Universidad de Guayaquil
Signos Vitales
Pulso: 60 - 80 por minuto
Temperatura:
Axilar: 36,5ºC
Bucal: 37ºC
Rectal: 37,5ºC
Historia Clínica
Anamnesis O Interrogatorio
Nombre y apellido: por ejemplo Quiñones (Por lo general son de raza negra o
llevan genes de raza negra, la cual es propensa a formar queloides, esto lo
podemos constatar en el examen físico al ver alguna cicatriz de herida anterior o el
sitio de la vacuna)
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litiasis; ancianos: embolismo), además es importante saber para según eso dar las
dosis del tratamiento.
Sexo: Existen enfermedades que son más frecuentes en un sexo que en otro
(ejemplo: litiasis urinaria en varones y litiasis vesicular en mujeres)
Fecha de nacimiento: Nos sirve para saber la edad real, ya que a veces los
pacientes, al preguntarles la edad, mienten o se confunden; entonces debemos
correlacionar la edad con la fecha de nacimiento.
Grado de escolaridad: Es importante conocer este dato para saber como explicarle
las indicaciones que se le mandan (No es lo mismo dar indicaciones a un
universitario que a una persona no estudiada)
Examen Físico
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1º Local
2º General
Exámenes De Laboratorio
Interconsulta
Protocolo Operatorio
1. Datos de filiación del paciente
2. Personal que intervino en la operación
• Cirujano
• Ayudantes
3. Personal de anestesiología
• Anestesista
• Anestesiólogo
4. Diagnóstico preoperatorio
5. Procedimiento quirúrgico u operación programada
6. Operación realizada
7. Diagnóstico posoperatorio
8. Tiempo de duración de la cirugía
9. Narración de la cirugía
a) Diéresis (Insición)
b) Exploración y hallazgos
c) Descripción del procedimiento
d) Síntesis (Materiales de sutura usados para el cierre de tal área o tejido)
e) Cirugía con o sin complicaciones (Y cuales fueron las complicaciones)
f) Estudio histopatológico (Si se tomo muestra o no para enviar a patología): Si
o No
g) Escrita por:
h) Dictada por:
i) Firma del cirujano
Epicrisis
1. Datos de filiación del paciente
2. Resumen de la historia clínica ( Lo que nos llamó la atención, lo más
importante)
3. Resumen de la evolución y si hubo complicaciones
4. Hallazgos relevantes de los exámenes (Tanto de laboratorio como de
gabinete)
5. Interconsultas en las cuales se encontró algo importante
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Agua y Electrolitos
El agua es el medio donde se desarrollan todos los procesos vitales del ser
humano. El agua es el constituyente más abundante en la composición del
organismo humano.
El volumen de agua se equilibra con el ingreso y egreso del mismo.
Las fuentes principales de agua son:
• Agua ingerida como tal (1200 ml)
• Agua contenido en los alimentos (1000 ml)
• Agua de las oxidaciones (derivada de la combustión de los alimentos) (300
ml)
o 1kg de proteína 750 ml de agua de oxidación
o 1kg de grasa 1080 ml de agua de oxidación
Deshidratación
Clasificación de la deshidratación:
Hipertónica: Se pierde más agua que electrolitos.
Hipotónica: Se pierde más electrolitos que agua.
Isotónica: Se pierde de igual manera ambos (agua y electrolitos), es la más común.
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Niño o neonato: Tiene más agua que el adulto porque casi no posee grasa en su
cuerpo.
Hombre: Tiene más agua que la mujer
Mujer: Tiene más agua que el hombre, ya que las mujeres tienen más grasa que
los hombres.
Gasto urinario:
30-50 ml/h (Se mide por hora, no por día porque en 24 hrs ya se nos muere el
paciente)
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Presión venosa central (PVC): Sirve para saber el retorno venoso y la volemia (para
saber si hay un desequilibrio hídrico), y se mide justo en la desembocadura de la
vena cava (no en la aurícula derecha ni en la vana cava). Su valor normal es: 5-15
cmH2O.
Electrolitos
Sodio: 140 – 145 mEq/l
Reguladores: riñones, glándulas suprarrenales, hipófisis, piel, tracto
gastrointestinal.
Suele haber un aumento de la reabsorción de sodio en el primer periodo del
postoperatorio, si se administra una gran cantidad de solución salina en esta
etapa, se puede provocar edema periférico, congestión pulmonar o deficiencia
cardiaca.
Soluciones concentradas de sodio (Soletrol Na).- Vienen 10 ml, cada ml tiene 3,4
mEq/l de sodio; es decir que 10 ml de soletrol Na tendrá 34 mEq/l de sodio.
Equilibrio Ácido-Básico
Parámetros normales:
pH: 7.35 – 7.45 (mixto)
pCO2: 35 – 45 mmHg (respiratorio)
Bicarbonato: 22 – 32 mEq/l (metabólico)
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Base exceso: -2.3 - +2.3 mEq/l(metabólico)
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Acidosis metabólica:
pH disminuido
Bicarbonato disminuido
Se compensa con un aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria para
acelerar la excreción de CO2, los riñones conservan bicarbonato y aumentan la
excreción de hidrogeniones.
Alcalosis metabólica:
pH aumentado
Bicarbonato aumentado
Se asocia a la pérdida de grandes cantidades de jugo gástrico y a la administración
excesiva de bicarbonato de sodio.
Se compensa con una acidosis respiratoria.
Acidosis respiratoria:
pH disminuido
pCO2 aumentado
Se debe a una disminución de la ventilación pulmonar y por ende una inadecuada
eliminación del CO2 por los pulmones.
El tratamiento se basa en terapia respiratoria para corregir la hipoxia y la
hipercapnea del paciente.
Alcalosis respiratoria:
pH aumentado
pCO2 disminuida
Se debe a una hiperventilación pulmonar que conlleva a una excreción exagerada
de CO2.
Se corrige haciendo respirar al paciente en una bolsa, para que reinhale su propio
CO2 que elimina.
Gasometría arterial
Se puede tomar de la arteria radial o la femoral.
Se toma una muestra de 1 cc y se manda a laboratorio con los siguientes datos:
1. Nombres del paciente.
2. Valor de Hemoglobina del paciente
3. Cantidad de O2 (Si paciente está sin respirador artificial se pone 21%; pero si
está con respirador artificial se pone cuantas libras de oxígeno está
recibiendo el paciente).
4. Valor de la temperatura del paciente.
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Nutrición
Índice de masa corporal: equivale al peso sobre el cuadrado de la altura.
(Peso/(Altura)2)
1 gr de carbohidratos = 4 kcal
1 gr de proteínas= 4 kcal
1 gr de grasas= 9 kcal
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Anabolismo.- Por otro lado las reacciones anabólicas son aquellas que requieren
energía para producir moléculas grandes formando enlaces entre moléculas más
pequeñas.
En otras palabras Anabolismo= Producción Y Catabolismo= Consumo.
Absorción De Nutrientes
A nivel del estómago se absorben electrolitos (bicarbonato)
A nivel de intestino delgado (más en yeyuno e íleon) es en donde se produce la
mayor absorción de nutrientes.
En intestino grueso se absorben agua y electrolitos.
Una vez que los alimentos llegan al intestino comienzan a absorberse, pasan
primero a las criptas de Lieberkun para luego ir a los conductos quilíferos
( conducto torácico) y finalmente llegan a la sangre.
Si no hay nutrición enteral las criptas de Lieberkun se atrofian y pierden su
capacidad de absorción.
Otra desventaja de no nutrir enteralmente también radica en que con cada comida
la vesícula biliar se contrae para excretar bilis, al no haber una nutrición enteral, la
bilis se estancará en la vesícula produciendo colecistitis alitiasica.
Es por eso que la mejor vía de nutrición es la enteral.
Nutrición Enteral
• Sonda nasogástrica.- Al igual que la sonda traqueal no deben usarse más de
2 o máximo 3 semanas porque sino produce irritación del tejido por el
plástico (sonda).
• Sonda nasoyeyunal
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Nutrición Parenteral
• Vía central (Ya sea por subclavia o yugular).- sirve para nutrición parenteral,
medir PVC, y para hidratación.
Pero no a todos los pacientes se nutre por vía central.
En nutrición parenteral se deben dar proteínas, carbohidratos, lípidos pero en sus
componentes esenciales:
Aminoácidos esenciales (AMINOSIN): 8.5%, 10%, 15%
Al 10 Y 15% se usan para vía central ya que son macromoléculas y pueden
lesionar la íntima de los vasos sanguíneos periféricos.
