NO.

RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ZUBIR MAHMUD KABUPATEN ACEH
TIMUR Nama Pasien :..……………………………………
ASESMEN PRA BEDAH DAN Tgl Lahir/Umur :.………………………….th/bl/hr*
PENANDAAN LOKASI OPERASI Alamat :.…………………………………....
( SITE MARKING ) Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *

R DOKTER OPERATOR :
CATATAN ALERGI :
U ASESMEN PRA BEDAH :

A Jam : …… WIB Tanggal : ………………………………….

N  data Subyektif ( Anamnesis )

G
 ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….
R
 ……………………………………………………….

A
 data Obyektif ( Pemeriksaan Fisik )
W
 ……………………………………………………….
A  ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….
T  ……………………………………………………….

Diagnosis Pra Operasi :

Rencana Operasi :

Estimasi/Perkiraan Waktu Yang dibutuhkan : Jam

 PENANDAAN LOKASI OPERASI (WANITA)

Diskripsi Singkat :
I

Dengan ini saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah di tetapkan pada gambar adalah
benar.
Pasien / Penanggung Jawab Pasien Dokter Operator

( ) (dr. )
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
*Coret yang tidak perlu
 NO.RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ZUBIR MAHMUD KABUPATEN
ACEH TIMUR Nama Pasien :..……………………………………
ASESMEN PRA BEDAH DAN Tgl Lahir/Umur :.………………………….th/bl/hr*
PENANDAAN LOKASI OPERASI Alamat :.…………………………………....
( SITE MARKING ) Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *

DOKTER OPERATOR :
R
CATATAN ALERGI :
U ASESMEN PRA BEDAH :

A Jam : …… WIB Tanggal : ………………………………….

 data Subyektif ( Anamnesis )

N

G  ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….

 data Obyektif ( Pemeriksaan Fisik )

 ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….
R

A
Diagnosis Pra Operasi :
W

A Rencana Operasi :

T Estimasi/Perkiraan Waktu Yang dibutuhkan : Jam

PENANDAAN LOKASI OPERASI ( PRIA )

 DISKRIPSI SINGKAT :

Dengan ini saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah di tetapkan pada gambar adalah
benar.
Pasien / Penanggung Jawab Pasien Dokter Operator

( ) (dr. )
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
*Coret yang tidak perlu