Anda di halaman 1dari 8

JOURNAL READING

International Consensus (ICON) on Treatment of Sudden


Sensorineural Hearing Loss
Diajukan untuk Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher
(THT–KL)

Pembimbing :
dr. Rano Aditomo, Sp.THT-KL

Disusun oleh :
Rokhayati
30101407315

KEPANITERAAN BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK – KEPALA LEHER


(THT–KL) RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG PERIODE 11 MARET 2020
International consensus (ICON) tentang pengobatan
gangguan pendengaran sensorineural mendadak
Abstrak
Sudden sensorineural hearing loss (SSNHL) adalah gejala umum dan membahayakan
sehingga sering mendorong pasien berobat ke spesialis THT. Pengobatan SSNHL tetap
menjadi salah satu masalah untuk otorhinolaryngology kontemporer: meskipun banyak meta-
analisis dan pedoman nasional telah dikeluarkan, manajemen tidak terstandarisasi dalam hal
pengobatan medis, durasi dan rute administrasi. Kami menyajikan beberapa saran
metodologis untuk studi pengobaatan untuk SSNHL. Hal ini dikembangkan dari tingkat bukti
yang ada dari pengobatan utama yang digunakan dalam SSNHL oleh para ahli yang bertemu
di IFOS 2017 ENT World Congress di Paris, Prancis. Semua panelis sepakat bahwa salah satu
keterbatasan utama dalam penelitian tentang SSNHL secara luas, yang mencirikan defisit
pendengaran awal dan jumlah pemulihan pendengaran. Meskipun bukti kemanjuran steroid
sistemik tidak dianggap cukup kuat untuk direkomendasikan penggunaannya,tetapi steroid
merupakan terapi primer dan dapat dianggap sebagai standar pengobatan saat ini. Oleh
karena itu, steroid sistemik berfungsi sebagai kontrol untuk setiap pengobatan inovatif. Untuk
mengurangi jumlah subjek, kami menyarankan bahwa kriteria inklusi harus dibatasi untuk
tingkat gangguan pendengaran tingkat sedang hingga berat. Kemanjuran steroid trans-timpani
sebagai terapi penyelamatan disarankan dalam beberapa laporan pada populasi kecil dan
perlu dikonfirmasi dengan uji coba RCT yang lebih besar.

1. Pendahuluan
Meskipun gangguan pendengaran sensorineural mendadak (SSNHL) memiliki insiden
yang relatif rendah yaitu 5 dan 30 kasus per 100.000 per tahun, kejadian ini dianggap sebagai
salah satu keadaan darurat yang paling umum dalam praktik THT. SSNHL biasanya
didefinisikan sebagai gangguan pendengaran unilateral minimal 30 dB HL dalam tiga
frekuensi berturut-turut dalam audiogram puretone standar dan dapat hadir pada berbagai
tingkat keparahan dari ringan hingga total. SSNHL dianggap idiopatik dengan tidak adanya
etiologi yang mendukungnya, meskipun beberapa hipotesis patofisiologis telah diajukan.
Teori yang paling umum termasuk infeksi virus, pecahnya membran koklea dan trauma
vaskular. Karakteristik audiogram telah terbukti mempengaruhi evolusi dengan gangguan
pendengaran frekuensi rendah dan menengah yang memberikan prognosis yang lebih baik.
Ada kesepakatan umum bahwa manajemen SSNHL harus dimulai dengan pemindaian MRI
diagnostik dari sudut cerebello-pontine untuk membuang schwannoma vestibular dan
mencari proses demyelinisasi atau perdarahan labirin. Pengobatan SSNHL tampaknya lebih
kontroversial dan perlunya pengobatan banyak dipertanyakan oleh beberapa penulis.
Pendekatan terapeutik yang berbeda didasarkan pada mekanisme patofisiologis yang
seharusnya bertanggung jawab atas disfungsi telinga bagian dalam: Misalnya steroid untuk
mengurangi respons inflamasi sehingga memberikan oksigenasi hiperbarik untuk
membalikkan kekurangan oksigen di telinga bagian dalam.
Beberapa tinjauan sistematis telah dilakukan pada efektivitas steroid sebagai
pengobatan untuk SSNHL dalam uji coba terkontrol secara acak (RCT). Sejauh ini sebagian
besar menggarisbawahi heterogenitas kriteria inklusi atau ukuran hasil. Memang,
dimasukkannya subjek dengan tingkat gangguan pendengaran yang sangat bervariasi, gejala
yang menyertainya (vertigo dan tinitus) atau keterlambatan setelah timbulnya gangguan
pendengaran dapat menyebabkan risiko bias seleksi dan kelompok. Demikian juga, berbagai
macam kriteria yang digunakan untuk menggambarkan evolusi fungsi pendengaran, dari
definisi yang berbeda dari ambang rata-rata nada murni ke beberapa klasifikasi kategorikal,
mengurangi relevansi perbandingan yang dibuat antara studi. Akibatnya, steroid adalah salah
satu pilihan yang paling banyak digunakan tanpa rekomendasi kuat untuk merujuk. Steroid
oral biasanya diusulkan sebagai pengobatan lini pertama berdasarkan evaluasi rasio risiko
dan manfaat. Konsekuensi potensial SSNHL unilateral mungkin parah dalam hal kualitas
hidup, karena dampak pada pengenalan suara dalam kebisingan dan tinitus. Sebaliknya, efek
samping yang diharapkan dari terapi akut dengan steroid oral adalah ringan. Steroid trans-
timpani juga dapat diusulkan sebagai terapi primer tunggal, tetapi lebih sering dinilai dalam
kombinasi dengan steroid sistemik atau sebagai terapi penyelamatan.
Konferensi konsensus ini diadakan di Paris selama kongres Federasi Internasional
Oto-rhino-laryngological 2017 (IFOS) 2017, dengan dua tujuan: Tujuan pertama adalah
untuk memberikan gambaran pengobatan SSNHL dengan steroid sistemik dan trans-timpani.
Tujuan kedua konferensi konsensus internasional ini adalah untuk mengidentifikasi pedoman
metodologis, yang harus dipertimbangkan ketika merancang studi tentang pengobatan untuk
SSNHL.
Anggota panel diskusi adalah S. Chandrasekhar (AS), J. Ito (Jepang), S. Plontke
(Jerman) dan S. O'Leary (Australia), masing-masing menjadi pakar internasional terkemuka
di bidang SSNHL. Diskusi dimoderatori oleh M. Marx (Prancis) dan O. Sterkers (Prancis).

