
saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya
kesepakatan peran
lintas program dan
lintas sektor yang
dibahas pada lokmin
lintas program dan
lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)

 Bukti hasil evaluasi


dan tindak lanjut
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.

Hasil identifikasi
risiko terhadap
lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.

Hasil analisis risiko

Rencana pencegahan
dan minimalisasi
risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko
dan minimalisasis
risiko dengan bukti
pelaksanaan.

Hasil evaluasi
terhadap upaya
pencegahan dan
minimalisasi risiko

Bukti pelaporan dan


tindak lanjut.
Dokumentasi Tanyakan pada
pelaksanaan SMD, saat wawancara
dan hasil SMD. lintas sektor/tokoh
Bukti keterlibatan masyarakat/kader
masyarakat dalam bagaimana
SMD, kegiatan keterlibatan
perencanaan, masyarakat dalam
pelaksanaan, kegiatan SMD dan
monitoring dan kegiatan UKM
evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat
bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader
dalam lokmin
perencanaan, dalam
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
komunikasi dengan
evaluasi kegiatan
masyarakat
UKM)

Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari
swadaya
#DIV/0!
masyarakat/swasta.

RUK Puskesmas
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK,
check sumber
pembiayaan untuk
tiap kegiatan
Jadwal kegiatan tiap
program UKM.

Hasil kajian
kebutuhan
masyarakat.
(lihat1.1.1. EP 1,
Hasil kajian
4.1.1 dan 4.1.2)
kebutuhan dan
harapan sasaran.
Hasil analisis kajian Tanyakan pada
kebutuhan dan saat wawancara
harapan masayarakat pimpinan
dan sasaran bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
Bukti lokakarya mini masyarakat
penyusunan RPK
yang salah satu
agendanya adalah
pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan
RPK
Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada
kegiatan apakah penanggung
sesuai dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
(lihat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
monitoring kegiatan para penanggung
UKM jawab bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan
monitoring. 

Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring

Bukti pelaksanaan
lokakarya mini
bulanan dan lintas
sektor untuk
melakukan
penyesuaian rencana
kegiatan berdasar
hasil monitoring dan
jika ada perubahan
yang perlu dilakukan
Bukti perubahan Bagaimana proses
rencana kegiatan jika perlu
dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses
dan hasil
pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan
(lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Kelengkapan isi
uraian jabatan (lihat
2.3.2)
Kelengkpan isi
uraian tugas tiap
karyawan yang berisi
pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.2.2)

Bukti pelaksanaan Check pemahaman


sosialisasi uraian tugas, pada
tugas.  karyawan yang
disampling oleh
surveior

Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampa
ian informasi tentang
uraian tugas pada
lintas program.

Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)

Hasil monitoring
terhadap para
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut
jika terjadi
penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain
tugas
Bukti tindak lanjut
jika terjadi
penyimpangan
terhadap para
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas

Tanyakan
bagaimana proses
kajian ulang uraian
tugas

Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd
uraian tugas dan
Hasil tinjauan ulang.

Bukti revisi uraian


tugas, jika diperlukan
Hasil identifikasi
pihak terkait, baik
lintas program
maupun lintas sektor
dan peran masing-
masing. (lihat 2.3.10)

Uraian peran lintas


program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)

Uraian peran lintas


sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)

Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan Tanyakan
komunikasi lintas bagaimana proses
program dan lintas koordinasi dan
sektor. komunikasi
dilakukan baik
pada penanggung
jawab maupun
pada saat
wawancara lintas
sektor

Bukti pelaksanaan sda


koordinasi.

Hasil evaluasi,
rencana tindak lanjut,
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti Penyimpanan
dan pengendalian
arsip perencanaan
dan penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

Jadwal monitoring
dan bukti
pelaksanaan
monitoring (chek
bukti monitoring
untuk tiap program
UKM) Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur
monitoring.

Hasil monitoring. Tanyakan pada


para penanggung
jawab bagaimana
pelaksanaan
monitoring

Hasil evaluasi
terhadap kebijakan
dan prosedur
monitoring.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.

Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada


kinerja.(lihat 1.3.1), para penanggung
perhatikan hasil jawab bagaimana
evaluasi untuk tiap pelaksanaan
program UKM evaluasi kinerja
dilakukan

Hasil evaluasi
terhadap kebijakan
dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.

Bukti pelaksanaan Tanyakan pada


monitoring, cocokan kepala puskesmas,
dengan panduan/SOP penanggung
monitoring yang jawab/koordinator
disusun oleh program UKM
Puskesmas bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM

Hasil dan bukti


tindak lanjut hasil
monitoring
pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pengarahan kepada pelaksana
pelaksana. (lihat bagaimana
2.3.7. EP 1) pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan

Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi kinerja tiap-
tiap program UKM
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2)

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.

Dokumentasi hasil
kajian dan
pelaksanaan tindak
lanjut.

Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.

Bukti hasil penilaian


kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi
kinerja semester,
rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan

Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja
tahunan
Bukti tindak lanjut
hasil penilaian
kinerja dan pelaporan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Bukti komunikasi Check pemahaman


hak dan kewajiban hak dan kewajiban
sasaran. kepada sasaran
program UKM

Sosialisasi aturan Check pemahaman


internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.

Bukti penilaian Selama survei Bagaimana


perilaku karyawan lakukan juga penilaian kinerja
dalam melaksanakan observasi tiap-tiap karyawan
aturan/tata nilai bagaimana aturan dalam
(kaitkan dengan tata nilai diterapkan melaksankan
evaluasi karyawan aturan/tata nilai
thd uraian tugas pada dalam pelaksanaan
5.3.2) tugas
Bukti tindak lanjut
thd penilaian
perilaku karyawan
dalam melaksanakan
aturan/tata nilai

0.00%
esmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan


peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan
kinerja UKM (lihat
pelaksanaan UKM Puskesmas. 1.3.1. & 4.3.1)

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai SK penetapan tata


dalam pengelolaan dan pelaksanaan nilai (lihat 2.3.6,
5.1.3 EP 1)
kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana program


menyusun rencana perbaikan kinerja yang mutu dan kinerja
yang memuat
merupakan bagian terintegrasi dari rencana program
perencanaan mutu Puskesmas. peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi


indikator-indikator kinerja yang ditetapkan kinerja, Panduan
evaluasi kinerja,
untuk masing-masing UKM Puskesmas SOP evaluasi
mengacu kepada Standar Pelayanan kinerja, SK
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan indikator kinerja
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. UKM (lihat 1.3.1
dan 4.3.1)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

Jumlah 0
KRITERIA 6.1.3. SKOR
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait


memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait


berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait


berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan


tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,


lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan, dan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan SOP dokumentasi
kegiatan perbaikan
perbaikan kinerja. kinerja (lihat
2.3.11 dan 5.5.1)

