No
3.1 Tanggal masuk 31-03-2020 hh/bb/tt
99/99/99 Tidak ada informasi
4. ASUHAN ANTENATAL
No
4.1 Apakah pasien mendapat asuhan 1. Ya
antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
4.2 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI ( bila tidak
mendapat ANC)
9. Tidak tahu
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Dokter spesialis kebidanan
2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak
mendapat ANC)
4.4 Jumlah kunjungan 1. Trimester I ______ kali
2. Trimester II ______ kali
3. Trimester III ______ kali
Total: ________ kali
88. TIDAK SESUAI (bila tidak
mendapat ANC)
99. Tidak tahu/tidak ada informasi
4.5 Apakah terdapat penyakit penyerta 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
4.6 Bila Ya, sebutkan 8. TIDAK SESUAI (tidak ada penyakit
penyerta)
4.7 Apakah terdapat penyulit/komplikasi 1. Hipertensi
2. Preeklamsi
3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Kelainan letak
6. Riwayat seksio sesarea
7. Lainnya :
8. Tidak ada penyulit/komplikasi
9. Tidak tahu
4.8 Status HIV 1. Negatif
2. Positif
9. Tidak tahu/tidak diperiksa
No
5.1 Apakah pasien dalam inpartu selama di 1. Ya
fasilitas ini? 2. Tidak
9. Tidak tahu
2. MgSO4 (1.Ya/2.Tidak)
3. Lama terminasi (1. <12 jam, 2.
>12jam)
8. TIDAK SESUAI (bukan
PEB/Eklamsi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.10 Infeksi 1. Resusitasi
2. Antibiotik (1. adekuat/2. tidak
adekuat)
3. Histerektomi
8. TIDAK SESUAI (bukan infeksi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.11 Emboli paru 1. Dirawat di ICU
2. Tidak dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan emboli
paru)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.12 Komplikasi anestesi 1. Resusitasi (Ya/Tidak)
2. Dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan komplikasi
anestesi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.13 Untuk komplikasi 5.5 – 5.12 apakah 1. Ya
dirawat di ICU? 2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.14 Tanggal dan jam melahirkan/tindakan 31/03/2020 hh/bb/tt
1 17:12 jam/mnt
99/99/99. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.15 Tanggal dan jam tindakan 2 01/04/2020 hh/bb/tt
09:30 jam/mnt
99/99/99. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.16 Kondisi terburuk terjadi pada saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Setelah melahirkan
9. Tidak diketahui/tidak ada informasi
Tanda vital saat kondisi terburuk sebelum meninggal
5.17 Kesadaran terburuk 1. Compos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.18 Tekanan Darah 54/31 mmHg
999. Tidak ada informasi
5.19 Respirasi Terpasang ventilator
99. Tidak ada informasi
5.20 Nadi Tidak teraba x/mnt
999. Tidak ada informasi
5.21 Syok 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak diketahui/tidak ada informasi
Kondisi neonatal
Notes: Jika ibu mengalami abortus, MOLA, kehamilan ektopik, maka isikan pertanyaan
pada bagian ini dengan Tidak Sesuai
5.22 Dilahirkan di 1. Institusi tempat ibu meninggal
2. Tempat/institusi lain
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
5.23 Berat lahir 3250 gram
8888. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9999. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.24 Penilaian nafas 1. Langsung menangis
2. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi
sederhana
3. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi
aktif
4. Tidak bernafas
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.25 Luaran 1. Lahir hidup