1.1. Bukti untuk penggunaan steroid

1.1.1. Steroid sistemik


Steroid sistemik sebagai pengobatan untuk SSNHL telah dipelajari secara ekstensif
sejak 1980 oleh Wilson et al,. Makalah ini sering dikutip (> 900 kutipan) untuk mendukung
efektivitas steroid sistemik dan menjamin beberapa diskusi lebih lanjut: berdasarkan
perbedaan yang signifikan antara proporsi pasien yang membaik dalam kelompok yang
menerima steroid (20/33 subjek yaitu 61%) dan proporsi pada kelompok yang dikendalikan
plasebo (11/34, yaitu 32%), penulis menyimpulkan bahwa steroid meningkatkan pendengaran
lebih baik daripada plasebo, dan lebih khusus lagi di zona "efektif steroid" yang berhubungan
dengan gangguan pendengaran sedang. Faktanya, pasien dilibatkan dalam dua pusat berbeda
dengan pengobatan steroid yang berbeda (deksametason dan metilprednisolon) dengan dosis
yang bervariasi. Distribusi usia; prevalensi gejala yang menyertainya seperti vertigo; dan
profil audiogram berbeda antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol sehingga
prosedur pengacakan tidak memadai. Selain itu, ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat
pemulihan antara kedua pusat baik untuk steroid oral (73% versus 36%) dan untuk plasebo
(50% vs 31%) sehingga data tidak seharusnya dikumpulkan.
Namun, artikel ini dipilih untuk ditinjau dalam pekerjaan Cochrane tentang topik ini,
pertama kali diterbitkan pada 2006 dan yang terbaru diperbarui pada 2013. Dalam ulasan ini,
hanya 3 publikasi yang dimasukkan meskipun lebih dari 200 penelitian digambarkan sebagai
RCT. Adapun tinjauan Cochrane dan pedoman klinis dari American Academy of
Otolaryngology – head and neck surgeon (AAO-HNS) makalah ini menyimpulkan bahwa
steroid sistemik tidak terbukti efektif. Oleh karena itu tidak ada rekomendasi yang dapat
dibuat untuk atau menentang penggunaannya, tetapi karena konsekuensi yang berpotensi
parah dari SSNHL, pedoman AAO-HNS menyarankan untuk menggunakannya sebagai suatu
opsi. Dosis yang paling umum digunakan untuk resep prednisolon oral adalah 60 mg per hari
(yaitu sekitar 1 mg / kg) tetapi dosis yang lebih tinggi misalnya direkomendasikan di Jerman
(setidaknya 250 mg per hari selama tiga hari pertama). Sebuah RCT baru-baru ini
membandingkan dosis tinggi (500 mg per hari selama tiga hari diikuti oleh 60 mg per hari
selama 11 hari) dengan rejimen umum (60 mg per hari selama 14 hari) menunjukkan tidak
ada manfaat yang signifikan menggunakan dosis yang lebih tinggi. Namun demikian, perlu
dicatat bahwa jumlah subyek yang diperlukan untuk pengobatan tidak tercapai (67 subyek
termasuk versus 106 dihitung).