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja


didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja


disosialisasikan kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi


bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.1. EP 5)

pemahaman simulasi
tentang program penerapan tata
perbaikan mutu nilai dalam
dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam
pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti-bukti Wawancara pada
pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
kegiatan inovatif memberikan
yang dilakukan peluang inovasi.
(lihat juga 4.1.3) Wawancara
kepada karyawan
dan lintas sektor
tentang ide-ide
perbaikan yang
diusulkan,
tanggapan dan
tindak lanjutnya

bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
capaian kinerja
dan tindak
lanjutnya

bukti pelaksanaan Tanyakan acuan


penilaian kinerja yang digunakan
dalam menyusun
indikator penilaian
kinerja

bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan
kinerja (PDCA)

bukti adanya
pertemuan
penyusunan
rencana perbaikan
kinerja dan tindak
lanjutnya berdasar
hasil analisis
kinerja

bukti kegiatan
PDCA yang
dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas
program dan lintas
sektor (lihat 5.1.4)

notulen rapat Cross check pada


lokakarya mini, saat wawancara
perhatikan usulan- lintas sektor
usulan yang maupun
disampaikan wawancara
dalam rapat lintas pimpinan
sektor

bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja
dan tindak
lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)

bukti bukti sda


keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM

bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program

bukti pelaksanaan
pertemuan
dengan tokoh
masyarakat> LSM,
dan sasaran untuk
memberikan
masukan
perbaikan kinerja
UKM
bukti kehadiran
dan keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan wakil
dari sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam
pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM

bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)

bukti sosialisasi apakah kegiatan


perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, kepada pelaksana,
dan lintas sektor lintas program dan
lintas sektor

rencana
kajibanding (lihat
3.1.7)

instrumen
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)

bukti analisis hasil


kajibanding (lihat
3.1.7)

tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)

bukti pelaksanaan
evaluasi
kajibanding (3.1.7)

bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan
(lihat 3.1.7)
DGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti


prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan


mengikuti alur yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedu


pelanggan puas terhadap proses r survey
pendaftaran. pelanggan (lihat
1.1.1. EP 3, dan
1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di SOP pendaftaran,
tempat pendaftaran. SOP identifikasi
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian


informasi lain tentang sarana pelayanan, informasi pada
pasien/masyaraka
antara lain tarif, jenis pelayanan, t (lihat 1.1.1. EP 3)
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama


dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk


kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga


dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas
yang terlatih dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang


bertugas di ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat
2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan,


petugas di ruang pendaftaran dengan panduan, SOP
koordinasi dalam
unit lain/ unit terkait agar pasien/ pelayanan klinis
keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi
hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur
pelayanan klinis yang dipahami oleh pelayanan pasien
petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga


memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja


kesehatan lain untuk menjamin sama dengan
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan sarana kesehatan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn untuk rujukan
konsultatif) klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif (lihat
2.5.1. dan 2.5.2)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi hambatan
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal SOP pengkajian
yang paripurna (meliputi awal klinis
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan (screening)
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga Persyaratan
yang kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola
ketenagaan, dan
kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu SOP pelayanan
pada standar profesi dan standar asuhan medis, SOP
asuhan
keperawatan, dan
asuhan profesi
kesehatan yang
lain

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan


menjamin tidak terjadi pengulangan pelayanan klinis
yang tidak perlu agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa Kebijakan yang
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian menetapkan
informasi yang
dan harus dicatat dalam rekam medis harus ada pada
rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi SOP kajian awal


yang dibutuhkan untuk kajian medis, yang memuat
kajian keperawatan, dan kajian lain informasi apa
yang diperlukan saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan,
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP
perolehan dan pemanfaatan informasi koordinasi dan
tersebut secara tepat waktu komunikasi
tentang informasi
kajian kepada
petugas/unit
terkait

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP
melaksanakan proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan


kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar


urgensi kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan


dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
SOP rujukan
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk
pasien emergensi
ke pelayanan yang mempunyai
(yang memuat
kemampuan lebih tinggi
proses stabilisasi,
dan memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
EP 2 kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi Dalam SK Ka
yang profesional untuk melakukan Puskesmas
kajian jika diperlukan penanganan tentang kebijakan
secara tim SOP penangan
kasus yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses SOP
pendelegasian wewenang secara tertulis pendelegasian
(apabila petugas tidak sesuai wewenang klinis
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan Persyaratan
telah mengikuti pelatihan yang pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia tenaga harus diikuti oleh
kesehatan profesional yang memenuhi petugas, jika
persyaratan tidak tersedia
tenaga kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat

Jumlah 0
KRITERIA 7.3.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna

SOP
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap pemeliharaan
peralatan di tempat pelayanan peralatan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan
digunakan menjamin keamanan pasien sarana (gedung),
jadwal
dan petugas pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana Kebijakan
layanan medis dan rencana layanan pelayanan klinis
terpadu jika diperlukan penanganan memuat Kebijaka
secara tim. n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam


pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan,


pelaksanaan rencana terapi dan/atau panduan, dan
rencana asuhan dengan kebijakan dan SOP audit klinis
prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi


ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap


pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat
budaya pasien bagaimana
proses
penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbangk
an kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
SK Kepala
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
Puskesmas
pasien/keluarga pasien diperbolehkan
tentang hak dan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
kewajiban pasien
yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0
KRITERIA 7.4.3. SKOR
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna SOP layanan
untuk mencapai hasil yang diinginkan terpadu, jika
oleh tenaga kesehatan dan perlu pelayanan
pasien/keluarga pasien dengan
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut


dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada


pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan
tindakan medis/pengobatan tertentu yang memerlukan
informed consent,
yang berisiko dan formulir
informed consent

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,


persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent


didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas Kebijakan,
serta jejaring fasilitas rujukan panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan kriteria
rujukan)

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan


kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan


pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan


rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas


kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi
pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan


tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Perhatikan pada


pasien akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua
n rujukan apakah
mengatur isi
resume klinis

Jumlah 0
KRITERIA 7.5.4. SKOR
EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam
langsung semua pasien selalu dimonitor kebijakan/pandua
n rujukan apakah
oleh staf yang kompeten. ada ketentuan
untuk melakukan
monitoring kondisi
pasien pada
pasien yang
dirujuk

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Perhatikan dalam


monitor sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua
n rujukan apakah
ada persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis yang
mendampingi
selama proses
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik
pelayanan klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana


layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan


pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada


pasien didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan


berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam


rekam medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,


pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien gawat darurat Kebijakan
(emergensi) pelayanan klinis
memuat
kebijakan tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap panduan, dan SOP
kewaspadaan
terjadinya infeksi yang mungkin universal thd
diperoleh akibat pelayanan yang infeksi dan
diberikan baik bagi petugas maupun penanganan
pasien dalam penanganan pasien pasien berisiko
berisiko tinggi. tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan,
pemberian obat/cairan intravena panduan, dan SOP
pemberian
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur obat/cairan
yang baku intravena

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan


sesuai kebijakan dan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau SK ttg indikator
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap


layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk


mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis tersebut untuk perbaikan
layanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan Kebijakan.
pasien/keluarga pasien sesuai dengan panduan dan
kebutuhan dan hak pasien selama SOP identifikasi
pelaksanaan asuhan keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani Kebijakan,
dan menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan SOP
untuk analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut


ditindaklanjuti terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi


keluhan dan tindak lanjut keluhan dan tindak lanjut
thd keluhan
pasien/keluarga pasien. pelanggan

Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala
untuk menghindari pengulangan yang Puskesmas
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan tentang kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan
yang tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas
kesehatan wajib
memberitahu
kepada dokter
yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menjamin kesinambungan SK Kepala
pelayanan Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tinda
kan dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan


penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan panduan, SOP
penolakan/tidak
keluarganya tentang hak mereka untuk melanjutkan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi


dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik


anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan


melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus


mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan


prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus


menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam
rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedo
mencakup aspek penyuluhan kesehatan man pelayanan
pasien/keluarga pasien klinis memuat
kewajiban
praktisi klinis
untuk melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media


penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap


efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada SOP penyediaan


pasien, makanan telah dipesan dan makanan pada
pasien
dicatat untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan


makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga


tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang SOP penyiapan
baku mengurangi risiko kontaminasi makanan dan
dan pembusukan distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat
waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi


merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi


dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi


dicatat dalam rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan
dan/tindak lanjut pasien dan tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan Kebijakan
dan/tindak lanjut tersebut pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan Kebijakan
untuk menetapkan saat pemulangan pelayanan klinis
yang memuat
dan/tindak lanjut pasien kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap


umpan balik pada pasien yang dirujuk SOP tindak
kembali sesuai dengan prosedur yang lanjut terhadap
berlaku, dan rekomendasi dari sarana umpan balik dari
kesehatan rujukan yang merujuk balik. sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang penanganan
memerlukan tindak lanjut rujukan akan pasien yang
tetapi tidak mungkin dilakukan memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi


yang disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan
prosedur pelaksanaan penyampaian pasien/rujukan
yang didalamnya
informasi tersebut memuat
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan atau
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan
memuat
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban
mendampingi, sarana medis dan dilaksanakan
keluarga yang menemani) selama proses identifikasi
rujukan. kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana


yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Kebijakan/pandua


dengan SOP rujukan n/SOP rujukan
yang memuat
kriteria rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari


pasien/keluarga pasien

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bagan alur Bagan alur


pendaftaran pendaftaran
Bukti pelaksanaan pemahaman
sosialisasi, bukti petugas ttg
prosedur
pelaksanaan pendaftaran
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran

Papan alur pemahaman


pasien, brosur, pasien ttg
prosedur
leaflet, poster, pendaftaran
dsb (lihat
1.1.1.EP 3)
 Hasil-hasil survey

Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut (lihat
1.1.1 EP 3 dan
1.2.6)
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien,
dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas

Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
Hasil evaluasi pasien
terhadap mendapatkan
informasi sesuai
penyampaian yang mereka
informasi di butuhkan
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada
pelayanan, EP 3
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawa
t inap dan
informasi lain
yang dibutuhkan
Logbook (catatan)
tanggapan petugas
ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi

Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)

Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
(lihat 2.5.1)

Ketersediaan media
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien (lihat 2.4.1)

Bukti sosialisasi hak proses pelayanan Pemahaman simulasi petugas ttg


dan kewajiban rawat jalan/rawat petugas ttg hak pelayanan yang
pasien/pelanggan inap yang dan kewajiban memperhatikan hak
pada petugas (lihat memperhatikan pasien dan kewajiban
2.4.1) hak dan kewajiban pasien
pasien

bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien (lihat 2.4.1)
pemenuhan pemahaman simulasi petugas
persyaratan petugas pendaftaran dalam
kompetensi petugas pendaftaran ttg pelayanan
pendaftaran, bukti hak dan kewajiban
pelatihan/sosialisasi pasien
ttg hak dan
kewajiban pasien

observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses
pendaftaran

bukti pelaksanaan proses


koordinasi pelaksanaan
koordinasi

Bukti sosialisasi Proses pemberian


hak dan kewajiban pelayanan yang
memperhatikan
pasien baik kepada hak dan kewajiban
pasien (misal pasien
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Bukti sosialisasi
SOP alur pemahaman
petugas ttg
pelayanan. Hasil prosedur
evaluasi pelayanan klinis
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti penyampaian wawanara pasien
informasi ttg ttg pemahaman
tahapan pelayanan thd
klinis kepada pasien tahapan/prosedur
pelayanan
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
(lihat 1.1.1 EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayanan
klinis dengan
fasiltas pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama

Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP 6).
Bukti upaya tindak
lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.

Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.

Bukti hasil
kesesuaian tenaga
yang ada dengan
persyaratan
kompetensi
observasi proses wawancara pada
pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam dalam
medis tertutup memberikan
maupun terbuka pelayanan/asuhan

telaah rekam
medis tertutup
maupun terbuka:
dilihat pencatatan
yang tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan

Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis

telaah rekam
medis tertutup
maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis,
kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
Koordinasi dan pengamatan proses koordinasi
komunikasi dalam proses koordinasi antar petugas
dalam pemberian pemberi
pelayanan tercatat pelayanan, telaah pelayanan klinis
dalam rekam rekam medis dan dengan
medis tertutup dan petugas
telaah rekam kesahatan yang
medis terbuka lain

proses pemahaman thd simulasi


pelaksanaan triase proses triasi pelaksanaan triase
di ruang gawat
darurat/ruang
pelayanan

Bukti pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
proses pemahaman simulasi
pelaksanaan triase bagaimana pelaksanaan triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi

Bukti resume proses rujukan


medis pasien pasien, bagaimana
proses rujukan
yang dirujuk jika pasien dalam
yang kondisi tidak stabil
menunjukkan
kondisi stabil
pada saat dirujuk
(telaah rekam
medis)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan Bukti rekam wawancara pada
klinis medis pada kasus petugas
bagaimana
yang ditangani penanganan
antar profesi pasien yang
memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF,
dsb

Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat
, kerangka acuan
pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di
Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)

Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat
dan kalibrasi

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
pemahaman
petugas tentang
Bukti Sosialisasi kbeijakan dan
tentang kebijakan prosedur
pelayanan klinis, penyusunan
dan prosedur rencana asuhan
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu

Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi/audit
klinis

Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses
penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan
pasien dalam
penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
Bukti SOAP pada medis
rekam medis
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien

apakah ada
pilihan bagi pasien
untuk memilih
tenaga kesehatan
yang memberi
pelayanan
bukti pelaksanaan proses pelayanan
layanan dengan dengan
pendekatan tim pendekatan tim

Dokumentasi bukti SOAP pada


SOAP dari telaah rekam
berbagai disiplin medis dan
praktisi klinis tahapan waktu
pelayanan
yang terkait dalam
rekam medis
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
Proses kajian awal
Bukti identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP
pada rekam medis

Bukti catatan
pendidikan pasien
pada rekam medis

Bukti pelaksanaan Proses Wawancara pada


informed consent pelaksanaan pasien/praktisi
informed consent klinis ttg
pelaksanaan
informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)

Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada


pasien (cocokan proses rujukan, praktisi klinis ttg
dengan kriteria jika pada saat bagaimana proses
rujukan survei ada pasien rujukan dilakukan,
yang dirujuk ke kriteria rujukan,
faskes yang lain dan bagaimana
memastikan
pasien akan
diterima di
tempat rujukan

Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
faskes yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi
proses rujukan, klinis untuk
jika pada saat mensimulasikan
survei ada pasien proses rujukan
yang dirujuk ke (berikan skenario
faskes yang lain, kasus)
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi


rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2 perjanjian
Bukti
kerjasama dengan
fasilitas rujukan

Bukti resume klinis


pada pasien rujukan

sda, periksa isi


resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien

sda, periksa isi


resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kebutuhan pasien
akan pelayanan
lebih lanjut
Bukti dalam rekam Bagaimana proses
medis kegiatan rujukan pada
monitoring pasien pasien kritis
pada rujukan
langsung

