INFORMED CONSENT

No.Dokumen :445/7.4.4.1/SOP/PS/2017
No.Revisi :
SOP TanggalTerbit :15/12/2016
Halaman : 1/2
dr. Yordan Pradiksa
PUSKESMAS
PANDU SENJAYA NIP. 19882 101 201001 1 011

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien
atau keluarga pasien setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan Sebagai acuan langkah – langkah pemberian inform concent pada pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pandu Senjaya no.445/7.4.4.1/SK/PS/2016 tentang Penyusunan
Rencana Layanan Medis dan Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan no.290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
5. Prosedur / 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent
Langkah- 2. Petugas menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan,
langkah tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan, dan resiko dari tindakan tersebut
kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan
4. Petugas memberikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk menerima
atau menolak tindakan yang akan diberikan
5. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan keluarga
6. Petugas mengisi informed consent
7. Petugas menyerahkan informed consent kepada pasien atau keluarga pasien
8. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga membaca informed consent
9. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani
informed consent beserta saksi
10. Petugas menyimpan form informed consent yang telah ditandatangani pasien
atau keluarga pasien ke dalam rekam medis pasien
11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan pada rekam medis pasien

6. Unit Terkait  Ruang Pemeriksaan Umum

 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
 Ruang MTBS
 UGD/Ruang Tindakan
 Laboratorium
7. Dokumen  Register kunjungan
terkait  Rekam medis
 Inform consent

8. Rekaman Historis Perubahan

No Hal Yang dirubah Isi Perubahan Mulai BerlakuTanggal

1
2