Glucosa: (Para pacientes diabéticos se da acompañado de insulina)
Ácidos grasos 10% (LIPOSIN)
Oligoelementos
Desnutrición
Marasmo.- se da más en niños, es crónico y se debe a una desnutrición
principalmente energética, hay apetito pero hay mala absorción de nutrientes.
Preoperatorio
Es el tiempo que comprende desde el momento que el paciente acude a la primera
consulta hasta cuando se realiza la intervención quirúrgica.
El preoperatorio tiene 3 finalidades: Diagnóstica, Terapéutica y Preparatoria para
el acto quirúrgico.
En el preoperatorio es necesario pedir exámenes de laboratorio, los cuales nos
ayudaran a orientarnos en cuanto a la patología del paciente y a también para
preparar al paciente para la cirugía. Básicamente necesitamos pedir:
Una biometría hemática:
Hematocrito: 35 – 42 %
Hemoglobina: 12 – 16 g/dl
Formula leucocitaria:
Leucocitos: 5000 - 9000
Neutrófilos segmentados: 55 – 65%
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Linfocitos: 25 – 35%
Monocitos: 0 – 10%
Eosinófilos: 0 – 3%
Basófilos: 0 – 1%
Tiempos de coagulación:
TP (Tiempo de protrombina): 12 – 14 seg.
TPT (Tiempo de tromboplastina): 25 – 45 seg.
Plaquetas: 200000 - 400000
Úrea: 12 – 40 mg/dl
Creatinina: 0.5 - 1.4mg/dl
Glicemia: 90 – 110 mg/dl
Proteínas totales: 6.5 – 8 g/dl
Proteínas parciales:
Albúmina: 3.5 – 5 g/dl
Globulina: 1.5 – 3 g/dl
Si es necesario podemos pedir también:
Uroanálisis: Físico, químico y sedimento urinario.
• Color amarillo claro
• pH: 6 – 7
• Densidad: 1.012 – 1.024
• No glucosa
• No acetona
• Hematíes: 0 – 2 por campo
• Leucocitos: < 3 – 4 por campo
• Piocitos: 3 por campo
• Células epiteliales: 0 – 2 por campo
• Cilindros: 0 – 5 por campo
• No células tubulares
• No bacterias
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Así haya riesgo igual se debe operar siempre y cuando el paciente y los familiares
acepten y si vemos que es necesario intervenirlos quirúrgicamente. Pero primero
se debe tratar de estabilizar más o menos al paciente.
Cicatrización
Reparación biológica
1. Lesión de vasos
2. Extravasación sanguínea
3. Llegada de células polimorfonucleares más glóbulos rojos más plasma;
previamente hay liberación de citoquinas o sustancias de alarma.
4. Las células polimorfonucleares, los glóbulos rojos y el plasma forman una red
de fibrina, la cual es rica en proteínas (por eso los pacientes deben ser bien
nutridos).
5. La red de fibrina es la base sobre la que se va a producir la cicatrización.
6. GRANULACIÓN: mamelones de granulación (herida rosada con áreas
pequeñas redondeadas).
7. FIBROPLASTIA: formar piel en sí.
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Cicatrización:
• Primera intención: hecho por el cirujano.
• Segunda intención: Se dan los 4 pasos incluyendo fibroplastia.
• Tercera intención: hecho por el cirujano; se deja abierta y después que se
forma tejido de granulación se sutura.
En las heridas se debe poner peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) para evitar
la anaerobiosis y por ende las infecciones.
Las heridas con cuerpos extraños o que vengan sucias se deben limpiar con agua
estéril o solución salina; pero con chorro a presión con una jeriguilla y retirar con
pinzas los cuerpos extraños. Las heridas se deben limpiar de adentro para afuera.
Complicaciones:
¿Cuándo debemos sacar los apósitos de una herida?
a) Cuando estén húmedos se los debe cambiar.
b) Cuando existe mucho dolor (se produce porque el seroma o hematoma
empujan y producen dolor.
1. Si no existe ni a ni b y si la herida es de tipo limpia o limpia contaminada,
se debe descubrir la herida al cuarto día, no antes ni después, ya que las
infecciones quirúrgicas pueden darse a partir del 4º día.
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Politraumatismo
Evaluación primaria:
ABCDE
A: Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical.
- Incluyen maniobras como la elevación del mentón y levantamiento de la
mandíbula hacia arriba y adelante; y remoción del material y cuerpos
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extraños; o con una gasa coger y halar la lengua en caso de que esta este
obstruyendo la vía aérea.
- Evitar hiperextender o hiperflexionar la cabeza y el cuello del paciente; e
inmovilizar al paciente (poner collarete en el cuello).
B: Respiración y ventilación.
- La permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación correcta, es
necesario un adecuado intercambio de aire y oxigenación. Si es necesario se
intubará al paciente para darle apoyo ventilatorio mecánico.
C: Circulación con control de la hemorragia.
- Lo primero que se debe hacer es auscultar corazón, si no hay ruidos
cardiacos puede ser por: paro cardiorespiratorio, shock cardiogénico o
taponamiento cardiaco. La causa más frecuente en trauma es por
taponamiento cardiaco, en donde habrá además hipotensión, ingurgitación
yugular, pulso débil y a la inspección y palpación: trauma grave en tórax.
- Lo segundo que se debe valorar es como está el pulso carotídeo y femoral.
- Si existe un trauma abierto, para parar la hemorragia se debe hacer presión
sobre la herida con compresas o trapos; y luego proceder a suturar, pero si
está lesionada una arteria se debe presionar el extremo de la arteria que
sangra en pinza digital (con el dedo pulgar e índice). En caso de que no se
vea la arteria que está sangrando, se debe hacer presión sobre la parte
proximal a la arteria sangrante o poner un torniquete, el mismo que no
podrá estar puesto por más de una hora ya que podría producir isquemia y
necrosis.
D: Déficit neurológico.
Se debe valorar:
- Si está alerta, responde a estímulos verbales, estímulos dolorosos o si está
inconsciente.
- Ver si habla o no habla, si articula bien la palabra, hay que preguntarle como
se llama, donde está; esto para ver si el paciente está orientado o
desorientado.
- Si existe otorragia, otorraquia, rinorragia o rinorraquia. (lo cual nos indicaría
que algo está pasando en el cerebro debido al trauma).
- Signo de Batle: equimosis retroauricular. Nos indica que hay lesión en la
base del cráneo.
- Lesiones faciales: ojos de mapache (lesión n el cerebro)
- Observar como están las pupilas: si hay anisocoria (una pupila midriática y
otra miótica).
- Reflejo fotomotor pupilar: valorar con la lamparita.
- Lesión del cuello (columna cervical): por lo general si hay dolor a la palpación
en el cuello, nos guía a una posible lesión de columna cervical y debemos
poner el collarete.
- Parte motora: Ver si mueve la mano, el brazo, las piernas; se le pide que
levante los brazos y que los mantenga arriba o que aprete nuestra mano.
- Estímulos dolorosos: mediante puño presión en el tercio superior del
esternón, apretar los pezones o coger en pinza digital los gemelos.
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- Lesión medular: a nivel dorsolumbar produce paraplejía (no puede mover las
piernas).
E: Exposición del paciente.
- Desvestir completamente al paciente; se debe cortar la ropa con tijera de
botón.
Traumas:
Contusos:
Cerrados
Abiertos
Penetrantes:
Por arma corto-punzante
Por proyectiles
Por múltiples objetos
Otros:
Mordedura de perros
Quemaduras
Mordedura de serpiente
Lesiones De Cabeza
Lesiones contusas cerradas
En todo trauma hay salida de líquido por vasodilatación.
Es necesario evitar la salida de líquido por vasodilatación (evitar el edema); es
decir lograr una vasoconstricción, puede ser mediante:
Aplicación de algo FRÍO (hielo)
COMPRESIÓN
Si no se evita a tiempo (más de una hora) se producen hematomas, en donde la
flora normal de nuestro organismo se hace patógena y puede producir infección;
por eso es necesario drenar esos hematomas, ya sea por punción (se aspira con
aguja pero solo si no coagulado aún), o si ya ha pasado mucho tiempo y se han
formado coágulos, se hace un corte y se saca el hematoma.
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Cejas:
- No se rasuran (por estética ya que una ve que se rasuran crecen ondulados y
gruesos)
- Asepsia y antisepsia
- Suturar
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Párpados:
- Suturar con nylon 6.0 (no se sutura la parte interna de la mucosa del
párpado o tarso porque como el hilo de sutura es un cuerpo extraño, puede
ulcerar y dañar la cornea.