Bukti bahwa Siapa petugas


monitoring yang
dilakukan oleh staf mendampingi,
yang kompeten adakah kriteria
tertentu untuk
petugas yang
boleh
mendampingi,
dan apa yang
dilakukan petugas
selama
mendampingi

Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis

Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan


audit/compliance yang digunakan
thd SOP dalam proses
pelayanan baik
pada dokter,
bidan, perawat,
dan praktisi klinis
yang lain
Bukti kelengkapan Observasi pada
SOAP pada rekam saat pelayanan
medis, cocokan pasien
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)

Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus
gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi

Bukti PKS dengan


sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
Amati Proses Tanyakan
pemberian bagaimana proses
obat/cairan pemberian
intravena (jika ada obat/cairan
kasus) intravena

Bukti pelaksanaan Tanyakan


monitoring dan bagaimana proses
evaluasi terhadap monitoring dan
layanan klinis evaluasi layanan
dengan klinis
menggunakan
indikator yang
ditetapkan

Bukti data hasil


pengumpulan
indikator

Bukti analisis thd


indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Tanyakan
bagaimana
proses/upaya
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan
bagaimana
proses/upaya
untuk menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien

Kelengkapan Tanyakan
pendokumentasian bagaimana
rekam medis baik integrasi
tindakan, pelayanan klinis
pengobatan dan penunjang
maupun untuk mencegah
pemeriksaan terjadinya
penunjang sebagai pengulangan yang
upaya untuk tidak perlu
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Menanyakan Simulasi ttg apa
bagaiaman proses yang dilakukan oleh
Form jika pasien petugas, jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
penyampaian melanjutkan melanjutkan
informasi jika pengobatan pengobatan
menolak atau tidak (berikan skenario
melanjutkan kasus)
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan
penyampaian informasi apa saja
informasi jika yang disampaikan
pasien petugas pada
menolak/tidak pasien/keluarga
melanjutkan jika menlak atau
pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan

sda

sda sda sda

sda sda sda

Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan

bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan
monitoring dalam pemberian bagaimana
rekam medis anestesi dan pelaksanaan
monitoring selama anestesi dan
pemberian monitoringnya
anestesi (jika ada
kasus)

bukti pencatatan
dalam rekam medis
memuat jenis
anestesi/sedasi, dan
tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan

Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah

Catatan pada rekam Tanyakan pada


medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya penjelasan rencana
oleh dokter ttg pembedahan,
risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
alternatif kepada informasi pada
pasien/keluarga pasien

bukti informed
consent pada kasus
pembedahan (lihat
pada saat telaah
rekam medis)

Bukti catatan rekam


medis berisi laporan
operasi

Bukti catatan rekam


medis berisi
monitoring selama
dan setelah
pembedahan

Bukti catatan dalam


rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidi
kan pasien/keluarga
Bukti catatan dalam
rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidi
kan pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2

cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan Mintalah simulasi


panduan, dan cek pelaksanaan bagaimana pelaksanaan edukasi
catatan ttg metoda pendidikan/penyul melakukan pasien (surveior
yang digunakan uhan pada pasien, penyuluhan/pendi dapat memberikan
dalam memberikan perhatikan dikan pada pasien skenario kasus)
penyuluhan/pendidi metoda dan media jika pasien
kan pada pasien yang digunakan mempunyai
keterbatasan/ken
dala (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)

Bukti evaluasi thd


efektivitas
penyampaian
informasi/pendidika
n/penyuluhan pada
pasien (cek dalam
rekam medis
apakah ada catatan
petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)

Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler

bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status gizi
pasien pada rekam
medis (ADIME)

sda: cek apakah jika


disediakan variasi
menu, disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status gizi

Bukti catatan dalam Lakukan


rekam medis ttg wawancara pada
edukasi pasien pasien/keluarga
terkait dengan dan petugas gizi:
pembatasan diit apakah dan
(pada kasus-kasus bagaimana
yang memerlukan edukasi tentang
pembatasan diit), diit diberikan pada
jika keluarga pasien/keluarga,
menyediakan jika
makanan sendiri pasien/keluarga
membawa
makanan sendiri

proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan

proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual Tanyakan pada
pelaksanaan pasien dan petugas
gizi, jika ada
distribusi permintaan khusus
makanan, catatan atau pasien dengan
pelaksanaan kebtuhan khusu
kegiatan distribusi
makanan

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan dalam
rekam medis ttg
respons pasien thd
asuhan gizi yang
diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik

Bukti
penyampaian
informasi tentang
(dan penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak
mungkin dirujuk

Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuka
n

Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan

Catatan dalam tanyakan pada


rekam medis yang petugas apakah
tersedia peluang
menyatakan untuk memilih
informasisebagaim sarana rujukan
ana diminta pada dan bagaimana
EP 2 sudah informasi ttg
diberikan pilihan tsb
disampaikan

bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan

bukti persetujuan
rujuan dari
keluarga/pasien
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
BAB.V

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-
laboratorium yang dapat dilakukan di jenis pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas


kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan


oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/pandua
untuk permintaan pemeriksaan, n pelayanan
penerimaan spesimen, pengambilan dan laboratorium dan
penyimpan spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan


laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap


ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada pelayanan lab
Puskesmas rawat inap atau pada (didalamnya
Puskesmas yang menyediakan termasuk
pelayanan di luar jam kerja) kebijakan
pelayanan di luar
jam kerja) dan
SOP pelayanan di
luar jam kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi Kebijakan
(misalnya spesimen sputum, darah dan pelayanan lab
lainnya) (didalamnya
termasuk
kebijakan
pemeriksaan lab
yang berisiko
tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan
keselamatan kerja, dan alat pelindung pelayanan lab
diri bagi petugas laboratorium (didalamnya
termasuk
kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap


penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP pengelolaan
berbahaya dan beracun, dan limbah bahan berbahaya
medis hasil pemeriksaan laboratorium dan beracun, SOP
pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan SOP pengelolaan
reagen di laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak SOP pengelolaan
lanjut terhadap pengelolaan limbah limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan
Kebijakan
hasil pemeriksaan.
pelayanan lab
memuat waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab
cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam


kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis
untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis Panduan/SOP
dari pemeriksaan diagnostik harus pelaporan hasil
dilaporkan pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat
siapa dan kepada
siapa hasil kritis
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis Panduan/SOP
pasien pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana
pencatatan hasil
lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia Kebijakan pelayana
lab memuat juga
kebijakan tentang
jenis reagensia
esensial dan bahan
lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan
tersedia, dan ada proses untuk pelayanan lab
menyatakan jika reagen tidak tersedia memuat juga
tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak
tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan
didistribusi sesuai pedoman dari dan distribusi
produsen atau instruksi penyimpanan reagensia
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi untuk evaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil reagensi,
yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh


laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab
rentang nilai yang bekerja sama
untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen
PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/pandua
pengendalian mutu pelayanan n pelayanan lab
laboratorium memuat ketentuan
tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi


instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi,
dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan


dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan SOP rujukan
spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi


dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.8. SKOR
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium Kerangka
yang mengatur risiko keselamatan yang acuan/rencana
potensial di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat pelayanan keselamatan/keam
laboratorium. anan laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari Program mutu
program keselamatan di Puskesmas puskesmas dan
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
didalamnya
memuat program
keselamatan/keam
anan laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan
kegiatan pelaksanaan program program
keselamatan kepada pengelola program keselamatan dan
keselamatan di Puskesmas sekurang- SOP pelaporan
kurangnya setahun sekali dan bila insiden
terjadi insiden keselamatan keselamatan pasien
di laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan
tertulis tentang penanganan dan pelayanan lab
pembuangan bahan berbahaya didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat


pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan Kebijakan/Pandua
penyediaan dan penggunaan obat n pelayanan
farmasi, yang
didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan
penyediaan dan penggunaan obat dan penggunaan
obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung
bertanggung jawab jawab pelayanan
obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan
menjamin ketersediaan obat-obat yang Pelayanan farmasi
seharusnya ada yang didalamnya
memuat kebijakan
untuk menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam
SOP menyebutkan
bila stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak
ada dalam stok,
apa yang harus
dilakukan)