1.1.2. Steroid trans-timpani


Keuntungan teoretis utama steroid trans-timpani bergantung pada sawar darah-labirin
untuk mencapai konsentrasi yang lebih tinggi di telinga bagian dalam. Lebih lanjut, cara
pemberian ini menghindari efek steroid sistemik yang tidak diinginkan. Efektivitas global
steroid trans-timpani dalam pengobatan SSNHL sulit ditentukan karena steroid ini dapat
digunakan sebagai terapi primer saja atau dalam kombinasi dengan steroid sistemik, atau
sebagai terapi penyelamatan setelah kegagalan steroid sistemik. Beberapa meta-analisis
terbaru menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal peningkatan rata-rata
nada murni (PTA) dan tingkat pemulihan antara steroid sistemik dan trans timpani, ketika
digunakan sebagai terapi primer. Namun, meta-analisis oleh Qiang et al. menemukan tingkat
pemulihan yang lebih baik dalam total 225 subjek yang dikumpulkan yang menerima
pengobatan lini pertama dengan steroid trans-timpani dibandingkan dengan 226 subjek
kontrol yang dikumpulkan (steroid sistemik), terutama pada subjek dengan gangguan
pendengaran yang ringan hingga sedang. Tinjauan Cochrane yang sedang berlangsung
dipimpin dan disajikan oleh S. Plontke menekankan bahwa mayoritas RCT tersebut
mencakup sampel kecil dan menawarkan kemungkinan terbatas untuk menilai risiko bias.
Sebagian besar studi tentang penggunaan steroid trans-timpani sebagai terapi
penyelamatan menunjukkan setidaknya kecenderungan untuk mendapatkan hasil yang lebih
baik daripada kelompok kontrol untuk peningkatan PTA. Sebagai hasilnya, meta-analisis
baru-baru ini dilakukan pada lima studi menemukan peningkatan PTA rata-rata 11,54 dB
untuk steroid trans-timpani dibandingkan 2,68 dB untuk plasebo atau tanpa kontrol
pengobatan. Ukuran sampel yang terbatas umumnya <30 juga harus diperhitungkan untuk
interpretasi hasil tersebut. RCT utama yang menggunakan steroid sistemik dan / atau trans-
timpani sebagai terapi utama dirangkum dalam Tabel 1.
Tabel 1 karakteristik steroid sistemik dan / atau steroid trans-timpani (TTS) sebagai terapi
utama untuk SSNHL.

1.2. Implikasi metodologis


RCT diakui secara bulat sebagai standar emas dalam mengevaluasi efektivitas
pengobatan, tetapi tidak semua RCT bernilai sama, yang khususnya berlaku di bidang
SSNHL. Keterbatasan yang signifikan, dari konsepsi desain penelitian hingga pelaporan
metode dan hasil, menjadi penyebab penolakan studi ini dalam ulasan Cochrane yang baru-
baru ini diperbarui. Rendahnya kualitas umum uji coba pada SSNHL secara teratur
digarisbawahi dalam kesimpulan ulasan literatur lain atau meta-analisis. Harus diakui bahwa
kelangkaan relatif SSNHL, dikombinasikan dengan tingkat defisit pendengaran yang
heterogen dan tingkat pemulihan spontan yang tinggi, biasanya mempersulit konsepsi
penelitian dan analisis hasil. Tetapi beberapa saran dibuat selama konferensi konsensus
internasional untuk meningkatkan kualitas global RCT di bidang itu.

1.2.1. Kriteria inklusi


Meskipun memiliki kemudahan untuk melakukan rekrutmen, kriteria inklusi adalah
solusi yang baik untuk mengurangi heterogenitas awal, dan tingkat gangguan pendengaran
mungkin merupakan karakteristik yang paling bervariasi pada subjek dengan SSNHL.
Beberapa penelitian dengan demikian memilih hanya pasien dengan gangguan pendengaran
sedang atau dengan setidaknya gangguan pendengaran sedang untuk mempelajari efek steroid
dalam populasi yang relatif homogen.