Nariz:
- Pirámide nasal: se reconstruyen los huesos propios de la nariz (si no hay
anestesiólogo, podemos anestesiar localmente (LIDOCAINA 2%) y se procede
a reconstruir. Se ponen tapones de gasa (no de algodón) al final para ayudar
a que haga hemostasia.
Maxilar superior:
- Asepsia y antisepsia.
- Si es necesario se suturan los 2 planos igual que en frente.
- Los puntos de sutura de cara solo deben ser aproximados (no apretados
porque en un trauma se produce edema y el tejido puede ser lesionado por
los hilos de sutura). Y se deben quitar a los 5 días.
Lesiones faciales tipo Le Fort: no solo compromete partes blandas sino
óseo también:
• Le Fort 1: el trazo de fractura es horizontal, por encima de los ápices de
los dientes superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al
hueso palatino y a la apófisis pterigoides del esfenoides.
Las fracturas tipo Le Fort I se caracterizan por:
• Movilidad de toda la porción dento-alveolar del maxilar.
• Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no
le choquen con los antagonistas y le produzcan dolor.
• Suelehaber desviación de la línea media del maxilar y las piezas de un
lado están más bajas que las del otro.
• Notienen ni equímosis ni edemas periorbitarios, pero suelen tener
gran edema en el labio superior, ya que este suele estar lesionado.
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Labios:
- Se debe hacer la eversión de los labios para inspeccionar si hay lesión de
mucosa o piezas dentarias (interconsulta al odontólogo)
- Asepsia y antisepsia
- Suturar conservando el borde bermellón, si se lesiona la mucosa yugal se
debe suturar con cadgut crómico 3.0
Orejas:
Hay que considerar que la oreja tiene estructura cartilaginosa y se debe ver si no
hay daño del cartílago. En caso de que haya daño, se sutura el cartílago con
material no absorbible (nylon o seda), debido a que el tejido cartilaginoso se tarda
mucho en cicatrizar.
Otorragia es solo cuando viene del conducto auditivo debido a lesión interna de la
base del cráneo; se debe distinguir si no es solo una lesión de oreja (en cuyo caso
no será llamado otorragia).
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Mandíbula:
Luxaciones se deben reparar rápido
Traumas abiertos (más frecuente en niños a nivel del mentón) se debe suturar piel
con nylon o seda 5.0, previa asepsia y antisepsia.
Lesiones De Cuello
Detener el sangrado con compresión manual hasta que pueda resolverse.
Trauma De Tórax
Clavícula:
Siempre se repara con guarismo (vendaje en 8).
Fracturas costales:
Traumas contusos:
Diagnóstico:
- Antecedente de accidente
- Dolor
- Inspección y sobretodo palpación: maniobra de amplexación.- una mano
atrás y otra adelante en la zona del dolor (se sentirá el roce de las costillas
fracturadas).
Si solo es fractura de una costilla no es necesario hospitalizar al paciente.
No se debe inmovilizar porque se disminuiría la capacidad ventilatoria; solo se
debe dar analgésicos más relajantes musculares.
Se manda una radiografía de tórax óseo para confirmar la fractura.
El tejido óseo se repara solo, no necesita nada más.
Si se fracturas varias costillas se denomina TÓRAX INESTABLE y habrá riesgo de
que se lesione la pleura y parénquima pulmonar. Se debe intubar y poner
respirador volumétrico con respiración positiva.
Se debe llamar al cirujano torácico para que estabilice el tórax con tornillos y
placas.
Trauma penetrante:
- Observar si está el orificio y si sopla por ese orificio
- Poner un apósito grande más esparadrapo grueso y sellar el orificio
- Si el paciente está estable se pide radiografía de tórax; si no lo está, se
deberá estabilizar primero y luego mandar la radiografía de tórax.
La radiografía nos dirá si es neumotórax, hemoneumotórax o solo
hemotórax.
- Si es trauma penetrante con compromiso pulmonar y de corazón se lo debe
derivar a quirófano y llamar de inmediato a algún ayudante. Si no hay daño
de vasos importantes solo se sella el pulmón (porque el pulmón se puede
cicatrizar solo).
Sello de agua:
Procedimiento:
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Si se quiere tomar muestra para biopsia, antes de poner el sello de agua, se sacan
las muestras del dren que se metió.
Trauma De Abdomen
Traumas contusos
Al fracturarse las costillas flotantes puede lesionar y producir trauma de bazo o de
hígado.
- A la inspección se observa equimosis.
- Se puede hacer palpación superficial pero casi no nos ayuda
- Antecedente de accidente
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Es necesario saber:
• El tiempo que ha transcurrido desde el accidente.
• Si el abdomen responde produciendo un abdomen duro (pero esto no
siempre nos ayuda, porque esta respuesta no es inmediata o puede ser un
paciente musculoso).
• Signo de la Renitencia al tacto rectal o vaginal.- se siente fluctuación en caso
de haber sangre en cavidad abdomino-pélvica.
• Eco.- nos dice si hay sangre en cavidad abdominal.
• Exámenes de laboratorio:
- Hematocrito: 12 – 14% es crítico, shock
20% empieza a ser grave
<30% se debe comenzar a transfundir sangre.
El Lactato de Ringer no es suficiente, el cuerpo necesita sangre.
Una unidad de sangre aumenta de 3 a 4 puntos el hematocrito. Con un
hematocrito >30% no es necesario transfundir sangre.
Se repone sangre con glóbulos rojos concentrados.
Trauma penetrante:
Por arma blanca.- primero se debe explorar la herida con el dedo y preferible con
una sonda para darnos cuenta si la herida es o no penetrante. (A diferencia del
trauma de tórax que primero se debe sellar o tapar la herida).
El intestino gracias al peristaltismo se puede mover y evitar que se lo dañe por una
herida por arma blanca, pero eso no significa que no hay que operarlo. Primero se
deberá vigilar los signos vitales, ver si hay dolor o vientre en tabla.
Paciente que cae de una altura considerable, lo más frecuente que se produce es
desinsertación del mesenterio. Y si estuviese llena la vejiga se puede romper y en
este caso habrá hematuria.
La orina es estéril siempre y cuando esté en al vejiga, pero en caso de ruptura o
perforación de vejiga se debe dar antibióticos para evitar una infección por el
derrame de la orina en la cavidad abdominal.
A parte se da analgésicos, pero primero se tiene que reponer sangre porque solo
lactato de Ringer no es suficiente, solo sirve al comienzo para aumentar la presión
arterial y estabilizar al paciente.
Si no hay ecografía pero en el tacto hay signo de Renitencia entonces se debe
hacer una Laparotomía exploratoria.
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Bazo:
Se sutura con PARENQUIMA, (es un material de colágeno que ayuda a cicatrizar) +
malla.
Esplenectomía en caso de que la lesión sea muy grave, se hace la maniobra de
Gomez y Gomez la cual consiste en desprender el bazo y traerlo a la línea media
para poder pinzar y ligar los vasos sangrantes del bazo (con lo cual habremos
parado el sangrado).
Hígado:
No se lo puede extraer.
Hay que preservarlo con:
Sutura con parénquima
Se puede dejar GELFOAM O SURGICEL (son como gasa pero de colágeno)
para evitar el sangrado.
Cuando no es suficiente eso y no podemos cohibir la hemorragia (hemostasia) se
debe hacer Empaquetamiento del hígado.
Empaquetamiento Del Hígado:
Se dejan vendas de gasa o compresas y no pueden estar por más de 48 hrs o en le
peor de los casos hasta 72 hrs, porque genera mal olor y como es un cuerpo
extraño fomenta la proliferación bacteriana e infección.
Y se debe reponer sangre, ya que el mejor hemostático que existe es la sangre
mismo, porque tiene todos los factores de coagulación.
Maniobra De Pringle: Con pinza de Satinski se clampea todo el pedículo
hepático. No se debe dejar por más de 30 minutos (de 15 a 30 minutos).
Páncreas:
Muy raras veces se lesiona porque está profundo.
Cuando se lesiona se lo puede reparar o en el peor de los casos sacar el páncreas,
ya que una persona si puede vivir sin páncreas; solo habría que dar insulina y
enzimas digestivas de por vida.
Intestinos:
Cuando se perfora se hace rafía (si los bordes son irregulares se los corta y luego
se suturan)
Si es necesario se puede hacer la resección y anastomosis T-T (termino-terminal).
Colon:
Se debe hacer la reparación en un solo tiempo.
Riñones:
Se hace rafía y en el peor de los casos se sac el riñon (una persona si puede vivir
sin los 2 riñones, ya que se la puede hacer diálisis)
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Cirugía
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Trauma De Extremidades
Primero se debe inmovilizar y si se puede hacer alguna maniobra para evitar el
cabalgamiento de los huesos.