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan


selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang Kebijakan
memberikan pelayanan gawat darurat pelayanan farmasi
yang di dalamnya
memuat jam buka
pelayanan farmasi.
Untuk puskesmas
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan
formularium.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan
berhak memberikan resep pelayanan farmasi
yang didalamnya
memuat ketentuan
tentang siapa saja
petugas yang
berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan
menyediakan obat dengan persyaratan pelayanan farmasi
yang jelas yang didalamnya
memuat tentang
petugas yang
berhak
menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus Kebijakan
pelayanan faramasi
yang didalamnya
memuat ketentuan
tentang petugas
yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat
jika petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak
ada, dan kewajiban
untuk mengikuti
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan Kebijakan
obat pelayanan farmasi
memuat ketentuan
tentang peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga


tidak terjadinya pemberian obat yang Kebijakan
kedaluwarsa kepada pasien pelayanan farmasi
yang didalamnya
memuat tentang
larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa
dengan system
FIFO dan
FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian
obat pada
pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan
apakah obat yang
diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap


penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk obat- Kebijakan
obat tertentu (misal psikotropika dan pelayanan faramasi
narkotika) yang didalamnya
memuat ketentuan
yang berhak
meresepkan obat-
obat psikotropika
dan narkotika.
SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan


penggunaan obat-obatan pasien rawat pelayanan farmasi
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ yang didalamnya
keluarga pasien memuat ketentuan
tentang
rekonsiliasi
obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa
sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan SOP pengawasan
lain yang berbahaya diawasi dan dan pengendalian
dikendalikan secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan Kebijakan pelayanan
obat farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai tenteng persyaratan
dengan persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien


disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan


tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk


tentang penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,


penanganan obat yang SOP penanganan
obat
kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan
samping obat efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mencatat, memantau, dan Kebijakan
melaporkan bila terjadi efek samping pelayanan farmasi
penggunaan obat dan KTD, termasuk yang didalamnya
kesalahan pemberian obat memuat ketentuan
tentang pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan
KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan melaporkan dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC kesalahan
pemberian obat
dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC


dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat
(lihat juga pada
Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan
pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan


bagaimana obat emergensi disimpan, farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dijaga dan dilindungi dari kehilangan tentang penyediaan
atau pencurian dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-
obat emergensi di
unit kerja. Daftar
obat emergensi di
unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan


diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah digunakan
atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman Kebijakan
untuk memenuhi kebutuhan pasien. pelayanan
radiodiagnostik
(yang didalamnya
memuat juga
tentang jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR


Kerangka
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
acuan/panduan
yang mengatur risiko keamanan dan
program dan SOP
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
pengamanan
dalam atau di luar unit kerja
radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan
bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan


mengatur dan memenuhi standar pelayanan
terkait, undang-undang dan peraturan radiodiagnostik
yang berlaku. dan SOP
pelayanan
radiodiagnostik
yang sesuai
dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP
bahan infeksius dan berbahaya. penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan SOP manajemen
prosedur atau peralatan khusus untuk risiko pelayanan
mengurangi risiko (seperti apron timah, radiodiagnostik,
badge radiasi dan yang sejenis) SOP penggunaan
peralatan khusus
untuk mengurangi
risiko radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
Kerangka acuan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan
pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
SK penanggung
pemeriksaan diagnostik
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan


pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah 0
KRITERIA 8.3.4. SKOR
SK tentang
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
ketetapan
tentang harapan waktu pelaporan hasil
kerangka waktu
pemeriksaan.
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi


dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan
peralatan radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Cek isi program
peralatan apakah termasuk
inventarisasi

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan cek isi program


testing peralatan apakah termasuk
inspeksi dan testing
peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan cek isi program


perawatan peralatan apakah termasuk
kalibrasi dan
perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan Cek isi program
tindak lanjut apakah termasuk
monitoring dan
tindak lanjut

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat


untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan


didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara


periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara


lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan
pimpinan seseorang yang kompeten pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya
memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang
persyaratan. SK
penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan Kebijakan
radiologi mengembangkan, pelayanan
melaksanakan, mempertahankan radiodiagnostik.
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan Pedoman
dilaksanakan. pelayanan
radiodiagnostik.
SOP-SOP
pelayanan
radiodiagnostik
yang disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan
Rencana program
radiologi mempertahankan program
pengendalian mutu
kontrol mutu ditetapkan dan
pelayanan
dilaksanakan.
radiodiagnostik
(yang terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan. Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam
validasi metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam
pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk
pengawasan harian
hasil pemeriksaan

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam


perbaikan cepat bila ditemukan rencana program
pengendalian mutu
kekurangan. termasuk perbaikan
cepat bila
ditemukan
kekurangan

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam


pendokumentasian hasil dan langkah- rencana program
termasuk
langkah perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang SK tentang
konsisten dan sistematis standarisasi kode
klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun standarisasi kode
oleh Puskesmas (minimal 10 besar klasifikasi
penyakit) diagnosis dan
terminologi yang
digunakan

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Keputusan tentang


singkatan yang digunakan dalam pembakuan
pelayanan sesuai dengan standar singkatan
nasional atau lokal
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
akses petugas terhadap informasi medis pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap
rekam medis,
Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi Ketetapan tentang
tentang akses
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai pemberian hak
terhadap rekam
akses kepada
dengan tugas dan tanggung jawab medis (lihat
praktisi kesehatan
2.3.17)
yang boleh
mengakses

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi


dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Cek apakah dalam


tersebut mempertimbangkan tingkat kebijakan atau
pedoman
kerahasiaan dan keamanan informasi pengelolaan rekam
medis bahwa ada
ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda Kebijakan
identifikasi yang baku pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal
dua cara
identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan,
Cek apakah dalam
dan dokumentasi memudahkan petugas
Kebijakan
untuk menemukan rekam pasien tepat
pengelolaan rekam
waktu maupun untuk mencatat
medis didalamnya
pelayanan yang diberikan kepada
memuat tentang
pasien
sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi
rekam medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai Cek apakah dalam
peraturan perundangan yang berlaku. Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan
rekam medis, dan
SOP penyimpanan
rekam medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan Cek apakah dalam
kontinuitas asuhan yang diberikan Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang
isi rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis

SOP untuk
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga menjaga
kerahasiaan rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan
puskesmas. SOP
pemantauan fisik
lingkungan
puskesmas (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, Program/jadual


gas dan sistem lain yang digunakan pemantauan sistem
utilitas/prasarana.
dipantau secara periodik oleh petugas SOP pemantauan
yang diberi tanggung jawab (lihat 2.1.3, 2.1.4,
2.6.1)