2. Lahir mati
3. Lahir mati (maserasi)
4. Abortus
5. Ektopik
6. Belum dilahirkan
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
7. TES LABORATORIUM
No
7.1 Hemoglobin Nilai terendah yang dicatat 8,9 gr/dl
99,9. Tidak diperiksa
7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat 25,2%
99,9. Tidak diperiksa
7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat 43.000/µl
999999. Tidak diperiksa
7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat 8’:45”menit
99,9. Tidak diperiksa
7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat 4’; 00”menit
99,9. Tidak diperiksa
7.6 Proteinuria/ 1. Tidak ada proteinuria
Tingkat proteinuria positif 2. +1 3. +2 4. +3 5. >+3
9. Tidak diperiksa
7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat 62 mg/dl
99,9. Tidak diperiksa
7.8 Kreatinin Nilai tertinggi yang dicatat 2,96 mg/dl
9,99. Tidak diperiksa
7.9 Gula darah sewaktu tertinggi 100 mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.10 Gula darah sewaktu terendah 74 mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.11 Gula darah puasa tertinggi yang __mg/dl
dicatat 999. Tidak diperiksa
7.12 Gula darah puasa terendah dicatat ___________mg/dl
999. Tidak diperiksa
7.13 Gula darah 2 jam PP tertinggi ___________mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.14 Gula darah 2 jam PP yang ___________mg/dl
terendah dicatat 999. Tidak diperiksa
7.15 Serum GOT Nilai tertinggi yang dicatat 12 IU/L
999. Tidak diperiksa
7.16 Serum GPT Nilai tertinggi yang dicatat 8 IU/L
999. Tidak diperiksa
7.17 Albumin terendah yang dicatat 2,50 g/dL
99,9. Tidak diperiksa
7.18 Bilirubin tertinggi yang dicatat ________________ IU/L
9,9. Tidak diperiksa
7.19 LDH tertinggi yang dicatat ________________ IU/L
8. PENYEBAB KEMATIAN
Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian: Sebutkan:
Syok hipovolemik ireversibel ec atonia uteri
HELLP Syndrome
Syok sepsis
Anemia
Gagal ginjal akut
Kesadaran E4V5M6
TD : 155/98
RR : 20x/menit
HR : 80x/menit, lemah
S : 36 C
Mata CA -/- SI -/-
Thorax simetris, retraksi
Cor : S1 / S2 reguler
Pulmo : VES +/+ RH -/- WH -/-
Abd : TFU: 32 cm
His 1x10x15
Djj: 145x/menit
Genital: vt pembukaan 1cm, portio tebal,
kk(+), hodge I
Protein urin +2
A Perdarahan post SC
21.30 S Lemas, kunang kunang konsul dr. Arif, Sp.OG
Advice: transfusi 2 kolf
O KU : lemah - Infus dua jalur: jalur 1
Kesadaran : E3V4M6 drip oksitosin 1amp +
TD : 74/32 mmHg (manual) metergin 1amp dalam
Nadi : 108x/menit, lemah RL 20 tpm
RR : 16x/meni - Jalur 2 RL 500 cc
- Inj. Asam tranexamat
HB: 8,9
Leukosit: 16.200
Eritrosit: 3,17 juta
Hematokrit: 26,7%
Platelet: 83.000
0 Advice:
01.50 O KU : lemah Infus 3 jalur:
Kesadaran : E3V2M4 4. RL + Metergin 1 amp+
TD : 110/67 mmHg (monitor) oksitosin 1 amp 20 tpm
HR : 170x/menit, nadi lemah, tidak kuat 5. Transfusi WB
angkat 6. Transfusi WB
RR : 38x/menit Inj. Asam Traneksamat 1000
SpO2 : 100% NK mg (extra)
Kulit: pucat Tambah transfusi WB 2 kolf
Mata : CA +/+
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: luka post op tertutup kasa kesan basah
oleh darah
A: BU (↓)
P: TFU setinggi pusat, kontraksi uterus
lemah
P: pekak
Ekstremitas: akral dingin, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia:
PPV + 200 cc
Urin + 200 cc
A P1A0 + syok hemoragik ec PPH post SC
a/i PEB H1
02.10 S Penurunan kesadaran Konsul dr. Arief, Sp.OG
sekaligus menginfokan jika
O KU : sakit berat darah PMI kosong
Advice:
Kesadaran : E1V1M1