¿Como nos damos cuenta de que existe trauma de extremidades?
1. Hay dolor
2. Deformidad de la extremidad (comparar una extremidad con otra)
Shock
Shock hipovolémico
Shock séptico
Shock cardiogénico
Shock anafiláctico
Shock Cardiogénico
La causa más frecuente es por IAM (infarto agudo de miocardio). Otras causas son:
taponamiento cardiaco y derrame pericárdico.
Shock Anafiláctico
Para tratarlo se da adrenalina 0,3 – 0,5 mg IM
Shock Hipovolémico
La causa más frecuente es por pérdida de sangre. Pero no solo se da por esta
razón sino también por pérdida de plasma (en las quemaduras) o de líquidos (en
las diarreas o vómitos).
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• Palidez
• Sudoración
• Pulso filiforme
• Taquipnea
• Taquicardia
• Mareo
• Pérdida del conocimiento (pero no siempre, esto ocurre comúnmente cuando
la presión arterial está en 0)
Enfermedades que lo producen:
• Antecedente de hemorragia interna (embarazo ectópico roto) o externa
(cuando es visible).
• Quemaduras
• Diarreas o vómitos en exceso
• Deshidratación por exceso de ejercicio
Tratamiento:
Ingresar un equipo médico a reanimar al paciente:
• Detener o controlar la hemorragia
• Canalizar vía (catéter 14 o 16) y dar solución salina o preferiblemente lactato
de Ringer a chorro.
• Elevar los miembros inferiores (esto no se hace cuando hay fractura de
miembro inf, pero si se puede al menos levantar la extremidad no afecta)
• Hacer el ABCDE al paciente
Proceder a detener el sangrado ya sea suturando o mediante una intervención
quirúrgica.
Transfundir sangre (glóbulos rojos concentrados) recordando que 1 unidad de
sangre aumenta 3 – 4 el hematocrito.
Hipoglicemia
Síntomas:
• Palidez
• Astenia, fatiga
• Mareo
• Visión borrosa
• Nerviosismo
• Temblores
• Lipotimia
Enfermedades que lo producen:
• Diabético + Insuficiente renal crónico que está tomando insulina (debido a su
nefropatía no elimina la insulina que está tomando)
• Diabético que toma dosis altas de hipoglicemiantes
• En general personas que tengan sus niveles de glicemia bajos.
Tratamiento:
• Hacer hemoglucotex
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• Dar glucosa 5 – 10 %
•
Lipotimia
• Es un síntoma
• No hay sangrado
• Signos vitales disminuidos pero no tan marcados como en el shock
• Causas: hipoglicemia, emoción fuerte, exceso de calor, embarazadas.
Crisis de histeria
Síntomas:
• Llanto
• Desesperación
• Inseguridad
• Euforia
• Mal carácter
• Taquicardia
• Taquipnea
• Palpitaciones
Tratamiento:
• La crisis de histeria es la única causa por la cual es aceptable dar una
cachetada al paciente.
• Luego se puede dar ansiolíticos
Shock Séptico
El shock séptico puede ocurrir como una complicación quirúrgica
Antecedentes:
Se desencadena después de mucho tiempo de una cirugía, nunca inmediatamente
excepto cuando ya tenga una gran colección de pus previa.
En cirugía puede ser porque se abrió el intestino (sale material fecal a la cavidad
abdominal) o porque se dejó una compresa adentro.
Pacientes diabéticos: gangrena diabética
Diferencias entre:
Bacteriemia: cuando hay bacterias presentes en sangre
Sepsis: es una infección que se puede dar porque el agente etiológico es muy
agresivo y burla nuestro sistema de defensa; o porque la respuesta inmunitaria del
hospedador está disminuida.
Septicemia: es una infección que avanza a todo el organismo por medio de los
vasos sanguíneos.
Shock séptico: cuando la septicemia ha avanzado y se produce por un gran
problema en la microvasculatura: vasos vasorum, vasos nervorum, capilares
arteriales y venosos.
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A pesar de todo esto igual si se usa antibioticoterapia porque igual hay que matar
las bacterias para evitar que se sigan reproduciendo y liberando más endotoxinas.
Antibióticoterapia: se da de golpe ceftriaxona (cefalosporina de 3º generación),
amicacina (aminoglucósido no tan tóxico) y metronidazol (para anaerobios).
• Ceftriaxona: 1gr IV c/12 hrs
• Amicacina: 1gr diario una sola dosis (2 amp de 500mg)
• Metronidazol: 1,5g diarios una sola dosis
Después si lo amerita se podrá dar antibióticos de segunda elección como:
imipenem (carbapenémico) o quinolonas.
Se puede dar dopamina para tratar de aumentar la presión arterial pero aún así
luego de aumentar, la presión tenderá a disminuir y ahí ya no se puede hacer
nada.
Quemaduras
Porcentaje de quemaduras:
Cabeza: 9%
Tronco: 36%
• Tórax: 18%
• Abdomen: 18%
Extremidad superior: 9% c/u
• Brazo: 4,5%
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• Antebrazo: 2,5%
• Mano: 2%
Extremidad inferior: 18% c/u
Periné: 1%
Quemaduras de 1º grado
La causa más frecuente es por quemaduras solares.
Hay eritema y dolor porque se ha producido inflamación del tejido (estrato corneo).
También hay ampollas (cuando nos quemamos en el sol nos salen ampollas).
Tratamiento:
• Sustancias que sin ser analgésico cumplan esta función: por ejemplo
cualquier antiácido blanco (leche de magnesia).
• Por el aumento de temperatura que se produce normalmente, se debe
disminuir con medios físicos (paños húmedos).
Quemaduras de 2º grado
• Superficial: son parecidas a las de 1º en cuanto a síntomas y signos. Casi no
se las puede diferenciar.
• Profunda: son de color blanco (porque se ha perdido la melanina).
Hay dolor a la palpación
Son graves
Quemaduras de 3º grado
Son graves, se ve el tejido celular subcutáneo (grasa).
No hay dolor
Quemaduras de 4º grado
Se ve el hueso (porque el músculo ya ha sido quemado)
Injertos:
• Piel liofilizada de cerdo
• Corion (membrana amniótica)
Ambos ayudan a proteger pero temporalmente y luego habrá que retirarlos.
Es necesario piel permanente, pero nada es mejor que nuestra propia piel.
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Después de realizar el ABCDE se tiene que observar los pelos de la nariz, si están
quemados se debe intubar porque posiblemente hay lesión del árbol bronquial y
luego podría entrar en una insuficiencia respiratoria.
Resucitación:
1. Hidratación:
Fórmula de Parkland: %SCQ x peso kg x 2(niños)-4(adultos)ml de Lactato de
Ringer.
Ejemplo: paciente de 50 años luego de un incendio lo traen al hospital, luego
del ABCDE, observamos que tiene quemaduras en cara, tórax anterior,
abdomen y muslos. Su peso es de 70kg. ¿Cómo lo hidratamos?
70kg x 40,5% x 4ml
280 x 40,5%
11340ml de lactato de Ringer en las primeras 24hrs inmediatas al accidente.
(Se dan 5670ml en las primeras 8hrs y 5670ml en las 16hrs restantes).
Esto es debido a que a las 8hrs se ha recuperado gran parte de la
permeabilidad vascular y a las 16hrs siguientes ya se recuperó toda la
permeabilidad vascular.
2. Vía venosa central: PVC para controlar la carga de líquidos (si está por arriba
de 15cmH2O quiere decir que estamos encharcando al paciente).
3. Sonda de Foley: para controlar la diuresis.
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Tratamiento secundario
• Desbridar: con gasa se raspa o se corta con tijera.
• Limpiar con agua estéril o solución salina más jabón o preferible con tinta de
Hubar.
• Aplicar crema (sulfadiacina argéntica o de plata SILVEROL), se pone
abundantemente durante todo el día (una capa que cubra al paciente). La
función que hace está crema es de protección y bacteriostática.
• Métodos oclusivos (sirven solo de cubierta o barrera).- no son compresivos
porque el paciente quemado se edematiza y si está comprimiendo el vendaje
se puede producir necrosis. Y solo se ponen en tronco y extremidades. La
cara se debe dejar expuesta.
En articulaciones se deben poner apósitos grandes o gasas de quemados con
el fin de que no se formen sinequias.
En mano se deben vendar separando los dedos así mismo para evitar que se
formen sinequias que luego produzcan imposibilidad de movimiento.
Cuando el paciente empieza a cicatrizar puede formar escaras pero estas son
extensas y se deben retirar (ESCAROTOMÍA). Ya que por ejemplo en las
extremidades las escaras actúan como torniquetes y comprometen la circulación y
por ende viabilidad de la misma.
