PENDAFTARAN PESERTA

CALON PESERTA DIKLAT AMA HOTEL & CRUISE SHIP TRAINING CENTER

Nomor Pendaftaran :
DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN

Nama :
Program Studi :
Status Pendaftaran :  Baru  Pindahan
Asal Sekolah /PT :

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN (isi tanda yang sudah dilengkapi)

 BIODATA PENDAFTAR CALON PESERTA DIKLAT

 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA DIKLAT AMA HOTEL & CRUISE SHIP TC

 SURAT KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI

 FOTOCOPY IJAZAH SMA/sederajat (sudah dilegalisir)

 PAS FOTO ( 3 x 4 ), 4 lembar (telah sesuai ketentuan)

 BUKTI PEMBAYARAN ADMINISTRASI PENDAFTARA




Dokumen Pendaftaran
 Form-1
BIODATA PENDAFTAR CALON PESERTA DIKLAT

Dokumen Pendaftaran
I. IDENTITAS CALON PESERTA DIKLAT

No. Identitas /KTP :

Nama Lengkap :
Tempat /Tgl Lahir - - (dd-mm-yyyy)
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Kode Pos :
Provinsi :
Kelamin : laki Perempuan
Agama : Hindu Islam Budha Protestan Katholik
Telpon / HP : /
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda/Janda *)
E-mail :
Tempat Tinggal 2) : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/kota : Kode Pos :
Provinsi :
1) lampirkan fotocopy kartu identitas / KTP
2) tulis nama jalan alamat dan No. Rumah

II. RIWAYAT PENDIDIKAN CALON PESERTA DIKLAT

Tingkat/Jenjang
Nama dan Alamat Sekolah /PT Tempat Pendidikan Tanggal / Tahun Lulus
Pendidikan
SD/sederajat

SMP/sederajat

SMA/sederjat

Perguruan Tinggi(PT)
(jika pernah)

III. JENJANG PENDIDIKAN YANG DIGUNAKAN MENDAFTARKAN DIRI SEBAGAI CALON PESERTA DIKLAT

Nama dan Alamat Satuan Pendidikan Nomor Seri Ijazah

(Lampirkan Fotocopy Ijazah)

IV. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

Prestasi/
Nama Prestasi / Kegiatan Tingkat Kejuaraan Tahun
Juara

Lampirkan fotocopy sertifikat

Dokumen Pendaftaran
V. IDENTITAS ORANG TUA / WALI *)

Nama Ayah :
Nama Ibu :
Tempat Tinggal Ayah : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Kode Pos :
Provinsi :
Tempat Tinggal Ibu 1) : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/POS :
Provinsi :
Pekerjaan Ayah Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI
(beri tanda  yg sesuai) PNS BUMN Dokter Seniman
Lainnya
Pekerjaan Ibu Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI
(beri tanda  yg sesuai) PNS BUMN Dokter Seniman
Lainnya
Penghasilan/Bulan Ayah (Rp. Ibu (Rp.
*) coret yang tidak perlu
1) diisi apabila alamat berbeda dengan ayah

VI. KETERANGAN PENDUKUNG

Jika saya diterima sebagai Peserta Diklat di AMA Hotel Cruise Ship TC, maka :

No. Uraian Keterangan

1 Biaya pendidikan ditanggung oleh  Orang Tua  Diri Sendiri

 Beasiswa dari
 Lainnya
2 Status Rumah / tempat tinggal  Milik Sendiri  Kontrak/Sewa  Numpang
 Lainnya
3 Jarak Tempat Tinggal ke AMA ± …………….. m / km *)
4 Tranportasi menuju Kampus dengan  Mobil  Sepeda Moto  Jalan Kaki
 Lainnya
*) coret yang tidak perlu

Mengetahui Calon PESERTA DIKLAT

Orang Tua / Wali *)

Dokumen Pendaftaran
 Form-4
SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI PESERTA DIKLAT AMA HOTEL & CRUISE SHIP TC

Yang bertandatangan di bawah ini:

 Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
E-mail :
Telpon / HP : /

Bahwa apabila saya diterima sebagai PESERTA DIKLAT AMA Hotel & Cruise Ship Training
Centre, saya menyatakan bersedia untuk:
1. Mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di AMA Hotel & Cruise Ship Training
Centre;
2. Bertingkah laku sopan terhadap sesama civitas akademika dan para tamu yang mengunjungi
AMA Hotel & Cruise Ship Training Centre;
3. Berlaku dan berpakaian sopan selama mengikuti kegiatan akademik dalam lingkungan
kampus maupun di luar kampus;
4. Memelihara semua sarana dan prasarana, menjaga kebersihan ruangan dan lingkungan
kampus;
5. Menjaga nama baik dan menjungjung tinggi almamater AMA Hotel & Cruise Ship Training
Centre;
6. Menerima segala sanksi yang diberikan kepada saya oleh lembaga AMA Hotel & Cruise Ship
Training Centre apabila melanggar ketentuan/peraturan yang berlaku di AMA Hotel & Cruise
Ship Training Centre.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan atau paksaan dari pihak
manapun dan dapat berguna sebagaimana mestinya.

Surakarta,
Yang membuat pernyataan

Dokumen Pendaftaran