Infus 3 jalur:
TD : 76/44 mmHg (monitor) 4. RL + Metergin 1 amp+
HR : 169x/menit, nadi lemah, tidak kuat oksitosin 1 amp 20 tpm
angkat 5. Loading RL 500 cc
RR : 36x/menit (sambal menunggu
SpO2 : 86% NK darah)
Kulit: pucat 6. Loading HES 1 kolf
Mata : CA +/+
Thorax: C/P dbn Konsul dr. Ruri,Sp.An
Abdomen : Advice
I: distensi (+) SP Vascon mulai 0,1
mcg/kgBB/menit
A: BU (↓)
P: TFU setinggi pusat, kontraksi uterus
lemah
P: pekak
Ekstremitas: akral dingin, edema di
keempat ekstremitas
A P1A0 post SC
PPH
Syok hemoragik ec perdarahan
intraabdomen
Post histerektomi Inj. Cefotaxime 2x1
Inj. Ketorolac 3x1
Inj. Asam traneksamat 1 gr/8
jam
Transfusi sd Hb ≥ 10 gr%
11.15 S Post op histerektomi dengan anestesi GA – O2 + ventilator + PSIMV
intubasi (KTM kombinasi inhalasi) PC: 14 PS: 11 PEEP 5
(diturunan bertahap s/d 60%
bila SaO2 ≥ 92)
O Perdarahan ± 750 cc
F: 12 x/I FiPO2: 100%
Napas tidak adekuat I:E = 1:2 MSA 2,0
(masuk darah PRC 2 kolf = 440 cc) Head up 40˚
TD: 186/141 mmHg Infus 3 jalur: 2 jalur untuk
N: 103 x/menit transfusi & NaCl maintenance
RR: 19 x/menit Infus No 2= RDS:RL= 2:1/24
SaO2: 100% jam
Pantoprazol 2x1 amp IV
Ondansetron 3x4mg IV
Tramadol 3x100 mg IV
SP Fentanyl 25 mcg/jam s/d 2
O Kesadaran: E3M1V(ET)
TD: 150/125 mmHg
HR: 120 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 36,5
SpO2: 100%
Drain: 500 cc darah
NGT: darah 50 cc
Mata: isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel
Ext: akral hangat
A Post Histerektomi H0
13.30 S Kesadaran menurun -
O Kesadaran: E3M1V(ET)
TD: 130/103 mmHg
HR: 116 x/menit
RR: 15 x/menit
T: 36,5
SpO2: 100%
Drain: 50 cc darah (sejak pkl 13.00)
NGT: darah 50 cc
Mata: isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel
Ext: akral hangat
A Post Histerektomi H0
14.30 S Penurunan kesadaran Konsul dr. Arief, Sp.OG
Advice
Kesadaran: E3M1V(ET) sopor Asam traneksamat 3x1 gr IV
Edukasi keluarga
TD: 132/106 mmHg
HR: 116 x/menit
RR: 16 x/menit
SpO2: 100%
Mata: isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel
Ext: akral hangat, edema di keempat
ekstremitas
Drain: 250 cc darah (sejak pkl 13.00)
NGT: darah (+)
OPA: darah (+)
Post Histerektomi H0
15.00 S Penurunan kesadaran, perdarahan di drain Tatalaksana lanjut
masih menetes
O KU: lemah
Kesadaran: E3M1V(ET) sopor
TD: 104/74 mmHg
HR: 113 x/menit
RR: 13 x/menit
SpO2: 100%
Mata: isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral dingin di keempat ekstremitas
Drain: 300 cc darah (sejak pkl 13.00)
NGT: darah (+)
OPA: darah (+)
Post Histerektomi H0
16.00 Edukasi keluarga terkait
kondisi pasien, kemungkinan-
kemungkinan yang ada
16.00 S Penurunan kesadaran, perdarahan di drain Tatalaksana lanjut
masih menetes lambat Observasi KU, TTV, urine
output
O KU: lemah
A Post Histerektomi H0
16.30 S Penurunan kesadaran, perdarahan di drain Tatalaksana lanjut
masih menetes lambat Observasi KU, TTV, urine
output
O KU: lemah
Kesadaran: E3M1V(ET) sopor
TD: 113/32 mmHg
HR: 121 x/menit
RR: 14 x/menit
SpO2: 100%
Mata: respon cahaya (-/-)
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral dingin di keempat ekstremitas
Drain: 330 cc darah (sejak pkl 13.00)
Urin bag: 200 cc (sejak pkl 14.00)
PPV: (-)
A Post Histerektomi H0
17.00 S Penurunan kesadaran, perdarahan di drain Tatalaksana lanjut
masih menetes lambat Observasi KU, TTV, dan urine
output
O KU: lemah
Kesadaran: E3M1V(ET) sopor
TD: 124/78 mmHg
HR: 130 x/menit
RR: 14 x/menit
T: 36
Mata: respon cahaya (-/-)
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