1.2.2. Ukuran hasil


Pertanyaan tentang ukuran hasil, yang harus dipilih sangat kontroversial. Hal ini dapat
diilustrasikan dengan banyaknya kriteria kategorikal yang ada dalam literatur. Studi oleh
Wilson et al. mendefinisikan pemulihan lengkap jika tindak lanjut PTA (dB HL) atau ambang
batas pengenalan suara (SRT) meningkat hingga 10 dB dari tingkat pendengaran gangguan
pendengaran mendadak. Pemulihan lengkap didefinisikan secara berbeda menggunakan
kriteria Furuashi atau Siegel sebagai PTA akhir yang lebih baik dari 25 dB HL, atau oleh
kementerian kesehatan di Jepang sebagai PTA akhir lebih baik dari 20 dB HL. Di tempat
lain, pemulihan ambang pendengaran cocok dengan persepsi beberapa suara lingkungan.
Jelas bahwa pengukuran pendengaran yang "ideal" harus mencakup ambang nada murni
sebelum dan sesudah pengobatan dan skor pengenalan kata, tetapi pelaporan evolusi
parameter ini tetap bermasalah. Untuk mengimbangi kurangnya standarisasi untuk
melaporkan kombinasi kinerja pendengaran Gurgel et al. mengusulkan sistem klasifikasi
berdasarkan pada sebar; mereka merencanakan ambang nada murni terhadap skor. Namun,
hal ini hanya untuk bahasa Inggris. Selain itu, sayangnya tidak ada alat yang divalidasi untuk
menilai kesetaraan tes pengenalan ucapan di berbagai bahasa dan audiogram nada murni tetap
menjadi satu-satunya standar umum internasional sejati.
Oleh karena itu, para panelis menyarankan untuk menggunakan perubahan ambang
nada murni sebagai ukuran hasil utama untuk studi tentang pengobatan untuk SSNHL. Itu
ditambahkan bahwa setiap perubahan PTA melebihi 10 dB HL dapat dianggap sebagai
signifikan jika audiometri dilakukan dalam kondisi yang cukup terkontrol. Selain evolusi
absolut dari ambang batas warna murni, perubahan 10 dB dalam PTA dapat menjadi kriteria
kategorikal untuk menentukan ada tidaknya peningkatan pendengaran. Demikian juga,
penggunaan ambang nada murni akhir memungkinkan definisi pemulihan lengkap sebagai
ukuran hasil sekunder. Evolusi skor pengenalan suara setelah pengobatan tetap sangat
informatif, serta proporsi subjek yang membaik pada setiap kelompok perlakuan untuk PTA
dan pengenalan kata. Durasi antara timbulnya gangguan pendengaran dan pengukuran PTA
akhir juga bervariasi dalam literatur, dari 30 hari hingga 3 bulan, meskipun interval yang
lebih lama memungkinkan termasuk pemulihan yang tertunda.

1.2.3. Perhitungan ukuran sampel


Perhitungan ukuran sampel adalah elemen yang secara teratur kurang dalam
penelitian tentang SSNHL meskipun harus muncul seperti yang dinyatakan dalam pedoman
umum untuk pelaporan uji coba terkontrol secara acak yang diterbitkan oleh kelompok
Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Tidak jarang untuk menghitung
jumlah subyek yang diperlukan untuk mengobati lebih dari 150-200 untuk menunjukkan
keuntungan dari pengobatan dibandingkan evolusi alami dengan tingkat pemulihan spontan
yang signifikan. Namun, ukuran sampel tersebut dibangun berdasarkan asumsi bahwa semua
pasien dapat meningkat, sedangkan variabilitas antar-individu untuk pemulihan pendengaran
adalah karakteristik intrinsik SSNHL. Sebenarnya, evolusi spontan dan distribusi pemulihan
yang tidak merata harus diperhitungkan untuk memodelkan ukuran sampel. Selama
presentasinya, S. O 'Leary menunjukkan bahwa jumlah ini dapat berkurang secara signifikan
jika hanya subjek dengan tingkat gangguan pendengaran yang sedang dan lebih parah yang
dimasukkan. Dia juga menekankan perlunya menerapkan statistik non-parametrik untuk
analisis hasil karena distribusi pemulihan pendengaran yang tidak normal.

