SURAT PERNYATAAN DOKTER MUDA

DALAM RANGKA STASE DARING DAN ISOLASI MANDIRI

DI KEPANITERAAN KLINIK FK UNISSULA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ….………………………………………………………….
NIM : ….………………………………………………………….
Alamat rumah : ….………………………………………………………….
Alamat Kost : ….………………………………………………………….
No Telp Mahasiswa : ….………………………………………………………….
Nama Orangtua : ….………………………………………………………….
Alamat Orang tua : ….………………………………………………………….
No Telp Orang Tua : ….………………………………………………………….

Mengingat stase kepaniteraan klinik FK UNISSULA saat ini berlangsung di tengah Pandemi Covid-
19, dengan mempertimbangkan kesehatan dan keselamatan peserta didik dan keluarga maka dengan
ini saya:
Akan melanjutkan KEPANITERAAN KLINIK SECARA DARING/ONLINE, sesuai keputusan
Prodi Profesi Dokter FK Unissula yang akan berlangsung mulai tanggal 13 Juli 2020 sampai 14 hari
kedepan, saya berjanji akan patuh dan disiplin mengikuti protokol kesehatan dan akan tetap
tinggal di rumah isolasi mandiri selama daring tanggal 13 Juli 2020 sampai 14 hari kedepan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, TANPA PAKSAAN DARI PIHAK
MANAPUN.

……………………. , … …………….. 2020

Menyetujui, Yang membuat pernyataan

Orang Tua Mahasiswa Materai 6000

(nama terang) NIM : …………………………………