Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PENYELENGGARA

PEPARDA V JAWA BARAT 2018


DI KABUPATEN BOGOR
Sekretariat : Kantor Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Bogor
Jl. Lingkar Stadion Pakansari Cibinong 16914
Email : pepardav@gmail.com

DAFTAR ATLET UNTUK TES KLASIFIKASI


PEKAN PARALYMPIC DAERAH ( PEPARDA ) V JAWA BARAT TAHUN 2018
KABUPATEN BOGOR , 4 – 12 NOVEMBER 2018

ASAL DAERAH :

NOMOR
NAMA TEMPAT/ JENIS KLASIFIKASI CABANG
NO JK YANG
LENGKAP TGL.LAHIR DISABILITAS (KOSONGKAN) OLAHRAGA
DIIKUTI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

.........................., ..........,.................. 2018

Ketua NPC Kab/Kota

..................................

Catatan :
1. Formulir ini diisi dan diserahkan ke Sekretariat NPCI Jawa Barat
2. Lampirkan pas photo 3 X 4 berwarna 2 (empat) lembar