A Post Histerektomi H0
18.30 S Gelisah, perdarahan di drain masih menetes Konsul dr. Ruri, Sp.An
lambat, luka op rembes Advice
Transfusi TC 5 kolf
Bolus Fentanyl 25 mcg
O KU: lemah
Miloz 5 mg IV
Kesadaran: E4M6V(ET) SP Furosemide dijalankan,
TD: 105/57 mmHg sebelumnya bolus 2 mg
HR: 136 x/menit
RR: 22 x/menit Konsul dr. Arief, Sp.OG
SpO2: 100% Advice
S: 36 Tatalaksana lanjut
Drain:330 cc (sejak pkl 13.00)
Mata: respon cahaya (-/-)
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral dingin di keempat ekstremitas
Post Histerektomi H0
19.00 S Perdarahan di drain mulai berhenti Tatalaksana lanjut
Observasi KU dan TTV
O KU: lemah
Kesadaran: E3M6V(ET)
TD: 114/102 mmHg
HR: 154 x/menit
RR: 16 x/menit
T: 36
SpO2:100%
Mata: isokor (+/+)
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral dingin di keempat ekstremitas
A Post Histerektomi H0
19.30 S Pasien sudah tenang (sudah masuk miloz), Konsul dr. Ruri, Sp.An
A Post Histerektomi H0
20.30 S Pasien sedang tertidur, perdarahan drain Tatalaksana lanjut
berhenti
O KU: lemah
Kesadaran: E3M2V(ET)
TD: 111/70 mmHg
HR: 126 x/menit
RR: 14 x/menit
T: 36
SpO2: 100%
Drain: 330 cc (sejak pkl 13.00)
Mata: isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral hangat, edema di keempat
ekstremitas
A Post Histerektomi H0
21.10 S Pasien sedang tertidur, perdarahan drain Konsul dr. Ruri, Sp.An
berhenti tidak diangkat
A Post histerektomi H0
22.36 S Pasien sedang tertidur Observasi KU, TTV, urine
output
O KU: lemah
Kesadaran : E3M2V(ET)
TD : 125/90 mmHg
HR : 159x/menit
RR : 14x/menit
SpO2 : 100%
Mata : isokor, CA +/+
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: luka tertutup kasa kesan basah oleh
darah, drain ± 330 cc (sejak pkl 13.00)
A: BU (↓)
P: supel
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia: urine output 0 cc (sejak pkl
21.00)
A Post histerektomi H0
23.35 S Pasien sedang tertidur setelah gelisah ± 20 Observasi KU, TTV, urine
menit lalu output
O Kesadaran : E3M2V(ET)
TD : 137/82 mmHg
HR : 159x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 100%
Mata : isokor, CA +/+
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: distensi (-), luka tertutup kasa kesan
basah oleh darah, drain ± 330 cc (sejak pkl
13.00)
A: BU (↓)
P: supel
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia: urine output 0 cc (sejak pkl
21.00)
Post histerektomi H0
A
2/4/202 S Pasien sedang tertidur Observasi KU, TTV, urine
0 output
O Kesadaran : E3M2V(ET)
00.30 TD : 130/90 mmHg
HR : 145x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 100%
Kepala: NGT ± 130 cc darah
Mata : isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: luka tertutup kasa kesan basah oleh
darah, drain ± 30 cc darah
A: BU (↓)
P: supel
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia: urine output 0 cc (sejak pkl
21.00 kemarin)
Post histerektomi H1
01.31 S Gelisah, merasa sulit bernapas Suction sekret (-)
Observasi KU, TTV, urine
O Kesadaran : E3M4V(ET) output
TD : 135/112 mmHg
HR : 162x/menit
RR : 16x/menit
SpO2 : 100%
Kepala: NGT ± 150 cc darah
Mata : isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen : drain ± 30 cc darah
A Post histerektomi H1
03.20 S Gelisah, sensasi ingin muntah, tidak Konsul dr. Ruri, Sp.An
nyaman pada ETT, napas terasa sulit Advice: terapi lanjut
Kesadaran : E3M3V(ET)
TD : 149/116 mmHg
HR : 194x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 100%
Kepala: NGT ± 200 cc darah