Cuando hay edema duro, pulsos periféricos disminuidos en extremidades se debe
hacer Fasciotomía Longitudinal.
Quemaduras Químicas
Ya sea por ácido o álcalis.
Tratamiento:
1. Lavar abundantemente con agua (el agua diluye las sustancias).
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Quemaduras Eléctricas
• Son graves y deben estar bajo vigilancia médica muy cercana, debe estar
monitorizado.
• Este tipo de quemaduras puede tener una puerta de entrada y otra de salida
como puede que solo tenga de entrada y no de salida, en cuyo caso será
más grave.
• El paciente puede morirse por paro cardiaco debido al voltaje que entró en el
cuerpo o se producen lesiones internas incuantificables. (Quemaduras de 4º
o mínimo de 3º).
• Si son muy intensas pueden producir necrosis.
• No es posible cuantificar la SCQ (superficie corporal quemada) porque no se
sabe cuanto ha lesionado por dentro. Es por eso que se hidrata dependiendo
de la condición del paciente; si está grave se considerará como 40% de SCQ.
• Mioglobinuria.- se produce por la destrucción del músculo y por lo general
ocurre en quemaduras eléctricas.
• Quemaduras por rayos de tormentas de lluvia: son consideradas
quemaduras eléctricas y son mucho más potentes, por lo que de una pueden
producir necrosis de todo el cuerpo o de alguna parte del mismo.
Tiroides
Es de considerar que la cirugía de tiroides no es una emergencia médica pero su
agrandamiento consiste en un problema público. Este toma una resolución
quirúrgica en las siguientes circunstancias:
• Por estética
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Paratiroides
La cirugía de paratiroides es extremadamente rara, pero en caso de existir puede
poseer lesiones tipo nodulares.
Dianóstico: ubicación mediante gammagrafía con simatibu
Tratamiento: incisión quirúrgica pequeña para extirpar las glándulas
paratiroides.
Nota: no olvidar la complicación que puede existir en relación a la calcemia
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Patologia: épulis
Concepto: tumor que arranca del borde alveolar de los maxilares
Patologia: sialolitiasis
Concepto: lito (calculo) a nivel del conducto de salida de la sustancia (saliva)
producida por las glándulas salivales, el cual comúnmente están formados por
hidroxiapatita.
Manifestaciones clinicas: el síntoma predominante es el dolor
Tórax
Importancia de conocer el espacio pleural virtual: este puede contener
liquido de manera patológica provocando un derrame pleural el cual en la mayoría
de los casos posee una resolución quirúrgica (toracocentesis)
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Glándula Mamaria
La mama se encuentra ubicada en la región pectoral. En número de dos posee en
el centro una elevación conocida como pezón la cual se puede ubicar a nivel de la
región medio clavicular hacia abajo provocando un numero normal o la presencia
de pezón supernumerario (politelia) a nivel de ese trayecto.
Mama grande
Problema:
• tendencia a poseer varios quistes (poliquistosis)
• dolor
o por trauma debido al gran tamaño
o por sobrepeso a nivel de la columna vertebral
• en la vejez estas se caen dañando la estética de la paciente
Tratamiento: reducción de la mama
Nota: al contrario una mama pequeña no se cae cuando la paciente se encuentra
en la vejez, cabe recalcar el saber que el tamaño no interviene en la lactancia.
Mama supernumeraria
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Mastitis
Causas: la causa mas común esta dada por traumas que pueden ser por:
• la propia pareja
• picadura de algún insecto
• recordando que las mamas grandes son más proclives a este problema
• la lactancia en la mayoría debido a los continuos golpes que da el niño pero
es importante recalcar que gracias a la lactancia materna se produce:
o lazo afectivo madre-hijo
o se provee de nutrientes el niño
o existe paso adecuado de anticuerpos
o se le provee de alimentos a una temperatura adecuada
o no llena de gases al niño
o nota: la lactancia solo se da hasta que el niño posee dientes (8 o 9
meses) sin exceder el año porque ya el niño necesita de nutrientes de
distinta naturaleza.
Indicaciones: descanso, antibióticos y no usar brasier durante el tiempo que dure
el problema.
Una consecuencia común de la mastitis es que esta produzca un absceso
Tratamiento:
• tratarlo de la misma manera que se trata a otros abscesos (solo comenzar a
drenar en el momento que existe fluctuación)
• antibióticos por ejemplo. (dicloxacilina de 500mg c/6h)
• medios físicos (fríos) más agua goulard especialmente si son traumáticos
Cáncer De Mama
Causas:
• La causa más común es el estrés
• Traumas constantes
Tratamiento:
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Examen de mama
1. Autoexamen
Cuando: los primeros 5 días después del primero que ha menstruado
debido a que existe un menor influjo hormonal
Donde: en el baño, preferiblemente con el pecho enjabonado
Como: comenzando desde el cuadrante supero externo y de ahí a favor de
las manecillas del reloj con cuatro dedos (sin el pulgar), con un brazo
elevado tocando la región posterior de la cabeza, posteriormente tocar el
pezón y realizar la expresión (compresión) del pezón, para finalizar la
palpación de la cola de la mama
2. Examen medico
• Cuidando el pudor de la paciente
• Hacerlo de la misma manera que el auto examen y de ahí hacer
acostar a la paciente y volver a realizar la palpación
• Hacer fuerza con la mano de un lado para sentir mejor la superficie
mamaria
Solo en caso de palpar alguna anormalidad en la mama de la paciente se
recurre a realizar un a Mamografia para confirmar el diagnostico
Esófago
Este se divide en:
• Rinofaringe o nasofaringe
• Orofaringe o bucofaringe
• Hipofaringe o laringofaringe de ahí se divide ya sea para
continuarse con el esófago (digestivo) o faringe (respiratorio)
En relación a la última porción existe una estructura de gran importancia conocida
como glotis la cual impide el paso de alimentos hacia las vías respiratorias
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El esófago es una estructura que forma parte del tubo digestivo el cual posee
peristalsis gracias a su inervación en el momento que se produce un daño de la
inervación se producen trastornos, estos daños pueden ser por:
• Traumas (vómitos fuertes)
• Parásitos (tripanosoma cruzi que produce la enfermedad de Chagas)
Estos trastornos pueden producir acalasia (cierre del conducto esofágico inferior)
por daños en el esfínter esofágico inferior, o en el momento de existir un cierre
inadecuado se producirá reflujo gastroesofagico.
La enfermedad de Chagas producirá como consecuencia:
Megaesofago
Tratamiento: es necesario conocer si existe funcionamiento del esfínter
esofágico inferior y se utiliza un proquinetico como el cisapride pero en el
momento de existir un trastorno mayor y se produce:
Acalasia
Tratamiento:
• Procedimiento de dilatación con sondaje
• Posteriormente usar un stend (malla con forma de resorte la cual se abre a
nivel de la estrechez)
• En caso de no funcionar los procedimientos anteriores se procede a
despojarse de la parte lesionada y realizar una esofagocoloplastia
• Un procedimiento quirúrgico corresponde a la esogagomiotomia la cual
puede ser realizada por vía abierta o a través de laparoscopia que consiste en
cortar las fibras que dan lugar a la estrechez
o Problema de la esofagomiotomia: por la lesión se produce
esofagitis y debido a que al realizar el corte de las fibras solo se queda
con la capa mucosa que es frágil y fácil de lesionarse provocando una
mediastinitis
Patologia: disfagia
Tipos:
• Disfagia Paradojica:
Causa: mental
• Disfagia Funcional:
Se da por un problema del propio funcionamiento del esófago lo que
produce disminución del peristaltismo esofágico
Causas: la causa más común se da por compromiso de la inervación como
en la enfermedad de Chagas que lesiona el sistema nervioso y daña la
fisiología del peristaltismo.
• Disfagia Orgánica:
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Patologia: divertículos
Esta patología suele pasar desapercibida, y solo hacerse evidente en el momento
que este se infecta, lo que es ms común en los divertículos con cuello corto debido
a que se acumula mayor cantidad de agentes patógenos, transformándolos en un
problema de resolución quirúrgica.
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Abdomen Agudo
Es un síndrome (conjunto de signos y síntomas), de aparición espontanea y
repentina, cuya causa es la afectación de un a víscera abdominal o pélvica y su
síntoma premonitorio es el dolor.
Partiendo de esa premisa entonces deducimos que:
• No existe abdomen agudo postraumático o postquirúrgico debido a que
perdería su carácter de repentino y espontaneo.
• Un a torsión testicular no producirá un abdomen agudo, ya que perdería su
afectación de víscera abdominal o pélvica.