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Program pelatihan


masalah listrik/api apabila terjadi penanggulangan
kebakaran. SOP
kebakaran penanggulangan
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan SK dan SOP
dan perbaikan pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana
dan peralatan (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, Program/jadual
dan perbaikan alat dilakukan sesuai pemeliharaan alat
(lihat 2.1.3, 2.1.4,
dengan prosedur dan jadwal yang 2.6.1)
ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,


hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, pengelolaan bahan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya dan
berbahaya SOP inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


SK, Panduan, dan
pengendalian dan pembuangan limbah
SOP pengendalian
berbahaya
dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk
Rencana program
menjamin lingkungan fisik yang aman
keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam perencanaan SK penanggung
dan pelaksanaan program untuk jawab pengelolaan
menjamin lingkungan fisik yang aman keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan Rencana program
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan keamanan
evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas
memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan evaluasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
untuk memisahkan alat yang bersih dan pengelolaan alat
alat yang kotor, alat yang memerlukan yang habis
sterilisasi, alat yang membutuhkan digunakan, yang
perawatan lebih lanjut (tidak siap didalamnya berisi
pakai), serta alat-alat yang ketentuan tentang
membutuhkan persyaratan khusus pemilahan alat
untuk peletakannya yang bersih dan
kotor, sterilisasi
alat, peralatan
yang
membutuhkan
penanganan
khusus, dan
penempatan
alat.SOP
memisahkan alat
yang bersih dan
alat yang kotor,
SOP sterilisasi,
SOP penanganan
alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
Kebijakan,
penyimpanan alat
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat panduan,
yang dan SOP
yang perlu disterilkan sterilisasi
membutuhkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap persyaratan khusus
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang


peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, penanganan
tehnis, maupun petugas yang berkaitan bantuan peralatan
dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR


EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab


SK penanggung
pengelola alat ukur dan dilakukan
jawab pengelolaan
kalibrasi atau yang sejenis secara
peralatan dan
teratur, dan ada buktinya
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing,
dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis
yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan


penggantian dan perbaikan alat yang pemeliharaan alat
rusak agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan
yang ada pada
pokok pikiran
antara lain
termasuk
ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat
yang rusak.SOP
penggantian alat
yang rusak dan
SOP perbaikan alat
Jumlah 0 yang rusak

KRITERIA 8.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan
klinis di Puskesmas dengan persyaratan dan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
(lihat 2.2.1 dan
2.3.4)

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Kebijakan,


untuk memberikan pelayanan yang panduan, dan SOP
sesuai dengan kewenangan penilaian
kualifikasi tenaga
dan penetapan
kewenangan
(Kebijakan,
panduan, dan SOP
proses kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana


kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pen
ingkatan
persyaratan dan kualifikasi kompetensi staf
klinis
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian
kesehatan yang memberikan pelayanan kinerja tenaga
klinis secara berkala klinis. Instrumen
penilaian kinerja
tenaga klinis (lihat
2.3.2 EP 3)

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut


terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen


Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang


mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas
memberikan pelayanan klinis petugas pemberi
mempunyai uraian tugas dan wewenang pelayanan klinis
yang didokumentasikan dengan jelas dan kewenangan
klinis (lihat 2.2.2
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan EP 4)
SK tentang
yang memenuhi persyaratan untuk pemberian
menjalankan kewenangan dalam kewenangan
pelayanan klinis, ditetapkan petugas khusus jika tidak
kesehatan dengan persyaratan tertentu tersedia tenaga
untuk diberi kewenangan khusus kesehatan yang
memenuhai
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut persyaratan.
Cek dalam
diberi kewenangan khusus, dilakukan kebijakan/panduan
kredensial apakah
penilaian terhadap pengetahuan dan juga mengatur
keterampilan yang terkait dengan pemberian
kewenangan khusus yang diberikan kewenangan khusus
untuk tenaga
kesehatan yang
diberi kewenangan
khusus karena tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai
dengan yang ada
pada pola
ketenagaan

Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek
profil kepegawaian
petugas
laboratorium
apakah memenuhi
persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai
dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengala
man

Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
hasil evaluasi
bukti ketersediaan
APD di
laboratorium

Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya

Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada


tindak lanjut thd pembuangan petugas bagaimana
pengelolaan limbah limbah lab proses pengelolaan
limbah lab
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat

Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun
prosedur pelaporan
hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil
lab kritis, tindak
lanjut monitoring,
rapat-rapat
mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai
dengan prosedur

bukti evaluasi dan


tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan
Pelabelan reagensia
sesuai prosedur 

bukti form laporan


hasil pemeriksaan lab
mencantumkan
rentang nilai

Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan
dan Hasil evaluasi
rentang nilai dan
tindak lanjut

Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan
catatan validasi
instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentas
i pelaksanaan
kalibrasi atau
validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan
PME

Bukti pelaksanaan tanyakan


rujukan lab bagaimana proses
rujukan lab ke luar

bukti pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
program

bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan
pelayanan lab

Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan
lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keaman
an kerja

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi
petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau
peralatan yang baru
Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan


tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
bukti pelaporan lakukan observasi
penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika

lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

cek bukti pelabelan


obat yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien

lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan
obat di rumah

bukti penanganan
obat
kadaluwaras/rusak

Bukti catatan efek


samping obat dalam
rekam medis
Bukti tindak lanjut
terhdap kejadian efek
samping obat dan
KTD

Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC

Laporan dan bukti


perbaikan jika
terjadi kesalahan
pemberian obat dan
KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi
pada unti
pelayanan

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi

Kelengkapan berkas
perijinan yang
diminta oleh
peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd
pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di
dalamnya:
monitoring
compliance rate
prosedur pelayanan
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi

Cek apakah program Bukti pelaksanaan


keamanan dan program
keselamatan
pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik

bukti pelaksanaan
program orientasi

bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur
baru atau bahan
berbahaya baru yang
digunakan

Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyarat
an petugas)
Bukti interpertasi
oleh petugas yang
kompeten

Bukti verifikasi dan


laporan oleh petugas
yang kompeten

Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
hasil monitoring,
dan tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang
ditetapkan

bukti pelaksanaan

cek bukti
pelaksanaan
inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan testing

bukti kalibrasi dan


perawatan

bukti monitoring dan


tindak lanjut thd
program
pemeliharaan

dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan
kalibrasi
Hasil evaluasi
terhadap ketersediaan
X-ray film, reagensia Ketersediaan
dan perbekalan yang film, reagensia,
lain dan perbekalan
cek penyimpanan
Bukti monitoring
dan distribusi
penyimpanan dan perbekalan
distribusi sesuai
dengan SOP
hasil
monitoring.evaluasi
,Pemberian
dan tindaklabel
lanjut
pada semua
perbekalan

bukti profil
kepegawaian petugas
radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan
monitoring
pelayanan
radiodiagnostik,
hasil monitoring
dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program
pengendalian mutu,
pelaporan, tindak
lanjut

Hasil pemantauan
dan review
pelayanan
radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review

Bukti pelaksanaan Lakukan


program control mutu wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan
dalam pelayanan
radiodiganostik
Bukti pelaksanaan
program control
mutu
Bukti pelaksanaan
program control
mutu

Bukti pelaksanaan
program control
mutu

Bukti pelaksanaan
program control
mutu

Cek dalam rekam


medis (pada waktu
telaah rekam medis,
bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
Amati siapa saja Tanyakan pada
yang dapat petugas rekam
mengakses rekam medis tentang
medis siapa saja yang
berhak mengakses
rekam medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam
identifikasi rekam medis bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah
rekam medis,
kelengkapan
diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)

bukti pelaksanaan
penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis, hasil dan
tindak lanjut
penilaian