1.2.4. Kelompok kontrol


Sifat kelompok kontrol juga merupakan masalah perdebatan dan mempengaruhi
pilihan hipotesis. Pertanyaan tentang efektivitas pengobatan baru untuk SSNHL secara
teoritis membutuhkan kontrol plasebo. Banyak RCT misalnya dikeluarkan dari ulasan
Cochrane karena efek sebenarnya dari steroid tidak dapat ditentukan dengan tidak adanya
kelompok tersebut. Namun, beberapa studi ini membahas pertanyaan yang lebih relevan dari
sudut pandang klinis, yang merupakan keunggulan dari pengobatan baru di atas standar
pengobatan. Steroid sistemik dapat dianggap sebagai praktik klinis saat ini dan pasti
pengobatan yang paling banyak digunakan, seperti yang ditunjukkan dalam beberapa survei
dengan tingkat resep oleh ahli THT setinggi 100%. Pertimbangan klinis ini mempertanyakan
nilai etis plasebo dalam penilaian pengobatan untuk SSNHL. Semua panelis sepakat bahwa
pengobatan baru harus memberikan hasil pendengaran yang lebih baik daripada steroid untuk
mendapatkan perhatian tidak hanya dari komunitas medis tetapi juga dari otoritas pengawas.
Insulin-like growth factor-1 (IGF1) topikal untuk mengobati SSNHL adalah contoh
yang baik dari terapi inovatif: IGF-1 berperan dalam perlindungan sel-sel rambut koklea yang
mungkin rusak pada berbagai tingkat dalam kasus SSNHL. Eksperimen hewan awal
menunjukkan keamanan IGF-1 dan menyarankan kemanjurannya dengan melindungi sel-sel
rambut dari paparan kebisingan, cedera iskemik dan obat-obatan ototoxic. Uji coba klinis
percontohan dalam jumlah terbatas pada subjek dengan SSNHL refraktori mengikuti hasil ini
untuk menunjukkan keamanan dan kemanjuran IGF-1 trans-timpani disampaikan dengan
menggunakan hidrogel gelatin. Multicenter RCT yang lebih besar akhirnya dilakukan untuk
membandingkan IGF-1 topikal dengan pengobatan standar deksametason trans-timpani
sebagai terapi penyelamatan. Dalam RCT ini ukuran hasil utama adalah tingkat perbaikan
(perubahan PTA> 10 dB). Ukuran sampel (n = 120) dihitung berdasarkan proporsi yang
diharapkan dari subyek yang membaik setelah setiap pengobatan ditentukan oleh uji klinis
sebelumnya untuk IGF-1 dan temuan terbaru utama dalam literatur untuk deksametason.
Pengacakan dikelompokkan berdasarkan ambang pendengaran rata-rata untuk
mendistribusikan secara merata jumlah gangguan pendengaran. Tujuan utama percobaan
tidak tercapai karena proporsi subjek yang meningkat tidak berbeda secara signifikan antara
kedua kelompok dengan tingkat 66,7% pada kelompok IGF-1 dan 53,6% pada kelompok
deksametason, tetapi perubahan dalam PTA lebih menguntungkan pada IGF-1.

2. Kesimpulan
SSNHL adalah kondisi yang sulit untuk dipelajari karena heterogenitas yang luas,
yang menjadi ciri defisit pendengaran awal dan jumlah pemulihan pendengaran yang tinggi.
Meskipun bukti yang mendukung kemanjurannya masih diperdebatkan, steroid sistemik
adalah terapi primer yang paling luas dan berdiri sebagai kontrol yang memadai untuk
pengobatan inovatif untuk SSNHL. Demikian juga, efek sebenarnya dari steroid trans-
timpani yang digunakan sebagai terapi penyelamatan masih diperdebatkan tetapi beberapa
RCT menunjukkan peningkatan pendengaran yang signifikan dibandingkan dengan
kelompok kontrol.
Kekuatan statistik penelitian dapat ditingkatkan dengan membatasi inklusi pada
tingkat gangguan pendengaran yang sedang dan lebih parah dan / atau dengan menggunakan
pengacakan bertingkat. Ketika dimodelkan, pembatasan ini juga memiliki pengaruh pada
perhitungan ukuran sampel, yang membutuhkan jumlah subjek penelitian yang lebih rendah.
Perubahan ambang nada murni saat ini merupakan satu-satunya ukuran hasil internasional
yang umum dan karenanya harus digunakan dalam titik akhir primer.

Anda mungkin juga menyukai