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Sintomas Generales
Dolor:
• Dolor en hipocondrio izquierdo afecta viseras en relación con el ángulo
esplénico del colon transverso
• Dolor en mesogastrio es común por pancreatitis, la cual solo es de resolución
quirúrgica cuando se habla de una pancreatitis necrohemorrágica.
• Dolor en flanco izquierdo por divertículos agudos perforados o no, tumores
del lado izquierdo colónico en los que destaca el cáncer en servilletero.
• Dolor en hipogastrio por tumores de recto
• Los vólvulos sigmoideos pueden producir también un abdomen agudo, cabe
destacar la existencia de hernias internas especialmente en ancianos,
porque disminuye el tejido adiposo formando orificios como en los agujeros
obturatrices produciendo un cuadro obstructivo intestinal.
Anorexia, fiebre, vómito (fecaloideo más común en niños por obstrucción
intestinal) cefalea, diarrea, tenesmo, incontinencia rectal, reacción peritoneal o
rigidez de la pared abdominal.
La vía de abordaje quirúrgico para buscar resolución del caso será en un principio
por vía laparoscopia en caso de existir alguna complicación se optara por una
resolución mediante laparotomía exploradora,
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2. Aa. Obstructivo
Interrogatorio
• Paciente refiere entre sus motivos de consulta existencia del reflejo emético
ya sea de tipo bilioso, acuoso o fecaloideo debido a la lucha visceral por
intentar liberarse de la obstrucción
Examen fisico:
Inspeccion:
• Abdomen globuloso
• En ocasiones se puede observar las ondas peristálticas de lucha
Papacion:
• dolor a la palpación de la región abdominal
Percusión:
• timpanismo
Auscultación:
• los RHA se encuentra aumentado al inicio hasta que los intestinos se cansas
y se provoca ausencia de los ruidos hidroaéreos.
En el momento de culminar con la historia clínica se recurre a buscar el signo de la
renitencia.
Examenes de laboratorio
• Leucocitos alterado
• Electrolitos (debido a la obstrucción se produce un 3er espacio lo que causa
un desequilibrio hidroelectrolitico)
• Proteína C reactiva (si existe un aumento de la proteína C reactiva así los
demás parámetros se encuentren normales se debe poner extremo cuidado)
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Examenes de gabinete
Radiografía simple de abdomen de pie donde encontraremos:
• Distensión de las asas abdominales
• Signo de la doble burbuja (debido al aire que se encuentra retenido por
encima y por debajo de la obstrucción dando radio lucidez, lo más probable
es encontrar un burbuja a nivel del hipocondrio izquierdo y la otra a nivel de
la fosa iliaca derecha).
• Signo de pila de monedas (debido a la combinación tanto de aire como
liquido a nivel de las asas intestinales dando un aspecto de columnas con
combinación de radio lucidez (por el aire) y radio opacidad (por el liquido)
• Claridades alrededor del contorno de las asas intestinales debido a la
formación de un tercer espacio
• Signos de granos de café ( en caso de existir vólvulos) o de asa centinela (se
ve como doblado en forma de salchichón) a diferencia de cuando existe una
intususcepción que se observa recto
• Ausencia de aire en la ampolla rectal (en caso de existir una obstrucción alta
ya que lo normal es que la ampolla rectal posea aire)
Tomografía abdominal
• Se puede observar la intususcepción
• La tomografía helicoidal es la que mejor nos puede diagnosticar un AA
Nota: Ecografía no se solicitara porque el paciente con AA obstructivo posee gran
cantidad e aire lo que imposibilita la visualización ecográfica
Cabe recalcar al fecaloma como una causa existente aunque no muy probable de
AA obstructivo pero si este existiera lo encontraremos en su mayoría a nivel del
sigmoides, en caso de existir una obstrucción por parásitos (ascarioma) es
importante recordar que su resolución es quirúrgica ya que si se recurre al uso de
algún medicamento puede complicarse y producir perforación por alteración de la
tranquilidad parasitaria.
3. Aa. Vascular
Corresponde al tipo de AA de mayor urgencia de los estudiados hasta el momento
El AA de tipo isquémico
Puede producirse por lesione a nivel de las mesentéricas debido a trombos
existentes en su interior (los sitios más comunes donde se producen trombos son
a nivel poplíteo y a nivel cardiaco) que obstruye el paso correcto del contenido
hematico, esto es más común en:
• Pacientes arrítmicos cardiacos o con problemas valvulares
• Problemas de la circulación
• Encamados por mucho tiempo
• Pacientes en tratamiento con medicamentos coaguladores.
Interrogatorio:
• Dolor intenso
Examen fisico:
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Inspeccion:
• Abdomen en tabla (reacción peritoneal debido a la necrosis de dicha area)
El signo de la renitencia se encuentra ausente.
Examenes de gabinete:
• Ecografía doppler
• Angiografía (menos usados)
AA de tipo hemorrágico:
Es el más peligroso de todos por lo que se debe rápidamente recurrir a la
búsqueda de su resolución.
EXAMEN FISICO:
Signos de shock hipovolémico:
• Taquicardia
• Hipotensión
• Palidez
• Lipotimia
• Disminución del hematocrito, glóbulos rojos.
Examenes de gabinete:
Ecografía donde observamos:
• Hipoecogenicidades (negro) en relación a liquido hematico
Apendicitis
Es importante conocer que la apendicitis crónica carece de fundamento debido a
que este cuadro es de resolución en el momento quitando cabida a un proceso de
cronicidad.
Concepto: es la inflamación del apéndice.
Causas:
La apendicitis aguda puede poseer una causa:
• Intraluminal (mas común en los niños) la cual puede ser hematógena,
enterógena o linfática.
• Extraluminal
Intraluminal.
Causa endógena. A diferencia de la desembocadura del ilion terminal el apéndice
no posee una válvula que regule la entrada y salía de determinados elementos a
su interior, ya que depende del vaciamiento del ciego (fondo de saco el cual se
llena hasta no existir peristaltismo que posee liquido intestinal y sustancias no
digeridas totalmente) para descargar su contenido, pero en ocasiones
determinados elementos (fecalito como causa más común) obstruyen la luz de tal
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El apéndice posee una capa serosa, muscular, mucosa y submucosa (las dos
últimas poseen tejido linfoideo) al poseer tejido linfoideo captan agentes dañinos,
la reacción se da mediante la producción de exudado formando lo que se conoce
como lagunas linfáticas
Si existe una obstrucción sea esta por fecalitos, semillas, etc ocurrirá lo siguiente:
1. El exudado rico en proteínas no puede ser evacuado transformándose en
un caldo de cultivo muy rico para las bacterias principalmente
2. Las bacterias existentes en la flora bacteriana normal mas bacterias
circundantes se dirigen hacia esa zona
3. Las lagunas linfáticas por el ataque bacteriano formara microabscesos
4. Los microabscesos se expanden y unen formando abscesos
5. En el momento que un absceso se se rompe decimos que es un apéndice
perforado.
Extraluminal:
Trauma externo.
• El trauma a nivel del apéndice provoca inflamación de la zona mas salida de
proteínas (licuefacción) a nivel peri apendicular.
• Las bacterias se dirigen hacia la zona donde se encuentran las proteínas
• El apéndice intenta eliminar dichas bacterias pero si estas superan su
barrera de protección provocaran inflamación apendicular.
Otra causa de producir apendicitis aguda extraluminal es la producción de
enfermedad inflamatoria pélvica que alarga su agresión hacia el apéndice.
Gangrena
Mas común en:
• Obesos
• Diabéticos
• Ancianos
• Personas con problemas cardiovasculares
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Examen fisico:
Palpación.
A partir de este momento además del signo de Mc Burney podemos encontrar:
• Blumberg positivo (dolor a la descompresión del área)
• Rovsing positivo (dolor a nivel derecho después de presionar el lado
izquierdo)
• Psoas (flexión de extremidades mas rotación externa)
• Sigo del obturador (diriges la pierna hacia atrás)
• Incapacidad del paciente para tensionar la pierna
• Incapacidad del paciente de saltar sobre la pierna derecha
De manera general podemos enfocarnos ahora en los exámenes que nos ayudaran
a reconocer un cuadro de apendicitis.
Examenes de laboratorio:
Biometria hematica:
• Leucocitosis (10.000 a 12000 en la tipo flegmonosa y catarral)
• Al paciente se lo debe preparar para la intervención quirúrgica y se pedirán
cada uno de los exámenes ya estudiados cuando se hablo del capítulo de
preoperatorio, mas electrolitos en el caso de existir vómitos.
