RSUD dr.Zubir Mahmud Kab.

Aceh Timur Nama :

CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN DIKAMAR BEDAH
No. RM :
Tanggal Masuk : ............................................... Tgl. Lahir :
(Sign In) sebelum dianestesi (Time Out) Sebelum sisi (Sign Out) Sebelum operasi ditutup (Fasia)
Dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi Dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi Dilakukan oleh perawat, dokter bedah dan dokter anestesi
Apakah pasien sudah dipastikan : ( ) pastikan semua tim memperkenalkan nama dan perannya Perawat melakukan konfirmasi verbal dengan tim :
( ) Identitas pasien Operator : 1. Nama prosedur operasi yang dilakukan ( ..............................)
( ) Sisi operasi Anestesi : 2. Kebenaran jumlah kasa dan nald , doek steril
( ) Prosedur operasi Asisten : (kasa ..................) (nald .....................) (doek steril ...............)
( ) Kelengkapan Informed Condsent Instrumen : 3. Apakah specimen telah diberi label ( ) ya ( ) tidak ada
Perawat anestesi :
Bidan :
specimen
Sirkuler :
Apakah sisi telah diberi tanda (jika diperlukan) Dokter bedah, anestesi dan perawat konfirmasi secara verbal mengenai Konfirmasi keruangan pasca bedah
Ada ( ) Tidak Ada ( ) Tidak diperlukan ( ) : Sudah ( ) Belum ( ) ............................................................................
Nama Pasien (.............................................) sisi (..........................) ICU ( )
prosedur (...................................) Ruangan ( )
1. Apakah mesin anastesi berfungsi dengan baik? Antisipasi Keadaan Kritis Perinatologi ( )
( ) ya ( ) tidak Dokter Bedah
2. Apakah obat-obatan telah siap dan cukup? 1. Apakah ada langkah diluar prosedur kebiasaan ( ) ya ( ) Jam verifikasi :....................................
( ) ya ( ) tidak tidak
2. Berapa lama kemungkinan operasi akan berlangsung lama ( ) jam
menit.
3. Berapa banyak kemungkinan kehilangan darah (...............)

Tim Anestesi
1. Adakah hal lain pada pasien yang memerlukan perhatian khusus?
Tidak ( ) Ya ( ), sebutkan ...................................

Untuk tim Perawat :

1. Apakah oximetri telah dipasang pada pasien dan berfungsi
dengan baik? ( ) ya ( ) tidak
2. Adakah alergi pada pasien? ( ) ya ( ) tidak
3. Adakah masalah pernafasan atau resiko terjadinya aspirasi? (
) ya ( ) tidak
4. Apakah sudah dipersiapkan darah untuk tranfusi jika terjadi
perdarahan? ( ) ya ( ) tidak
Apakah implan sudah tersedia dan lengkap? (jika diperlukan)
Ada ( ) Tidak Ada ( ) Tidak Memakai ( )
1. Apakah instrument telah disiapkan dan steril ? ( ) ya ( ) tidak
2. Apakah implan yang diperlukan telah disterilkan? ( ) sudah ( )
tidak memakai implan
3. Apakah ada masalah yang diperlu diperhatikan dalam penyediaan
instrument? ( ) ya ( ) tidak
4. Penyediaan jumlah kasa, nald, doeksteril
(kasa ...........) (nald .............) (doeksteril ..............)
1. Apakah antibiotik profilaksi sudah diberikan? ( ) ya ( ) tidak
2. Apakah hasil imaging sudah terpasang? ( ) ya ( )tidak
Jam mulai operasi :

Dokter Anastesi Perawat Dokter Anastesi Perawat Dokter Bedah Dokter Anestesi Perawat

(.............................) (.............................) (...............................................) (............................................) (.......................................) (..............................) (...................................)