Mata : isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: distensi (-), luka tertutup kasa kesan
basah oleh darah, drain ± 30 cc darah
A: BU (↓)
P: supel
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia: urine output 0 cc (sejak pkl
21.00 kemarin)
Post histerektomi H1
05.55 S Napas terasa sangat sulit, gelisah, demam Konsul dr. Ruri, Sp.An
tidak terhubung (mailbox)
O KU: sakit berat
Konsul dr. Arief, Sp.OG
Kesadaran : E3M2V(ET)
Advice:
TD : 154/136 mmHg Infus Paracetamol 1 gr (extra)
HR : 190x/menit
RR : 29x/menit
SpO2 : 100%
T: 39
Kepala: NGT ± 200 cc darah berwarna
hitam
Mata : isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: distensi (-), luka tertutup kasa kesan
sedikit basah oleh darah, drain ± 30 cc
darah
A: BU (↓)
P: supel
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia: urine output 0 cc (sejak pkl
21.00 kemarin)
A Post histerektomi H1
Sp.OG S Lemah Tatalaksana lanjutkan
Lain-lain sesuai Sp. An
O KU: lemah Awasi KU dan VS
Kesadaran: spoor
TD: 152/117 mmHg
HR: 190 x/menit
Thorax: takikardi
Abdomen:
- luka op merah darah
- drain 30 cc
PPV: lochea
09.15 S Penurunan kesadaran O2 + ventilator PSIMV
Sp.An PC: 14 PS: 11 PEEP 5
O GCS: 1-2-ETT F: 12 x/i FiPO2: 100%
I:E = 1:2 MSA 2,0
TD: 140/131 (135)
Head up 40˚
N: 176 x/menit Infus 3 jalur:
RR 21 x/menit -Infus I dan II untuk transfusi
SaO2: 100% & resusitasi
T: 41 Infus III= RDS:RL= 2:1/24
Rh (-/-), Wh (-/-) jam
Abd: bekas luka op merembes darah Transfusi fresh WB 2 kolf
Tatalaksana lain lanjut
Keluar darah dari NGT dan mulut
SP Vascon 0,1 mcg/kg/menit
Akral dingin SP Fentanyl 20 mcg/jam
Anemis SP Furosemid 5 mg/jam
Urine tidak keluar 200 cc/24 jam Extra D40 1 fl
Paracetamol 3x1 gr infus
GDS: 79 selang-seling Santagesik 3x1
ampul IV
Tramadol IV STOP
A Post op histerektomi hari I
Koma
Syok hipovolemik
HELLP syndrome
Anemia
GGA
A Post histerektomi H1
12.30 S Penurunan kesadaran Konsul dr. Ruri, Sp.An
Advice
O KU: lemah Bolus D40% 2 fls
Infus maintenance diganti
Kesadaran : E1M1V(ET)
D10% 20 tpm
TD : 109/95 mmHg Setelah 1 jam evaluasi GDS
HR : 160x/menit
RR : 22x/menit
SpO2 : 97%
Mata : palpebral edema (+/+)
Thorax: C/P dbn
Abdomen : supel, luka op rembes
Ekstremitas: akral dingin dan edema di
keempat ekstremitas
GDS: 74
A Post histerektomi H1
14.35 S Penurunan kesadaran, drain 40 cc, BAK (-) GDS: 74 bolus D40% 2 fl
sejak kemarin sore, keluar perdarahan dari GDS: 100
NGT ± 15 cc
Konsul dr. Arief, Sp.OG
Advice:
O KU: Tampak sakit berat Edukasi keluarga tentang
Kesadaran : E1M1V(ET) perburukan kondisi pasien
TD : 143/87 mmHg 74/36 mmHg risiko kematiab
HR : 157x/menit
RR : 28x/menit Konsul dr. Ruri, Sp.An
SpO2 : 70% 96% Advice:
A Post histerektomi H1
Koma
Syok hipovolemik
HELLP syndrome
Anemia
GGA
Syok sepsis
22.35 S Henti jantung Pasien henti napas dan henti
Henti napas jantung (22.00) Dilakukan
RJP 3 siklus (ke-1) (masih
terpasang Vascon 0,4
O HR= (-)
mcg/kgBB/menit) cek Nadi
RR= (-) (-) dan RR (-) Injeksi
Pupil anisokor 4mm/2 mm Epinefrin 1 amp (ke-1) (22.10)
Konsul dr. Syarifah RJP
A Cardiac arrest 3 siklus (ke-2) cek Nadi (-)
dan RR (-) konsul dr. Arief,
Sp.OG advice edukasi
keluargakonsul dr. Ruri
Sp.An tidak tersambung
Injeksi Epinefrin 1 amp (ke-2)
(22.20) RJP 3 siklus (ke-3)
cek Nadi (-), RR (-)
Injeksi Epinefrin (ke-3)
(22.25) nadi (-), RR (-),
pupil midriasis maksimal (+/+),
RCL (-/-), RCTL (-/-), EKG
flat pasien dinyatakan
meninggal pada 02 April 2020
pukul 22.30 WIB
Nama
(tuliskan)
Jabatan
Telepon Fax