FORMULIR

MASA PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH

A. PROFIL SISWA
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Urutan anak : Anak ke …….. dari …….. bersaudara
4. Tempat/Tgl lahir :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Asal sekolah :
8. Riwayat kesehatan

No Penyakit berat yang pernah/sedang diderita Alergi makanan/obat

1
2
3 dst

9. Sebutkan potensi atau bakat siswa di bidang seni, olahraga, sains, dll
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
10. Sebutkan sifat/prilaku siswa yang menonjol yang perlu ditingkatkan

No Sifat/prilaku yang menonjol Sifat/prilaku yang perlu

ditingkatkan
1
2
3 dst

B. PROFIL ORANGTUA/WALI*
 NO DATA BAPAK/WALI* IBU/WALI*
1 Nama
2 Tempat/Tgl lahir
3 Pekerjaan
4 Pendidikan terakhir
5 Alamat saat ini
6 No tlp/Hp

Sangatta, ………………………….2020
Orangtua/wali*

(_____________________________)

*Coret yang tidak perlu