Bukti pelaksanaan
pemantauan
lingkungan fisik
puskesmas

Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana

Adanya pelatihan Mintalah simulasi


penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Pelaksanaan
inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat
sesuai prosedur

Dokumen
pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan

Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi


penanganan bahan peletakan/penyim bagaimana
berbahaya.Bukti panan bahan penanganan jika
pemantauan terhadap berbahaya terjadi tumpahan,
ada jika terjadi
pelaksanaan paparan thd bahan
penanganan bahan berbahaya
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur penanganan
limbah berbahaya

Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring,
evaluasi dan tindak
lanjut
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak sterilisasi alat dilakukan
lanjut pemantauan

Jika puskesmas
memperoleh
bantuan alat, cek
dokumentasi apakah
persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatiha
n untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas (lihat
2.1.5)

Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti
monitoring
Bukti
penghitungan/analisi
s kebutuhan tenaga

Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti
bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis

Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja
tenaga klinis

Bukti analisis, bukti


tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan
Bukti-bukti wawancara,
bagaimana peran
keterlibatan tenaga petugas dalam
klinis dalam peningkatan mutu
kegiatan mutu layanan klinis
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan
di unit masing-
masing (PDCA)

Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)

Bukti-bukti
dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/work
shop

bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti
dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus

Bukti evaluasi dan


tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan
wewenagn setiap
tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
n Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
BAB.IX.Peningk

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Kebijakan
dalam merencanakan dan mengevaluasi kepala
mutu layanan klinis dan upaya puskesmas yang
peningkatan keselamatan pasien. mewajibkan
semua praktisi
klinis berperan
aktif dalam
upaya
peningkatan
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar SK penetapan
mutu klinis untuk monitoring dan indicator-
penilaian mutu klinis. indikator
mutu/kinerja
klinis (lihat
1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga


klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


 SK dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,
penanganan
dan risiko dalam pelayanan klinis.
KTD, KTC,
KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi


dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-


upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,


adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah 0
KRITERIA 9.1.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh Pedoman
tenaga klinis dalam pelayanan klinis pelaksanaan
yang mencerminkan budaya evaluasi mandiri
keselamatan dan budaya perbaikan yang dan rekan (self
berkelanjutan. evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
Kebijakan yang
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien menetapkan tata
diterapkan dalam pelayanan klinis nilai budaya
mutu dan
keselamatan
pasien (lihat
2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR


Rencana
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang program
cukup untuk kegiatan perbaikan mutu peningkatan
layanan klinis dan upaya keselamatan mutu dan
pasien. keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan Program
mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan
pasien yang disusun dan direncanakan mutu klinis dan
oleh tenaga klinis. keselamatan
pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan

Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbang
kan 3 H + 1 P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen


memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan
klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis menetapkan pelayanan
Keputusan
prioritas yang akan diperbaiki
Kepala
Puskesmas
tentang area
prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana program
tenaga klinis menyusun rencana peningkatan
mutu klinis pada
perbaikan pelayanan prioritas yang area prioritas
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan


tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap


pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis SOP klinis
disusun dan dibakukan didasarkan atas (medis,
prioritas fungsi dan proses pelayanan keperawatan,
kebidanan,
farmasi, gizi,
dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi


acuan dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan


standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator SK tentang
mutu layanan klinis yang telah indikator mutu
disepakati bersama layanan klinis
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
SK tentang
keselamatan pasien sebagaimana tertulis
sasaran-sasaran
dalam Pokok Pikiran.
keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap


indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang akan SK Penetapan
dicapai target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan
pasien (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut


melibatkan tenaga profesi kesehatan
yang terkait

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara
periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR


Penetapan
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang penanggung
bertanggung jawab untuk peningkatan jawab mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan SK
klinis dan
pasien pembentukan
keselamatan
tim peningkatan
pasien dengan
mutu layanan
kejelasan uraian
klinis
tugas dan
keselamatan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu pasien. Uraian
layanan klinis dan keselamatan pasien tugas, program
yang berfungsi dengan baik kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan
Uraian
Rencanatugas
dan dan
tanggung jawab tim
tanggung
program timjawab
masing-masing
peningkatan
anggota tim
mutu layanan
EP 4 4. Ada rencana dan program klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang dilaksanakan pasien, bukti
sesuai dengan rencana yang disusun pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan dikumpulkan secara
teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil


kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program rencana program


perbaikan mutu yang dituangkan dalam perbaikan mutu
klinis dan
rencana perbaikan mutu keselamatan
pasien

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan


klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab
untuk melaksanakan kegiatan perbaikan
yang direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK penanggung


untuk memantau pelaksanaan kegiatan jawab untuk
memantau
perbaikan pelaksanaan
kegiatan
perbaikan
(auditor internal)

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil


pemantauan upaya peningkatan mutu audit internal
terhadap
layanan klinis dan keselamatan pasien pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil


penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk


perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi pendisribusian
informasi hasil-
hasil-hasil peningkatan mutu layanan hasil peningkatan
klinis dan keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan
pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap


pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi


Bukti pertemuan bagaimana peran
dengan anda dalam
peningkatan
agendanya. mutu
Bukti kegiatan
perbaikan mutu
di tiap-tiap unit
pelayanan klinis

Hasil
pengumpulan
data, bukti
analisis, dan
pelaporan
berkala indikator
mutu klinis 

Bukti kegiatan
analisis dan
tindak lanjut thd
hasil monitoring
dan penilaian
mutu/kinerja
klinis
Bukti
identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC,
KPC, KNC,
analisis dan
tindak lanjutnya

 Bukti analisis,
dan tindak lanjut
KTD, KTC,
KPC, KNC
Bukti
identifikasi
risiko, analisis,
dan tindak lanjut
risiko pelayanan
klinis (minimal
dilakukan
FMEA untuk
satu kasus),
disusun register
risiko pelayanan
klinis

 Bukti analisis
dan upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan


Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan
pasien, dan
monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti
pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata tata nilai dalam penerapan tata
nilai dalam pelayanan klinis nilai dalam
pelayanan klinis pelayanan klinis

Bukti
keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator
perilaku petugas
klinis

Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan
mutu klinis yang
melibatkan
praktisi klinis
 Bukti
Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien

Bagaimana proses
penetapan area
Bukti prioritas
penghitungan
dengan kriteria 3
H + 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas

Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi
tentang mutu
klinis dan
keselamatan
pasien yang
dilaksanakan
secara periodik
(lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
pemahaman
Bukti Sosialisasi pentingnya
peningkatan
dan pelatihan mutu dan
peningkatan keselamatan
mutu klinis dan pasien dalam
keselamatan pelayanan klinis
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam proses
penetapan area
prioritas
pelayanan klinis

Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam proses
penyusunan
program
peningkatan
mutu pada area
priroitas

 Bukti
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien sesuai
dengan program
yang disusun,
dan pelaksanaan
PDCA di tiap-
tiap unit (lihat
1.1.3. EP 1)

Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi
terhadap
pelaksanaan
PDCA di tiap
unit pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis

Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen
SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop

Proses
Bukti proses penyusunan SOP
penyusunan klinis
standar/prosedur
layanan klinis
(lihat 2.3.11)

Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti
pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran
mutu layanan
klinis

 Bukti
pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran
mutu layanan
klinis
bukti pertemuan pertimbangan
penyusunan dalam
indikator dan menetapkan
dasar penetapan target untuk tiap
target pada indikator
pertemuan
tersebut

Bukti pertemuan
penyusunan
indikator
melibatkan
praktisi klinis

Bukti simulasi
pengumpulan identifikasi
data mutu pasien, simulasi
layanan klinis cuci tangan,
simulasi asesmen
dan keselamatan jatuh, simulasi
Bukti
pasien secara pemasangan
dokumentasi
periodik gelang, dsb
pengumpulan
Bukti analisis,
data layanan
penyusunan
klinis
strategi dan
rencana
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim
mutu
Bukti-bukti simulasi
pelaksanaan identifikasi
program pasien, simulasi
peningkatan cuci tangan,
mutu klinis dan simulasi asesmen
keselamatan jatuh, simulasi
pasien pemasangan
gelang, dsb

bukti
pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien

bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan
pasien

bukti analisis
penyebab
masalah

pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung
jawab untuk tiap
kegiatan program
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien

Bukti
dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien

bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan
pasien

bukti tindak lanjut


terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien dalam
bentuk
perubahan/perbai
kan SOP
bukti
dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien

bukti pelaksanaan
sosialiasiasi

bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan
sosialisasi
bukti pelaporan
hasil peningkatan
mutu ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
elamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul oto

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 0 590 0.00%
2 0 1210 0.00%
3 120 320 37.50%
4 0 530 0.00%
5 0 1010 0.00%
6 0 290 0.00%
7 0 1510 0.00%
8 0 1720 0.00%
9 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 120 7760
CAPAIAN Puskesmas 1.55%

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangg:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
STANDAR/ELEMEM
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PENILAIAN

Menyempurnakan Rencana Memperbaiki rencana


1 4.1.1 EP 7 Kegiatan UKM Esensial dan kegiatan UKM Esensial dan
Pengembangan UKM Pengembangan

Menyempurnakan tindak Melakukan tindak lanjut dan


lanjut dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap perbaikan
2 4.1.2 EP 5
perbaikan rencana maupun rencana maupun
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.

Perbaikan SOP Pembahasan 1. Mengkaji Redaksi Tujuan


3 4.1.3 EP 5
Umpan Balik Dan prosedur

Perbaikan SOP Penyusunan 1. Mengkaji Redaksi


Jadwal dan Tempat Tujuan , prosedur Serta
Pelaksanaan kegiatan yang Penomoran
4 4.2.4.1
mencerminkan kesepakatan 2. Hasil Perbaikan
bersama dengan sasaran disampaikan pada PJ UKM
kegiatan UKM/ Masyarakat
Perbaikan SOP Penyusunan 1. Mengkaji Redaksi
Jadwal dan Tempat Tujuan , prosedur Serta
Pelaksanaan kegiatan yang Penomoran
5 4.2.4.2
mencerminkan kesepakatan 2. Hasil Perbaikan
bersama dengan Lintas disampaikan pada PJ UKM
Program dan Lintas Sektor
Mengkaji dan
Perbaikan Analisis
6 5.1.3.3 Mengidentifikasi tingkat
Kompetensi
kemampuan PJ UKM
Perbaikan SK Kewajiban PJ
Hasil Perbaikan di
UKM dan Pelaksana untuk
7 5.1.6.1 Sampaikan dan di setujui
memfasilitasi Peran Serta
oleh Kepala Puskesmas
Masyarakat
Perbaikan Identifikasi dan
Mengkaji hasil
8 5.1.6.2 SOP Pemberdayaan
Pemberdayaan Masyarakat
Masyarakat

Hasil Perbaikan di
9 5.2.3.2 Perbaikan SOP Monitoring
sampaikan Kepada PJ UKM

Perbaikan Dokumen Mengkaji dan


10 5.3.1.6 Penyampaian Uraian Tugas Mengidentifikasi uraian
Pada Pelaksana Tugas pelaksana
Perbaikan Dokumen Uraian Menganalisa Uraian Tugas
11 5.3.2.2
Tugas Kegiatan UKM Kegiatan UKM

Perbaikan Identifikasi Peran Koordinasi dan Komunikasi


12 5.4.1.2. & 5.4.1.3 Lintas Program dan peran dengan Lintas Program dan
Lintas Sektoral Lintas Sektoral
Hasil Perbaikan di
Perbaikan SK Pengelolaan
13 5.5.1.1 Sampaikan dan di setujui
dan Pelaksanaan UKM
oleh Kepala Puskesmas
1. mengkaji redaksi tujuan
Perbaikan SOP peningkatan dan prosedur 2.
14 6.1.1.2
kinerja hasil perbaikan perbaikan di
sampaikan pad PJ UKM
1. mengkaji redaksi tujuan
perbaikan SOP
dan prosedur 2.
15 6.1.5.1 Pendokumentasian kegiatan
hasil perbaikan di
perbaikan kinerja
sampaikan pad PJ UKM
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET

Adanya Rencana Kegiatan


di masing-masing UKM
PJ UKM
Esensial dan
Pengembangan

Adanya Tindak lanjut dan


Evaluasi rencana maupun PJ UKM
pelaksanaan kegiatan

SOP Pembahasan Umpan NOP - DES


PJ UKM
Balik Sudah Tersedia 2018
SOP Penyusunan Jadwal
dan Tempat Pelaksanaan PJ UKM
kegiatan yang
NOP - DES
mencerminkan kesepakatan Ketua &
2018
bersama dengan sasaran Anggota
kegiatan UKM/ Masyarakat BAB 4
SOP Penyusunan
sudah ada Jadwal
dan Tempat Pelaksanaan PJ UKM
kegiatan yang
NOP - DES
mencerminkan kesepakatan Ketua &
2018
bersama dengan Lintas Anggota
Program dan Lintas Sektor BAB 4
sudah ada
Perbaikan Dokumen dan
membuat rencana OJT NOP - DES
PJ UKM
peningkatan Kompetensi 2018
UKM ke Dinas Kesehatan
Perbaikan SK Kewajiban PJ
PJ UKM &
UKM dan Pelaksana untuk NOP - DES
Kepala
memfasilitasi Peran Serta 2018
Puskesmas
Masyarakat
Perbaikan identifikasi dan Ketua &
NOP - DES
SOP Pemberdayaan Anggota
2018
Masyarakat sudah tersedia BAB 5
Ketua &
Perbaikan SOP Monitoring
Anggota
sudah ada
NOP - DES BAB 5
Perbaikan Dokumen Uraian 2018 Ketua &
Tugas Pada Pelaksana Anggota
sudah ada BAB 5
Ketua &
Perbaikan Dokumen Uraian
Anggota
Tugas Kegiatan UKM
NOP - DES BAB 5
Perbaikan Identifikasi Peran 2018
Lintas Program dan peran PJ UKM
Lintas Sektoral sudah ada
PJ UKM &
Perbaikan SK Pengelolaan NOP - DES
Kepala
dan Pelaksanaan UKM 2018
Puskesmas

ketua dan
SOP peningkatan kinerja NOP - DES
anggota
sudah tersedia 2018
BAB VI

SOP pendokumentasian ketua dan


NOP - DES
perbaikan kinerja sudah anggota
2018
tersedia BAB VI