También es importante el pedir:
• Widal
• Proteus
• Prueba de embarazo (en mujer fértil)
• Examen de orina (para descartar IVU, litiasis ureteral)
Examenes de gabinete:
Radiografía simple de abdomen de pie:
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Ecografía
• Se necesita de un buen ecografo y un buen ecografista
• Se observa liquido si nos encontramos ante un cuadro de apendicitis aguda
supurativa
• Aumento del tamaño del apéndice y su pared desde el inicio
Peritonitis
El peritoneo es una cubierta mesotelial importante, que provoca una resistencia a
los agentes infecciosos.
En ocasiones incluso el peritoneo provoca compartimentos dando como
consecuencia abscesos intracavitarios abdominales.
La peritonitis pude ser.
Peritonitis primaria:
Causas:
• Tuberculosis
• Neumococo
• Gonococo
• Criptococo
Peritonitis secundaria:
Causas:
• La principal causa está dada por traumas (postraumática o postoperatoria)
• Perforación visceral
• Apéndice perforado
Peritonitis terciaria:
Causas:
• Oblitomas generalmente por descuido posterior a cirugía donde se dejan
pinzas o instrumentos en el interior de la cavidad abdominal)
• Existe una secreción excesiva de líquidos por el peritoneo lo que causa su
inflamación.
Manifestaciones clínicas:
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• Taquipnea
• Anorexia
• Vientre en tabla
• Signo de la renitencia
• Alcalosis respiratoria como respuesta a la acidosis metabólica producida
Examenes de laboratorio.
• Leucocitosis al inicio que luego se descompensa formando leucopenia
• Neutro filia con linfopenia
Examenes de gabinete
Radiografía de abdomen de pie donde encontraremos:
• Edema
• Neumoperitoneo
• Aire en la vena porta (pieloflebitis), signo que nos indica que estamos
ante un caso cercano a la muerte.
Tratamiento:
• Antibióticos (empírico en un inicio con la triada para shock séptico)
• Drogas vasoactivas como dopamina para aumentar el gasto cardiaco
• Lavar con abundante solución salina durante la cirugía
• Dejar drenes y bolsa de Bogotá ya que no se puede cerrar a presión
porque lesionaría las vísceras que se encuentran edematizadas
• Soporte nutricional (mejor vía enteral) , o podemos usar gastrostomía o
yeyunostomia
Estómago
pH gástrico: 1
Úlceras gastroduodenales
Síntoma principal: ACIDEZ, comúnmente va acompañado de reflujo
gastroesofágico y pirosis.
Comúnmente es resultado de que el estómago no está trabajando bien, ya sea por
ansiedad o porque el estómago está cargado de muchos alimentos y no hay un
buen vaciamiento gástrico.
Es por eso que no se debe mandar inhibidores de la bomba de protones ni
inhibidores H2 sino PROTECTORES DE LA MUCOSA GÁSTRICA como: DIP
(sucralfato) o soluciones de hidróxido de aluminio y magnesio (LITOPAX, MYLANTA,
RIOPAN). Más dieta rica en fibra, vegetales, frutas y abundante agua para
promover el vaciamiento gástrico y ayudar al estreñimiento; y ejercicio para
ayudar a disminuir la ansiedad.
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Las úlceras casi no se presentan en le fondo gástrico ya que aquí están la mayoría
de las células mucosas productoras de moco. Las úlceras más se presentan en el
cuerpo y antro debido a que aquí se produce la mayor cantidad de acido
clorhídrico y gastrina la cual limita la producción de moco.
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Sangrado:
Cuando el sangrado no baja sino que se acumula produciendo hematemesis.
Perforación:
• Abdomen en tabla
• Leucocitosis + neutrofilia y linfopenia importantes.
• Proteína C reactiva aumentada
• En una radiografía simple de abdomen de pie habrá signo de Jover y
borramiento del psoas.
• Signo de renitencia
• Con el antecedente de paciente ulceroso ya nos orientamos al diagnóstico de
Abdomen Agudo Perforativo.
Cáncer Gástrico:
• Tiene alta mortalidad debido a que la mayoría de las veces el diagnóstico se
hace tardíamente (ya que los pacientes no buscan ayuda a tiempo).
• Debemos estadificarlo. Clasificación de Bormann: Polipoideo, ulcerado con
bordes elevados, ulcerado con infiltración de la pared, infiltración difusa de
la pared.
• Debemos saber si podemos resecar el tumor; se manda una Tomografía y
una resonancia magnética simple y contrastada de abdomen.
• Para ver si hay metástasis a distancia se manda TAC y Resonancia
magnética de cabeza, tórax y abdomen.
• En pacientes con cáncer gástrico no siempre está presente el ganglio de
Virchow.
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Fístulas
Fistulas internas: las más frecuentes son las fístulas rectovesicales,
colovesicales.
Fistulas externas: las más comunes son las fistulas rectocutáneas o
anocutáneas.
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Intestino delgado
Duodeno
• Mide aproximadamente 12 cms
• Posee 4 porciones las cuales son fijas excepto en la segunda y tercera porción.
• Fisiológicamente se lo refiere mas como una porción excretoria más que
absortiva
• En su segunda porción desemboca el conducto de Wirsung y la vía biliar
principal a nivel de la ampolla de Váter.
Nota. Lo divertículos son realmente raros a este nivel por lo que se lo refieren de
mejor manera en el capitulo siguiente.
Yeyunoileon
• El ángulo de treitz produce la división que indica el final de duodeno y el inicio
del yeyuno.
• Miden aproximadamente de 5 a 6 metros
• La mayor absorción se encuentra a nivel de yeyuno, el intestino para realizar
una absorción competente necesita aproximadamente 3 a 4 metros pero en
pacientes con una obesidad exagerada se procede a la exéresis de determinada
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• Bridas y adherencias
Se produce en su gran mayoría en personas con antecedentes
quirúrgicos
Se necesita de varios meses para que estos se produzcan
Examenes de gabinete.
Radiografía de abdomen de pie donde nos enfocaremos principalmente en la
presencia de niveles hidroaéreos.
Patología. Intususcepción.
Se produce comúnmente en los niños
Hígado
Por la arteria hepática pasan 400 cc de sangre por minuto, mientras que por la
vena porta pasan 1000 cc por minuto. Esto es importante saber debido a que por
esta razón no podemos ligar la vena porta, ya que el hígado funciona más con
sangre desoxigenada de la vena porta, es por eso que si no hay aporte de la vena
porta, el hígado no funcionará bien y el paciente podrá morir.
En cambio si es posible ligar la arteria hepática.
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Quiste hépatico
Quiste hidatídico
Quiste regular
Es importante hacer esa diferencia antes de operar al paciente para así tratarlo
adecuadamente:
Si se trata de un quiste hidatídico, se deberá dar albendazol antes de aspirar el
quiste e inyectar clorhexidine después de haber aspirado; esto es para evitar que
se diseminen las escólices y así impedir un posible shock anafiláctico mortal que
estos podrían producir en el paciente.
Absceso hépatico
Los abscesos hepáticos son más frecuentes que los quistes hepáticos.
Puede ser absceso hepático amebiano o piógeno.
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Tumores hepáticos
Benignos: son raros. El más común es el hemangioma cavernoso.
Malignos: son más comunes las metástasis que los tumores propios.
Sintomatología:
Pérdida de peso
Astenia
Dolor en hipocondrio derecho
Hepatomegalia.
Tratamiento:
• No hay tratamiento medicamentoso ni quirúrgico ya que igual la sobrevida
del paciente no es más de 6 meses con o sin tratamiento.
• Se debe mejorar la calidad de vida del paciente tratando de evitar que se
aumente su bilirrubina, para esto se debe localizar quirúrgicamente un
colangiolo para permitir el paso de bilis y que el paciente pueda alimentarse
bien el poco tiempo que le queda de vida.
Hipertensión portal
Se caracteriza por producir: cirrosis, varices esofágicas y hemorroides.
El tratamiento para las várices esofágicas que producen hemorragia digestiva
aguda se basa en:
• Reponer sangre
• Administrar vasopresina (disminuye la presión de la vena porta)
• Administrar somatostatina u octreotide
El tratamiento para un paciente que además tenga ascitis será: restricción de
ingesta de sodio, administrar furosemida, hidroclorotiazida y espironolactona
(diuréticos).
Encefalopatía hepática:
Se produce cuando el amoniaco sérico aumenta más de 150ug/dl.
Fisiopatología:
En el intestino las proteínas se transforman en amoniaco, el mismo que va al
hígado por la circulación enteroportal, una vez en el hígado el amoniaco se
transforma en urea, la cual será excretada por riñón. Pero cuando el hígado está
insuficiente, no puede transformar el amoniaco en urea para así ser eliminado,
sino que se acumula y produce la encefalopatía hepática.
