II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No Tingkat Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat STTB/ IJAZAH Gelar

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai
Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

Gaji
No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal
Pokok Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan Nama Negara / Instansi yang

No Nama bintang / Lencana Penghargaan Tahun Perolehan
memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami

Pekerjaan / Status Akte

Tempat, Perusahaan Tanggal Menikah / Status
No NIK NIP NAMA Posisi Perkawina Nikah /
Tanggal Lahir / Institusi Cerai / Meninggal Hidup
Jabatan n Akte Cerai

2. Anak

Pekerjaan /
Tempat, Perusahaan
No NIK NIP NAMA Posisi Status Hidup
Tanggal Lahir / Institusi
Jabatan

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi Status

No NIK NIP NAMA Perusahaan / Institusi
Lahir Jabatan Hidup
 VII. KETERANGAN LAIN LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat denagan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat yang tidak benar saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah.

………………, ………………………..

Yang membuat

(………………………………………..)