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Vías Biliares
El conducto colédoco tiene 3 porciones: proximal (al hígado), media y distal.
Para averiguar la causa de una obstrucción de la vía biliar que está produciendo
ictericia debemos realizar los siguientes parámetros:
- ECO (nos puede revelar la presencia de cálculos con sombra acústica
posterior o si el conducto colédoco está dilatado).
- Tomografía
- Colangioresonancia
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- CPRE (por lo general llega hasta la parte media de la vía biliar), se hace
desde el esfínter de Oddi hacia arriba.
- CTPH (colangiografía transparieto-hepática), se hace desde al hígado hacia
abajo.
Para tumores extrínsecos que comprimen la vía biliar, y por ende producen
ictericia, se puede poner un stend por vía endoscópica para así dilatar la vía y
permitir el paso de bilis.
Exámenes de laboratorio
Valores normales de los datos de laboratorio
Bilirrubina total: 1mg
Bilirrubina indirecta: 0,6mg
Bilirrubina directa: 0,4mg
TGO: 0 – 32 u/l
TGP: 0 – 31 u/l
Fosfatasa alcalina: 35 – 104 u/l
Gamma GT: 7 – 32 u/l
1. Biometría hemática
2. Tiempos de coagulación: TP, TPT y Plaquetas
Para seguridad de la cirugía
Para ver si hay problemas del hepatocito, en cuyo caso se encontrarán
alargados.
Si presenta un TP 14 (ligeramente prolongado); esto no nos da
problemas en la coagulación; pero en caso de que estén mucho más
prolongados debemos tratar con vitamina K (fitomenadiona) 1 amp diaria
máximo por una semana; luego de lo cual pedimos un nuevo examen y si
vemos que no se ha normalizado, debemos derivar al paciente al
hematólogo para que él lo trate y nos diga cuando operarlo.
3. Bilirrubinas:
TOTAL
INDIRECTA: Está aumentada cuando hay problemas hematológicos:
hemólisis, anemia falciforme, etc.
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Colecistitis aguda
Sintomatología:
Dolor en hipocondrio derecho desde una simple molestia hasta cólico,
que puede irradiarse a la escápula ipsilateral, aumenta después de las
comidas sobretodo grasas.
Puede haber náuseas, vómitos y fiebre.
Maniobra de Pron: Murphy +
Exámenes de laboratorio:
• Leucocitosis: 10000 – 15000
• Neutrofilia: >70%
• Linfopenia
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Empiema vesicular
Es la forma supurada (con abscesos) de una colecistitis.
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Perforación vesicular
Cuando se perfora la vesícula se va a producir una peritonitis, por lo que debemos
evitar que una colecistitis evolucione a este punto.
Síntomas:
Ataque del estado general del paciente (hipotensión, taquicardia)
Dolor intenso en hipocondrio derecho
Signos de irritación peritoneal
Exámenes de laboratorio:
• Leucocitosis: 20000 en adelante
• Neutrofilia: >80%
• Linfopenia marcada
Colangitis aguda:
Triada de Charcot: ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho
Pentalogía de Raynolds: Triada de Charcot más shock séptico y compromiso del
sensorio.
Litiasis biliar
Factores que permiten que se formen los cálculos biliares:
1. Bilis litogénica: la bilis es más densa o espesa debido a que tiene sus
sustancias (colesterol o bilirrubinato de calcio) en mayores proporciones;
estas sustancias producen un sedimento que formará los cálculos.
Esto ocurre debido a una falla en el hepatocito el cual está produciendo una bilis
de mala calidad.
2. Vesícula biliar no está funcionando bien:
No se contrae bien, por lo que no excreta bien la bilis y se empiezan a
quedar detritus (arenilla o barro biliar) el cual formará los cálculos.
La superficie mucosa de la vesícula pierde su lisura : se irá quedando
detritus o barro biliar en las depresiones microscópicas que se forman
por el daño de la mucosa (puede ser por infecciones que lesionen
microscópicamente la pared) y así se formarán los cálculos.
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Exámenes complementarios
1. Biometría hemática
2. Pruebas hepáticas: bilirrubina total aumentada a expensas de la directa,
fosfatasa alcalina aumentada, las transaminasas pueden estar ligeramente
aumentadas.
3. ECO: colédoco dilatado (>1cm), si se puede visualizar el cálculo en el ECO es
suficiente y no se debe realizar CPRE, pero en caso de que nos e pueda
observar el cálculo se deberá mandar CPRE.
4. CPRE: para ver la causa que está produciendo dilatación del colédoco.
(comúnmente cálculos).
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Tratamiento:
En estadio I y II basta con hacer colecistectomía.
En estadios avanzados ya existe metástasis y ya no hay nada que hacer ya que el
pronóstico de sobrevida de los pacientes en estas circunstancias es muy corto (6
meses).
Páncreas
Pancreatitis aguda
Síntomas:
Es característico el dolor intenso, persistente que puede irradiarse a la espalda o
por debajo de la escápula izquierda, puede empeorar después de comer o beber
especialmente alimentos con un alto contenido de grasa, puede empeorar después
de ingerir alcohol.
Otros signos y síntomas comunes pueden abarcar:
Ansiedad, fiebre, náuseas, vómitos, sudoración, meteorismo, distención
abdominal.
Puede haber taquicardia e hipotensión.
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Exámenes de laboratorio:
• Biometría hemática: leucocitosis, neutrifilia y linfopenia.
• Enzimas: amilasa y lipasa aumentadas
• LDH aumentada (indica destrucción de tejido).
• PCR (proteína C reactiva) aumentada (procesos inflamatorios)
• Exámenes de gabinete: TAC.- Páncreas aumentado de tamaño, hay
alteración en cuanto a su forma, hay contenido liquido peripancreático.
• El ECO no ayuda mucho por los gases que presenta el paciente.
Lo que nos indica que el paciente esta con una pancreatitis es el dolor muy intenso
(no tiene comparación con el dolor del postoperatorio). Ante esto debemos solicitar
una biometría hemática, enzimas amilasa y lipasa, LDH, PCR y TAC, lo cual nos
ayudará a confirmar el diagnóstico.
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Bazo
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1. Operación de urgencia.
Causa: trauma de bazo, la parrilla costal en el momento del impacto lesiona
la arteria esplénica y causa un hemoperitoneo
Sintomas:
• Antecedente de trauma
• Equimosis a ese nivel
• Edema
• Abdomen en tabla
• Signos de hipovolemia
• Signo de la renitencia
Examenes de gabinete
• Eco que nos verifica la presencia de liquido
Tratamiento:
• 2 soluciones de lactato de ringer a chorro
• En el momento de existir duda diagnostica se entra vía laparoscopica,
pero si el paciente posee signos vitales alterados se debe recurrir a la
cirugía abierta.
• TECNICA QUIRRUGICA: Maniobre de Gómez y Gómez (se dirige el bazo
hacia el centro, se ligan los vasos sanguíneos y se extrae el bazo)
• Si el sangrado existente en el bazo es mínimo, se evita la
esplenectomía y base coloca Gelfoam el cual producirá la hemostasia y
posterior cicatrización.
2. Operación programada
Caracteristicas:
• Paciente con problemas esplénicos el cual llega ya sea diagnosticado
por el clínico o en su mayoría por el médico hematólogo, es decir que ya
han etiquetado el problema
Tratamiento:
• Si se realiza una esplenectomía se realizara la búsqueda del páncreas
ligas la esplénica y sacas el bazo.
En el momento de hablar de un tratamiento es meritorio enfocarnos en dos
patologías.
• A) Linfoma no hodking: su tratamiento se enfoca en la
esplenectomía
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Se puede realizar una esplenectomía vía laparoscopica mediante el uso del bisturí
armónico el cual es extraído del cuerpo de la siguiente manera:
• Por pedazos pequeños (en nuestro país)
• Mediante el uso de un morcelador que es un aparato que actúa como una
licuadora que tritura el bazo (en otros países)
Caso especial:
En los niños.
• Se trata de preservar el bazo por todos los medios, ya que necesita de la
protección esplénica en su etapa de desarrollo, se utiliza:
o Malla de colágeno en forma de funda donde se introduce el bazo y se le
hace presión
o Uso de agujas de parenchima la cual están compuestas de colágeno
En caso de que los medios anteriores sean infructíferos se recurre a la
esplenectomía mas la administración de vacunas y antibióticos posterior al
acto quirúrgico, (este proceso postquirúrgico se realiza solo en los niños).
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